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DLH-4 土工膜防渗单元工程质量评定表（承包 膜防渗 号）合同名称： 合同编号： 单位工程名称、编号单元工程量 分部工程名称、编号检测日期 年 月 日单元工程名称、部位评定日期 年 月 日 项次工序名称工序质量等级1土工膜垫层填筑（DLH-4-1）2土工膜铺设（DLH-4-2）3土工膜面层填筑（DLH-4-3）评 定 意 见单元工程质量等级 工序质量全部合格，主要工序土工膜铺设工序质量 ，工序质量优良率为 %。施工单位 年 月 日监理单位 年 月 日 DLH-4-1 土工膜垫层填筑工序质量评定表（承包 膜垫层 号）合同名称： 合同编号： 单位工程名称、编号单元工程量分部工程名称、编号检验日期 年 月 日单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次检查项目质量标准检查记录评定1垫层结构形式应符合设计要求2坡面（底面）清理无杂草、树根、突石等3土料符合设计要求，无集中块体和石块4垫层表面平整度表面平整，无突起土块及尖锐物项次检测项目设计值实 测 值合格数合格率评定1铺膜高程2压实度检查结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评 定 意 见质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %。施工单位 年 月 日监理单位 年 月 日 DLH-4-2 土工膜铺设工序质量评定表（承包 土工膜 号）合同名称： 合同编号： 单位工程名称、编号单元工程量 分部工程名称、编号检验日期 年 月 日单元工程名称、部位评定日期 年 月 日 项次检查项目质量标准检查记录评定1土工膜规格质量符合设计要求，无缺陷2粘合方法，质量焊接，焊缝均匀紧密平整3铺膜方式及顺序符合设计及施工要求4裁膜搭拼拼铺角膜等先铺后裁平顺，无绷紧现象5铺膜平整整体铺拼平整，无绷紧无局部破损撕裂6铺膜后整体检查完整，平顺、周边封闭完好项次检测项目设计值实 测 值合格数合格率评定1拼缝宽度8-10检查结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评 定 意 见质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %。施工单位 年 月 日监理单位 年 月 日DLH-4-3 土工膜面层填筑工序质量评定表（承包 膜面层 号）合同名称： 合同编号： 单位工程名称、编号单元工程量 分部工程名称、编号检验日期 年 月 日单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次检查项目质量标准检 查 记 录评定1土料符合设计要求2填筑面平整，坡度符合要求3分层厚度符合设计要求项次检测项目设计值实测值合格数合格率评定1铺土厚度检查结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评 定 意 见质量等级主要
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