石学银-颈椎损伤后的气道管理.ppt

颈椎损伤后的气道管理 石学银第二军医大学附属长征医院 概述 颈椎外伤 CSI 对患者生命威胁巨大气管插管既是救治措施 亦能加重损伤颈椎损伤后的气道管理争议颇多需要了解相关病理生理便于作出选择 CSI患者的气道管理 一 CSI相关的病理生理与气管插管的关系 成人颈椎的生理 颈椎的结构上颈椎 寰椎和枢椎 C1 C2 下颈椎 C3 C7 下颈椎 成人颈椎的生理 颈椎的稳定椎间盘 前纵韧带 后纵韧带 黄韧带 项韧带 成人颈椎的生理 颈椎的活动三维空间内完成复杂活动上下颈椎的活动范围不同C5 C7活动度大 易退变 胥少汀等 实用骨科学 第3版 成人颈椎的生理 颈椎伸展时椎管变长变窄 脊髓横截面增宽颈椎后屈时椎管变短变宽 脊髓横截面减小 气管内插管时颈椎的活动 插管时头处于 sniffing位 寰枕关节屈曲到最大位C2 C4向后屈曲C5 C7相对径直 外伤对颈椎稳定性的影响 屈曲损伤 前柱的压缩和后柱的分离过伸损伤 后柱的压缩和前柱的分离根据损伤程度以及有无旋转暴力等 颈椎稳定性受的影响不同 过伸伤 屈曲伤 颈椎稳定性的判断 不稳定 后位或伸 屈位X片 椎体水平移位 2 7mm或移位 椎体宽度20 相邻椎体间成角 11 WhiteAA etal Clinicalbiomechanicsofthespine 2ndeiition 脊髓损伤的机制 原发性损伤骨折移位 椎间盘脱入 骨折片刺入脊髓压迫 冲击 撕裂 挫裂及剪切继发性损伤小血管破裂 闭塞缺血缺氧产生自由基细胞内Ca2 的超载兴奋性氨基酸释放 颈椎损伤 CSI 的流行病学 发生率 钝性损伤后CSI为0 9 3 CrosbyET etal CanJAnaesth 1990 37 77损伤部位 C2最常见24 0 C6 7次之 GoldbergW etal AnnEmergMed2001 38 18 颈椎损伤 CSI 的流行病学 颅脑损伤并发的CSIHolly等 回顾447例颅脑损伤患者 24例伴发CSI 5 4 Demetriades等 5年14775例颅脑损伤 292例CSI 2 0 Glasgow评分 GCS 与CSI有相关性 GCS在13 15 CSI发生率1 4 GCS在9 12 CSI发生率6 8 GCS在 8 CSI发生率10 2 HollyLT etal JNeurosurg Spin3 2002 96 285 颈椎损伤 CSI 的流行病学 CSI并发的颅脑损伤创伤局限于颈椎的患者仅占20 CSI伴发颅脑损伤患者占25 50 伴其他系统损伤的患者死亡率高多伴有缺氧和低血压可能加重继发性损伤也可能原发损伤严重 SekhonLHS etal Spine 2001 26 52 低危患者的确定 目前有两类标准作为指导NEXUS标准NationalEmergencyX radiographyUtilizationStudyCCR标准TheCanadianC SpineRule HoffmanJR etal NewEnglJMed 2000 343 94StiellIG etal JAMA2001 286 1841 高危患者的确定 临床确定 病史 体征影像学检查 3张片方案 threeviews 侧位片 前后位片和开口位片矢状位的高分辨CT扫描如有神经系统体征而无上述影像学改变 需加作MRI 颈椎韧带损伤的重要性 影像检查多阴性易为临床所忽视会致椎体不稳定常伴有脊髓损伤常伴呼吸循环不稳 颈椎韧带损伤的重要性 Demetriades回顾研究了5年间收治的CSI患者31例 10 6 为韧带损伤 有半脱位但无骨折 其中近1 3在评估前就需急诊插管11例 3 8 既无骨折又无脱位 约27 3 在评估前就需急诊插管困境 需要急诊气管插管的患者通常来不及作完整的神经系统的评估 而该类患者又比不需急诊插管的患者更容易有神经系统的损害 DemetriadesD etal JTrauma2000 48 724 HoganGJ etal Radiology 2005 237 112 a为CT图像 在C5 C6间没有发现明显异常 b为MRI的T2加权图像 显示C5 C6黄韧带撕裂 CSI的漏诊 无放射检查图片质量差读片错误漏诊的主要原因 昏迷 醉酒 服药 合并其他损伤无可靠病史体检不合作 CSI漏诊未作固定继发性损伤的首要原因 患者原因 影像学原因 继发性损伤 CSI后神经系统的继发性损伤 临床干预的原因固定牵引手术感染 损伤自身的原因脊髓受压血管闭塞炎症反应细胞凋亡 CSI后的继发性损伤 CSI后神经系统的继发性损伤 CSI后常见神经系统功能的恶化Marshall等发现即使做了正确的处理 发生率仍为2 10 上行性脊髓病变 ascendingmyelopathy 可能为重要原因 且难以避免可能与脊髓水肿 血管闭塞 细胞凋亡等有关 Marshall etal JNeurosurg1987 66 400 继发性脊髓损伤是在原发损伤基础上发生的多种因素参与的序列性组织自毁性破坏的过程 参与机制有 血管机制 自由基机制 钙介导机制 炎症 细胞凋亡等 KwonBK etal SpineJ2004 4 451 CSI后的颈椎制动 颈椎制动的重要性CSI后不稳定椎体的移动可能加重神经功能的损害研究认为 在过去30年中 由于注重颈椎制动 CSI患者的预后改善未制动者 神经系统损伤率升高颈椎制动的作用恢复和维持椎体的正常排列保护完整通路避免脊髓损伤重建椎体稳定防止移位挤压 对颈椎制动的质疑 有学者对颈椎制动的价值提出质疑Kwan等的一项Cochrane调查发现制动对脊柱稳定性 神经系统损伤 死亡率等无明显影响制动与预后改善之间缺乏直接联系的证据Hauswald等也认为不必要对所有的CSI患者常规制动 KwanLetal CochraneDatabaseSystRev2001 2 CD002803HauswaldMetal CurrOpinCritCare2002 8 566 颈椎制动的缺点 颈椎制动的缺点 局部皮肤溃破 局部压迫疼痛 升高颅内压 影响气管管理 影响静脉开放 影响进食 多为时间依赖性 排除不稳定后尽早去除 颈椎制动 目前基本的共识 CSI患者均先按不稳定骨折处理在院前和转运途中应行颈椎制动 颈椎制动的技术和装置 Hardfoam Sanbag tape backbord collar 固定作用有限 最为有效 适合转运 Cervicalcollar PodolskySetal Jtrauma1983 23 461 颈托的不良影响 Goutcher等选择了52位健康志愿者比较三类颈托对张口度 甲颌距离影响颈托能够减小张口度和甲颌距离提示可能增加气管插管难度 GoutcherCMetal BrJAnaesth2005 95 344 手法控制颈椎稳定 MILI 目的 通过手的作用尽量固定头和颈部 限制颈部的活动 减少医疗干预如插管等引起的颈椎活动方法 Head ofbedassistant 助手在头后 双手手指紧扣两侧乳突 手掌紧握枕骨Side of bedassistant 助手在床一侧双手固定在颈部和乳突两侧 适合气管插管时使用 Head ofbedassistant Side of bedassistant MILI的作用 可能有效减少插管导致的颈椎整体活动可能减少损伤部位的分离和成角等改变也有相应的质疑 Lennarson等在颈椎后柱损伤的尸体上研究发现 MILI不能减少插管引起的颈椎活动Bivins等却发现为CSI患者经口插管时应用MILI 加重了颈椎的损伤 LennarsonPJ etal JNeurosurg2000 92 201BivinsHG etal AnnEmergMed1988 17 25 MILI对喉镜暴露声门的影响 同其他制动装置相比 MILI对直接喉镜暴露声门影响最小Heath等比较了不同制动方法对镜下声门暴露的影响颈托 胶带和沙袋制动组 暴露为3和4级者达64 MILI制动组 暴露为3和4级者仅为22 有学者推荐 插管时可去掉颈托前围 加用MILI进行插管 HeathKJ Anaesthesia 199449 843 MILI对喉镜暴露声门的影响 MILI限制颈部活动 仍增加困难插管的机会Nolan等比较MILI 环状软骨压迫和Sniffing头位对同一患者声门暴露的影响 n 157 MILI会增加声门暴露的分级Wood等也认为MILI会影响喉镜暴露声门环状软骨压迫可能会有助于暴露声门 NolanJP etal AnAesthesia 199348 630WoodPR etal Anaesthesia 199449 77 气道管理对损伤颈椎的影响 Hauswald等研究了不同气道管理方法对患者颈椎活动度的影响发现以面罩通气使颈椎活动最大 Hauswald etal AmJEmergMed 19919 535 气道管理对损伤颈椎的影响 控制气道的方法都会导致颈部一定程度的活动但是活动的程度和范围较小对CSI患者继发性损伤的影响还没有定论 直接喉镜对正常个体颈椎活动影响 Sawin等 研究了10例无颈椎异常患者全麻诱导后以Macintosh喉镜气管插管X线透视下测定颈椎活动度将插管分为几个阶段Preinsertion 置喉镜前推动头颈部的阶段L1 喉镜置入到喉部L2 喉镜挑起会厌暴露声门Tube 导管置入通过声门Intubation 退出喉镜 直接喉镜插管的不同阶段 以寰枕 O C1 活动度最大 C1 C2次之 C5以下活动很少 在L2 TUBE阶段活动最大 SawinPD etal Anesthesiology1996 9 535 直接喉镜对CSI个体颈椎活动影响 Donaldson等研究插管对损伤颈椎影响对象 C1 C2椎体不稳的新鲜尸体6具方法 气道控制的不同方法对颈椎影响椎体位移大小椎体成角改变椎管容积 SAC 变化 Donaldson etal Spine 1997 22 1215 提颏法 chinlift 推颌法 jawthrust 直接喉镜对CSI个体颈椎活动影响 结论 气道控制时颈椎制动的作用 MILI与Gardner Wells牵引比较C5水平后纵韧带损伤标本在喉镜置入和插入气管导管时旋转和成角移位明显Gardner Wells牵引限制成角移位MILI无此作用 Gardner Wells牵引 LennarsonPJ etal JNeurosurg Spine2 2000 92 201 气道控制时颈椎制动的作用 MILI与颈托制动比较C5 C6不稳定的尸体标本制动下比较喉镜置入对颈椎移位影响同颈托相比 MILI显著减少椎体移位MILI的制动作用优于颈托 GerlinMC etal AnnEmergMed 2000 36 293 直接喉镜镜片类型对颈椎影响 MacintyrePR etal Anesthesia 1999 54 413HastingsRH etal Anesthesiology 1995 2 859GerlinMC etal AnnEmergMed 2000 36 293 直接喉镜镜片类型对颈椎影响 Macintosh McCoy Miller 实际上三种喉镜片对颈椎活动度的影响差别不大 间接光纤喉镜对颈椎活动影响 Bullard喉镜 有刚性解剖塑型的带有光纤束的镜片使用时无需对齐口腔 咽部和喉部3条轴线适用于合并有颈椎疾病的患者 间接光纤喉镜对颈椎活动影响 Watts等比较了Bullard喉镜与Macintosh喉镜在可疑CSI患者插管中的应用分组 MILI BullardorMacintosh未制动 BullardorMacintosh结果 Bullard可以减少颈椎的伸展MILI Bullard进一步减少颈椎活动 但增加插管时间 A Macintosh B MacintoshwithILS C Bullard and D BullardwithILS ILS 手法制动 Bullard可以减少插管引起的颈椎活动度WattsADJetal Anesthesiology199787 1337 手法制动 手法制动 未制动 未制动 间接光纤喉镜对颈椎活动影响 Cooper等比较了Bullard Macintosh Miller喉镜插管目的 比较对颈椎活动 声门暴露的影响结果 头 颈椎后伸角度 Bullard组显著低于另2组声门暴露 Bullard组100 另2组90 MILI的影响 Macintosh Miller的暴露受限 对Bullard影响较小 暴露声门以及达到最好暴露时头伸展角度比较 Bullard显著低于另2组 CooperSD etal AnesthAnalg 1994 79 965 声门暴露最佳时 Bullard Macintosh导致的颈椎活动角度比较 基础水平 Bullard Macintosh C0 1 C0 1 C0 1 CooperSD etal AnesthAnalg 1994 79 965 间接喉镜在颈椎制动中的应用 G1ideScope视频喉镜 咽部结构直接放大到显示器镜片前端塑形成60 角 减少暴露声门的上提用力口 咽 喉三轴线成角情况下仍清晰显示喉部结构 间接喉镜在颈椎制动中的应用 Agro等比较了G1ideScope与Macintosh在颈椎制动患者中声门暴露情况对象 15名患者颈托固定方法 诱导后先用Macintosh暴露 然后再用G1ideScope暴露结果 G1ideScope显著降低声门C L分级 AgroF etal BrJAnesth 2003 90 705 间接喉镜在颈椎制动中的应用 我们也在研究GlideScope喉镜在颈椎制动患者中行气管插管的应用40例患者采用MILI制动 随机分为GlideScope和Macintosh组初步结果 GlideScope喉镜显著降低C L分级插管成功率高于Macintosh插管时间长于Macintosh血流动力学影响大于Macintosh 间接喉镜在颈椎制动中的应用 08年A A Robitaille等研究了GlideScope对MILI制动患者颈椎活动及声门暴露的影响对象 20名患者MILI制动方法 诱导后Macintosh或G1ideScope插管结果 G1ideScope对声门暴露较好但不能减少颈椎各节段的活动 RobitailleA etal AnesthAnalg 2008 106 938 插管三个阶段对颈椎活动的影响 声门暴露 Visualization 导管置入 Tube 插管完成 Intubation 没有显著差别 P 0 05 间接光纤喉镜对颈椎活动影响 结论 喉罩对颈椎活动的影响 Kihara等研究了插管型喉罩对颈椎活动的影响对象 颈椎病患者20例 术前有神经系统症状方法 MILI制动 诱导后置入插管型喉罩 ILM 最后置入气管导管记录 基础 ILM置入 导管置入 撤出ILM几个阶段颈椎活动度 KiharaS etal AnesthAnalg 2000 91 195 结果 ILM置入时 C0 5前屈1 1 6度导管置入时 C0 4前屈1 4 3度ILM撤出时 C0 3前屈平均1度ILM及导管置入时 C0 3后移0 5 1mm结论 ILM可以引起颈椎一定程度的活动颈椎活动的方向与喉镜插管时相反 喉罩对颈椎活动的影响 喉罩在颈椎制动患者中的应用 Nileshwar等比较了ILM与Bullard喉镜在颈椎制动患者中的应用对象 MILI制动患者36例 随机分为ILM和Bullard组目的 比较插管成功率和并发症发生率 未比较对颈椎活动的影响 NileshwarA etal BrJAnesth 2007 99 292 试插次数 插管成功率 插管时间比较 无显著差别 并发症 咽喉疼痛 导管中血液 发生率比较 无显著差别 提示 ILM可能同Bullard价值近似 适合颈椎制动患者的气管插管 BL BullardIL ILM 其他插管工具在制动患者中的应用 Airtraq光导喉镜 按口腔气道解剖特征设计不需移动患者的头部以保持三条轴线平行插管并发症低 操作简单易学Maharaj等比较了Airtraq与Macintosh在MILI制动患者中插管的应用 MaharajCH etal Anesthesiology 2007 107 53 Airtraq 困难插管评分例数分布比较 2分以上者Airtraq组显著低于Macintosh组 对循环影响 Airtraq对血压 心率影响小镜下C L评分 Airtraq显著低于Macintosh提示 Airtraq适合颈椎制动患者的气管插管 气管造口对颈椎活动的影响 气管造口适合插管失败或禁忌插管的CSI普遍认为对于CSI患者是安全可靠的方法Gerling等研究了其对颈椎活动的影响选择C5 C6横断的尸体标本行气管造口 GerlingMC etal JEmergMed 2001 20 1 APDisplacement 前后移位AxialDistraction 轴向分离AngularRotation 成角旋转 在气管切开时 损伤段C5 C6都有明显的前后移位和轴向分离 但是成角不明显 其实际的临床意义还不明确 CSI患者的气道管理 二 气道管理的选择 CSI患者气道管理方式概览 对于可疑CSI患者 Rosenblatt等问卷调查了ASA的会员78 考虑选择清醒FOB气管插管其余选择全麻诱导后直接喉镜插管Jenkins等调查加拿大麻醉医师协会会员67 选择清醒插管 其中63 选FOB1 3选择诱导后插管 多数选直接喉镜 RosenblattSA etal AnesthAnalg 1998 87 153JenkinsK etal CanJAnesth 2002 49 850 Lord等对CSI患者气管插管方式选择的调查问卷 LordSA etal PrehospDisasMed 1994 9 44 Lord等同时做了一项回顾性研究 发现插管方式选择的不同 与神经功能的预后无明显关系 CSI患者气道管理方式概览 多项调查显示 对于CSI患者多数北美国家的麻醉医师愿意选择FOB插管但是不少被访者承认没有完全掌握该技术紧急或某些情况下 还是经常使用直接喉镜加拿大的部分医师则倾向使用光棒插管 气道控制对CSI患者预后影响 Meschino等回顾分析了454例CSI患者气管插管组 165例直接喉镜 22 经鼻盲探 32 FOB 46 未行插管组 289例结果 2组神经功能恶化情况无显著差别不同插管方式对预后无明显影响 MeschinoA etal CanJAnesth 1993 39 114 气道控制对CSI患者预后影响 Rhee等分析了21例CSI患者 82 在使用肌松药后插管未发现与插管相关的神经系统并发症Scanell等回顾了81例CSI患者 58例为不稳定骨折 均行经口气管插管插管前后神经系统功能无显著差别 RheeKJ etal AnnEmergMed 1990 19 511ScanellG ArchSurg 1993 128 903 气道控制对CSI患者预后影响 不少研究和报道都认为气道控制对CSI患者神经功能预后无明显影响但是这些研究样本量较小 且多为回顾性研究不能完全排除气道控制对CSI患者的不良影响尚需要大样本多中心的随机对照研究 CSI后直接喉镜使用的争议 CSI后直接喉镜使用的争议 诊断标准 Mcleod等总结了直接喉镜导致脊髓损伤的五条诊断标准 McleodADM etal BrJAnesth 2000 84 705 CSI后直接喉镜使用的争议 YaszemskiMJ etal Spine 1990 15 538HastingsRH etal Anesthesiology 1993 78 580YanK etal JSpineCordMed 1997 20 230MuchartDJ Anesthesiology 1997 87 418FarmerJ etal JSpinalDisord 1998 11 192RedlG Anesthesiology 1998 89 126 有6篇报道 10例患者 怀疑直接喉镜插管导致或加重CSI后神经功能的继发性损伤 CSI后直接喉镜使用的争议 CSI患者采用直接喉镜插管导致脊髓继发性损伤的报道多为个案报道尚无直接证据证明二者联系因果关系难以确定 可能是原发损伤严重损伤自身进展前后评估差异 纤支镜在CSI患者插管中的应用