老年人骨关节炎的作业治疗(修).docx

老年人骨性关节病的作业治疗 钟大勇1 余航1 杨永学2 雷建国21成都市第五人民医院2*注明作者单位（作者单位） 成都市第五人民医院项目名称：四川省卫生厅老年医养标准化建设项目（项目编号：*）请填写摘要：此文对老年骨性关节炎的作业治疗分三个部分综述：1、作业治疗的目的和作用:预防骨关节病的疼痛、防止并发症、维持关节的活动范围、防止复发；2、作业治疗的评估内容：感觉、疼痛、关节活动范围、关节功能、日常生活能力3、作业治疗的具体手段：运动与感觉的配合、减轻体重、规范的步态、功能性作业治疗活动与日常生活能力相结合的训练方法；关键词：老年骨性关节炎 作业治疗 功能性作业活动、日常生活能力训练骨关节病又称骨关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎，是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。本病多见于中老年人群，好发于负重关节及活动量较多的关节（如，颈椎、腰椎、膝关节、髋关节等）。过度负重或使用这些关节，均可促进退行性变化的发生。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。一、作业治疗在老年人骨性关节病中的目的和作用：1、预防关节的废用性改变,包括肌肉萎缩和关节挛缩变2、防止合并症：如关节腔积液肿胀、疼痛影响睡眠、继发外伤跌倒等3、通过功能及日常生活能力训练的结合可以维持关节正常活动范围、明显减轻疼痛、并增加外出活动机会14、帮助患者尽早的回归家庭、社区，并能防止复发频率2。该部分要展开写。二、老年人骨性关节病患者作业治疗的评估内容及老年人作业治疗特殊性1、评估内容：老年人骨关节病主要特点：、晨僵和粘着感： 晨僵提示滑膜炎的存在疼痛： 疼痛是该病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因、隐性发病伴骨膨大，与肥胖及活动量有关。这部分在第一段已经有描述，删掉评定内容：1、疼痛评定：常用视觉模拟（目测）评分法（VAS）或简化的McGill疼痛问卷表2、关节活动范围评定：包括影响关节活动的主动与被动活动范围3、日常生活能力评定：常用ADL量表哪些量表？，描述一下4、社会参与评定：包括爱好、兴趣等5、肌力和肌张力的评定：包括耐力、握力等6、影响影像学评定：包括MRI、CT、DR等7、基础疾病评定：有无基础疾病等具体写出来8、心理、睡眠情况：有无抑郁或睡眠障碍如何评定？3。2、老年人骨关节病病康复中作业治疗评估的特殊性2.1作业评价方面注意的事项ADL指数？应包括各种日常活动，而且应尽、并要简短、确切易懂、在常用基础上可增加内容增加哪些内容？;评价方法:简便、易行、标准统一4评价基于评测障碍的各个方面；评价的组成方式适于各类老年病患者应注意作业活动评价过程中的安全性5结合ADL和认知功能评测的结果，作业治疗师还须家访（患者的居家环境进行调査），了解其住房类型、标准、条件及可适应性；患者为独居，还是与亲属同住，作业治疗师必须注意观察患者对其家属的态度和家庭对患者的态度6生活重整，根据自身病症适当改变生活方式7。2.2老年病人骨关节病的作业治疗把握要点允许其使用合适的辅助器具或家庭改造训练，来达到ADL或一些简单活动方面自理，也尽快改善慢性老年病患者的功能 8。制定治疗目标：如果康复的可能性不大,患者病前个人独立的水平，应视为当前最好的恢复目标。最初遇到棘手问题：不必要全都与患者的病情联系在一起。患者可能会出现暂时的急性神经、 精神混乱，特别是存在感染或进行过麻醉的患者，这些都要努力解决问题不要放弃9。老年病人要以自己的速度、方式、习惯参与日常生活活动。鼓励老年人从事些院前或院后多做的家务性活动。做院的大部分老年人都有多方面的问题，包括移动、记忆、视力及听力衰退等，治疗中必须要使用花镜、助听器、假牙及助行器等辅助性器具。控制标准：不应该提髙已接近老年患者活动能力水平的标准。对于老年人来说，有些活动并非必需。例如，对于不稳定性残疾、严重自信丧失、包括有过跌倒 或“陷入澡盆内”记录的患者，独立洗澡之类的活动很危险。 在他人的帮助下，使用浴発或合适的淋浴设施，坐在旁边擦 洗或冲洗就足够了。要经常与患者的亲属讨论、交流，这对保持交换日常生活活动及其它治疗进展情况极为重要10。本部分要体现对老年人骨关节病患者针对性的作业治疗评估 2.3常用于老年骨关节病常用于康复中的OT理论与方法作业治疗方法：主要考虑个体的负荷能力，如身体、感情、认知、社会、文化、职业、疼痛及环境方面的因素。要达到的目标是：让患者认识个人的能力与局限性，使其接受和适应,并掌握对此调节的方式方法、并重整11。行为学方法：寻找降低不良适应的反应，鼓励老年人按期得以改善的行为，并对其进行强化训练。人文主义方法：评测个体如何在环境中生活 ，以及是否能够控制环境,评估自我意识、态度及情绪控制力12。生物力学方法：主要是肌肉骨路方面的疾患，寻找改菩活动度、肌力、耐力和体力的方法13。神经发育学方法：主要针对老年中风或头部 损伤所致的脑损伤。患者的主要问题是肌群的自主控制能力障碍，治疗则是通过将患者置于抗痉挛位置，来修正异常的运动模式14。四、针对老年人骨性关节病患者的作业治疗骨性关节病为肌骨性疾病，是一种影响全身的骨关节的无菌性炎性疾病，导致疼痛、活动障碍等系列症状。4.1 作业治疗问题的关键问题4.1.1针对疼痛和受限症状：主要是关节疼痛和活动范围受限，0T治疗的目的是通过简化日常生活的活动、工作等程序，来减轻关节的压力和调整肌肉力学方式、达到减轻疼痛的目的，并在日常生活中训练防止复发。4.1.2针对关节炎症：责任关节以负重关节为主，漆膝关节、踝关节、髋关节、颈腰胸椎关节最常见。炎症期一般分为三期。急性期：关节表现为严重的红、 肿、热、痛。此期的目的是减轻疼痛，保持ROM和肌力。亚急性期：炎症相对减轻，多为安静时疼痛明显,稍事活动后可 减轻。此期的治疗目的是为了更好地维持ROM,保持关节 的灵活性和关节及其周围组织的弹性和酎力。2慢性期：炎性症状已基本消失或明显好转，主要表现炎症所致的慢性疼痛。此时改善ROM和减轻疼痛，预防复发为重点15。4.1.3 ROM受限：主要原因为因炎性疼痛而静止不动；疼痛导致关节周围的屈肌和旋内肌肌群痉挛，进而再致挛缩；关节肿胀致使其周围的软组织及韧带的弹性降低。作业治疗目的是指导训练关节的活动范围并维持，减轻肿胀。必要时可支居辅助。与第1条合并4.1.4针对肌力与肌肉的耐力降低：原因为不活动导致废用性 肌萎缩；反射性痉挛所致的肌痉挛或萎缩，挛缩、变形影响了肌肉正常的活动,进而导致肌力降低；血管的炎症、充血、变性，影响周围肌组织的血供，引起肌营养不良而无力，甚至萎缩。治疗目的是使用正确、科学、适度的作业活动，保持肌肉的灵活性，并保持适当的肌力及张力16。4.1.5 ADL能力降低：上述的几个原因必然会导致ADL能力的降低。有效的作业活动可增进机体的免疫力、活动范围、减轻组织水肿、保持弹性、增加肌肉的协调灵活性;活动还可以改善精神 心理状态，从而改善ADL的能力。4.2有效的作业治疗方法4.2.1充足的睡眠合理的休息：由于这类患者极易疲劳，因此充足休息是任何治疗过程中的重要部分之一，在日间尽可能有短暂的休息，而夜间应保证充足睡眠。特别注意患者的床垫、枕头不宜过软；床和枕头的髙度应适于保护关节，并方便患者上下床。在活动中还应注意劳逸结合。最简单的方法就是转换活动或工作时的姿势，或者交替做几种不同的活动17。 4.2.2关节的保护：关节保护的一般原则和方法:活动中尽量使用较大且有力的关节，减少骨关节的磨损。炎症期内关节的稳定性较差，用力不当会导致小关节出现变形。因此，在日常生活和工作中，患者不应用长时间地提拿重物，应用座位或卧位来分散压力、进行支撑负重18。避免长时间保持一种姿势或动作，注意保持正确的姿位。长时间保持一种姿势，会使身体压力过分集中于有关的关节及组织上，引起过劳以致畸形。所以无论是站立，还是坐卧，特别是骨关节的屈曲位，都不宜时间过长。应不时地变换姿势和体位，注意伸伸腰，转转肩，舒展一下身体和手臂，特别是下肢负重关节。正视疼痛：活动中如出现关节疼痛，应立即停止，注意检査活动的方式是否有不当之处。因为疼痛可加重关节损伤。活动中节省体力，减少工作中的体力消耗。首先应恰当、合理地摆放生活、工作用品。其次应尽可能简化活动程序并合理安排活动的先后次序，将费力的工作 分次完成，以避免过劳。工作或活动的过程中要适釐地休息。最后就是应尽量多利用各种工具、助具，以减少弯腰等动作19利用改良的用具及/或小型支具来加强对小关节的保护：对于起床有困难的患者，可在床尾或床的 上方捆绑一个结实的粗绳套或绳梯。进餐困难者，可以用厚 海绵榉套在长把勺的柄上，将勺柄加粗。喝水尽量用双手端 杯体或用小支具辅助，避免用几个手指端杯子把。洗澡时应 准备好安全且高度适宜的椅発、长条形带松紧拉套的擦澡巾 或长柄浴刷、瓶装按压式浴液（拿肥皂有困难者）和洗发水、 防滑拖鞋和垫脚用的小発子。水龙头可用长柄提压式的开关。坐便器应适当加髙，洗浴及马桶旁的墒壁上应安装扶 手。拧毛巾时应把毛巾套在水龙头（或扶手、栏杆）上，用双手握住同一端拧，要避免用双手手指拧干。挤牙裔时，应把牙膏袋放在台子上，用手掌挤按20。4.2.3改善手上骨关节病功能常用的作业活动。面团、胶泥、沙子是活动手及腕部理想的作业活动用品。面团的手感要比胶泥（橡皮泥）好，沙子应加热到40左右为宜。用做好的面团（软硬度应视病情而定），让患者通过单、双手揉、搓、擀、捏、抓、握等活动，来进行指-指关节、攀-指 关节、腕关节的屈、伸、外展和内收、侧屈等运动，也有利于改善小关节的灵活性和协调性。沙子加热后，让患者在沙池内 进行抓、搓甚至热敷等活，不仅可以改善手部感觉功能和灵活性，还有利于消肿、止痛。对于老年人,这类活动可以边聊天边进行。既不会使之 疲劳，也不会令人感到乏味。再加上一些棋、牌或编织之类 的娱乐性活动，对改善患者的身心功能、克服久病及/或残疾 带来的行动不便和精神压力，不失为行之有效的方法。21本部分与第一部分揉到一起会好些参考文献参考文献的格式不规范。登录“康复学报”编辑部网站，参考已经发表的论文的“参考文献”的格式。另外参考文献太旧，应该补充一些较新的文献。最好近五年的1 卓大宏 中西医结合的物理治疗和作业治疗、中国康复理论与实践、2001年3期2 章伟峰 时美芳 社区作业治疗结合家庭环境改造对脑卒中患者日常生活活动能力的影响、中国乡村医药杂志、2105、18期3Maijorie Helm. Occupational therapy with the eldcriy M. Edinburgh； Churchill Livingstone, 2007.114 王丽春、闫彦宁 活动分析-作业治疗的评价基础、中国康复医学杂志2000.3期5 Turner A, ct al. Occupational therapy and physical dysfunction： principles，skills and practice M . London； Churchill Livingstone, 2009.6 闫彦宁、作业治疗关注功能、生活、健康与幸福、中国康复2016.017 李奎成、作业治疗师应具备的素质-与香港职业治疗学院合作的启示、中国康复理论与实践、2006年2期.8 Tetouya Otsuka. Illuatrated occupational therapy M . Tokyo： Igaku Shoin Ltd. 1sted, 2004.9 高慧、戴晶景、作业治疗对脑卒中后肩手综合征的疗效观察、中国民康医学、2010.1510日本作业疗法士协会编著.作业七治疗的应用M.东京： 协同医学出版社，昭和62年. 11 屈云、刘鸣、作业疗法常用临床技术及治疗策略、中国临床康复2005、33期12 王刚, 王彤. 临床作业疗法学 M . 1版. 北京:华夏出版社, 2005:31-73. 13 陈立嘉. 基础作业学 M . 1版. 北京华夏出版社, 2004:3-5, 9-11.14 浅海奈津美, 守口子. 老年期 作业疗法 M . 1版. 东京:三轮书店,