呼吸衰竭护理计划单.doc

郑飞医院呼吸衰竭病人的护理计划科室： 床号： 姓名： 住院号： 入院日期：日期护理问题患者症状护理目标护理措施评价评价日期1、 低效性呼吸型态1、 呼吸困难，代谢率增加。 2、 烦躁不安，忧虑。 3、 利用辅助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。 4、 血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。 呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。 动脉血气分析值正常，即PaO28kPa(60mmHg),PaCO26.6kPa(50mmHg)。 1、 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 2、 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。 3、 严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。 4、 鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 5、 必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。 6、 通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。 7、 在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。 8、 指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。 9、 有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。 呼吸型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。 病人的意识水平和精神状况。 动脉血气分析值的变化。 2、清理呼吸道无效 1、 不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。 2、 呼吸音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。 3、 痰液粘稠。 4、 嗜睡或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。 5、痰液为黄色或白色粘稠痰。 保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。1、 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。 2、 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 3、 给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。 4、 消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅： 5、 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。 6、 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。 7、 对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。 8、 插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。 9、 插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。 10、 吸痰时注意无菌操作。 11、 指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。 12、 嘱病人多饮水，观察药物疗效与副作用。 病人呼吸型态的改变。 咳嗽的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。 3、语言沟通障碍1、 呼吸困难，定向力差，说话语无伦次，杂乱无章或无力说话。 2、 神志改变：意识障碍加重，昏迷。 3、 听力障碍：别人说话听不见或无反应。 病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。1、 评估语言沟通障碍的改变。 2、 确认可以使用的交流方式： 3、 对于呼吸困难的病人尽量减少病人说话次数；保持病室安静，减少环境中嘈杂声的干扰；鼓励病人慢慢说，说话之间可以停顿，呼吸或休息一会后接着说。 4、 对于气管插管/气管切开，说话不清的病人给病人解释不能说话的原因；同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，以免病人紧张或烦躁；鼓励病人慢慢地说，并重复自己的要求，不要急躁。 5、 鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。 6、 利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。 7、 尽量提问一些简单的句子，可以让病人用是、否或点头、摇头来回答。 8、 安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数。 9、 以轻松的，非指责性的方式为病人提供各种护理。 病人的听、写、读和理解能力，以确定病人简便而满意的表达方式。 病人能否表达基本需要。 改变交流技巧和交流方式。4 、营养失调：低于机体需要量 1、 呕吐、厌食、恶心。 2、 情绪紧张，抑郁，焦虑。 3、 体重下降、肌肉松软无力、血管脆性增加、皮肤弹性差、头发干枯等。 4、 实验室检查可有血清白蛋白降低，血红蛋白下降，有贫血表现。 5、 心率过快，呼吸急促，鼻翼扇动等。 病人体重未下降或增加。 面色红润，皮肤弹性好。 实验检查，白蛋白、血红蛋白达到正常水平。1、 提供高蛋白，高维生素，高脂肪易消化，无刺激的流质或半流质，并嘱病人少吃多餐，多进食，以维持机体能量。 2、 嘱病人卧床休息，减少不必要的活动降低消耗。 3、饭前、饭后进行口腔护理，促进病人食欲。 4、 创造一个舒适的进餐环境，协助病人进食。 5、进食前安排病人体息，以保存体力。 6、 定时监测体重，白蛋白、血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉补充能量。 7、 提供色、香、味美皆适宜的多样化食物，刺激病人食欲。 8、 鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。 病人体重情况，每周测体重。 监测营养状况，如血清白蛋和血红蛋白水平。 5、 活动无耐力 病人活动时间不长，或活动一阵后即感乏力，需停下来休息，或卧床不起。 病人的活动加强，下床活动不需要辅助工具。 1、 观察病人的活动程度。 2、去除或减少相关因素： 3、 对于焦虑病人：耐心向病人解释病情，消除焦虑；用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑；进行必要的解释和鼓励，解除其紧张和顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息；向病人讲解焦虑对疾病的影响；鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等，以分散注意力。 4、 对供氧失调的病人：遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅；活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。 5、对于虚弱和疲乏的病人：保证病人充足的睡眠；与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；病人外出做检查，护士应陪同。 6、 对于长期卧床病人：向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时，鼓励病人下床活动。 7、 根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。 8、 随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需