中老年女性糖尿病并尿路感染.doc

题目： 中老年女性糖尿病并尿路感染67例临床观察及护理对策摘要：目的：糖尿病是威胁人类健康，特别是中老年人身体健康的常见慢性非传染性疾病。了解中老年糖尿病合并尿路感染因素及临床特点，对67例2型中老年女性糖尿病并尿路感染患者进行回顾性分析。 结果:中老年女性路感染的年龄、病程、血糖控制情况及有无慢性并发症等因素相关。糖尿病易发感染常见肺部和尿路感染， 感染细菌以革兰氏阴性菌为主，主要为大肠埃希氏菌，其次为表皮葡萄球菌,粪肠球菌、产气肠杆菌，易发生菌血症，败血症可引起死亡。结论：中老年女性糖尿病并尿路感染与多因素有关，治疗上应采取综合措施，控制血糖与控制感染为同等重要。适当的选择敏感性抗生素，同时注意纠正水电解质失衡及适当补存蛋白质有利于感染控制。关键词：糖尿病 中老年 尿路感染 正文：糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病分1型糖尿病和2型糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%，其中1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命2型糖尿病多见于中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)。中老年糖尿病包括60岁以后或60岁才发病，以非胰岛素依赖性为主，老年和非老年糖尿病有很多同点，但老年糖尿病还有其不少等特点，老年糖尿病患者伴多种疾病应用多种药物、智力、记忆力减退、常无症状或者症状不典型，甚至或被其他慢性疾病所掩盖，随着人口老龄化老年糖尿病的发病率势必增加，而老年糖尿病病人的并发症较为常见，发病率和死亡率都很高，糖尿病已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。故应重视其临床特点，及早防治。 我院2010年3月-20年月期间，收治了例中老年女性糖尿病合并尿路感染患者，现报道如下： 1 资料与方法 1.1病例选择病例来自内分泌科2010年3月-2011年1月住院的中老年女性糖尿病并尿路感染患者67例。1.2诊断标准糖尿病诊断按who1997年标准：泌尿系染以清洁尿沉渣中白个细胞超过5个/Hp为诊断标准之一。1.3统计方法所有数据采用x2检验，p,0.05为有统计学差异。2结果2.1 一般资料 67例病人年龄4570岁，糖尿病诊断标准及类型符合1979年美国糖尿病协会诊断标准，全部病例均为2型糖尿病，病程130年不等，全部病例均为常规留清洁中段尿，病菌定量分析105/ml，镜检尿沉渣,细胞10/HP，主要以革兰氏阴性杆菌为主，大肠埃希氏占百分之5左右，其他为变性杆菌，阴沟杆菌，假铜绿单胞菌，金黄色葡萄球菌，白色念珠菌等，并结合临床作出诊断。2.2中老年糖尿病尿路感染的易感因素及病理生理变化2.2.1中老年糖尿病患者存在多种易感因素，由于糖尿病患者长期营养不良，低蛋白血症，血糖控制不良，病程长，老年病人免疫系统老化防御机能下降，雌激素不足，合并疾病较多及尿路功能性或器质性梗阻等都有利于细菌的生长繁殖，易导致尿路感染。症状不典型为特点之一。 2.2.2在中医中尿路感染属于“淋证”范畴，而反复尿路感染又似于中医淋证中的“劳淋”。在有关淋病的诸多论述中诸病源候论“诸淋者由肾虚膀胱热故也”的论述准确地反映出中老年尿路感染中医病机实质。肾为先天之本，藏精，主水液，因久病、年老体虚，肾气渐虚，肾精不足。同时正虚易感外邪，外邪入里化热，蓄于下焦，热伤阴，其肾更虚。肾虚则气化无权，膀胱开合不利，反复不已发为劳淋，故反复发作性尿路感染的病机为正虚邪实，肾虚为本，湿热为标。中老年尿路感染的主要致病菌株是大肠杆菌和变形杆菌，但近年来发现，导致中老年人尿路感染的革兰阳性球菌也较常见。随着年龄增长而尿路感染增加的原因还不十分清楚，可能与以下几方面因素有关1：（1）老年人膀胱功能改变、骨盆畸形、前列腺增生等，致尿路梗阻及尿流不畅，尿路上皮细胞局部抗菌力减退，使细菌易于生存繁殖，从而易发生感染；（2）在绝经后妇女，雌激素水平下降也与泌尿道感染相关；（3）由于老化，中老年人全身的体液免疫和细胞免疫功能反应不全，使其对感染及其他应激因素的反应能力下降。如：老年人肾脏及膀胱黏膜均处于相对缺血的状态，骨盆肌肉松弛、习惯性便秘等可进一步加剧局部黏膜的血循环不良；老年男性前列腺液分泌减少，这些都使其局部抵抗力减退；（4）肾的退行性变化，特别是远曲小管和集合管的憩室或囊肿形成，也是尿路黏膜防御机制下降的原因之一；（5）中老年人常合并某些疾病，如中老年人常伴有高血压、糖尿病等全身性疾病，营养不良及长期卧床的几率增高，又常因病滥用止痛药、非类固醇消炎药等，因而易招致尿路感染，甚至导致慢性间质性肾炎或慢性肾盂肾炎；（6）生理性渴感减退，导致饮水量减少。饮水量减少以及肾小管尿浓缩、稀释功能的改变均对其易感尿路感染有一 定影响。2. 2.3糖尿病合并尿路感在糖尿病合并感染疾病中居首位，其原因与女性泌尿器官的解剖生理及妊娠、经期、导尿等诱发感染的机会较多有关。糖尿病合并尿路感染的机制：高血糖状态可使血浆渗透压升高，抑制白细胞的吞噬能力，使机体对感染的抵抗力降低，尿液中葡萄糖含量增高，适合于大肠埃希菌变性杆菌等细菌的生长繁殖，易于发生尿路感染。血糖水平与感染的发生率呈正相关性，机体防御功能下降，糖尿病人免疫防御机能障碍，特别是控制不良的糖尿病人，1伴随糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷时，中性白细胞的趋化功缺陷，体内蛋白质合成减少，体内蛋白质进行性消耗，时免疫球蛋白，补体等生成减少，从而消弱了血液杀菌力和细胞介导的免抑反应，淋巴细胞对病原体的反应能力下降，糖尿病人的血管神经病变，糖尿病引起的周围神经病变使患者易罹患神经性膀胱致使膀胱和输尿管运动能力降低，膀胱不能排空而尿储留，加之尿糖增多更为细菌入侵，滋生，繁殖提供了便利条件，而且尿潴留需反复导尿，易发生逆行性尿路感染，甚至引起肾盂肾炎。 3中 老年女性糖尿病并尿路感染的临床特点及诊断 3.1中老年人尿路感染的特点是临床表现不典型，体征不明显，这主要因为中老 年人感觉逐渐变得迟钝，发生尿路感染时尿路刺激症状不明显，而部分病人又因平时即存在非尿路感染引起的尿频，如尿失禁、遗尿、夜尿多或前列腺肥大等，易与尿路刺激征相混淆。大部分中老年尿路感染患者表现为发热、下腹坠胀、腰部酸痛、肾区叩击痛、食欲减退等非特异症状，而有些仅表现为乏力、头晕或意识恍惚。因此，仅根据临床表现来判断中老年人有无尿路感染极易误诊或漏诊。中老年人尿路感染多数为慢性顽固性感染，复发率及重新感染率较高，并易出现慢性肾盂肾炎或表现肾性血尿而损害肾功能。此外，中老年人尿路感染极易并发菌血症、败血症及感染中毒性休克，故临床医师应高度警惕。 32 对于中老年反复发作性的尿路感染，诊断时首先要分清复发还是再发。复发是指原来感染的细菌未完全杀灭，在停止治疗后 1个月内重新生长繁殖，引起发病，复发时多数病人有尿路感染症状。再发是指上次尿路感染经治疗后症状消失，菌尿转阴，经过一段时间，另一种与原先不同的细菌重新侵入尿路，引起感染。再感染多见于女性，且常为膀胱炎。除症状、体征外，实验室检查常常是诊断中老年尿路感染的重要手段。要注意的是：（1）尿沉渣镜检仅可作为辅助诊断条件。因部分中老年患者可无白细胞尿，而另有部分病人可因前列腺病变或生殖道黏膜病变出现白细胞尿，但并无尿路感染存在，所以中老年人的白细胞尿与菌尿或尿路感染的临床表现不平行。（2）值得一提的是，有效的细菌学检查是确诊中老年尿路感染的关键，因为患者多数表现为无症状菌尿。但下列情况常可影响细菌学检查的结果：尿路梗阻 、尿失禁或尿频、长期使用抗生素以及标本留取不当等，应注意排除。（3）同时，由于老年人常有尿路梗阻因素存在而造成尿路感染难治、易复发，故对老年人尿路感染应常规进行有关的泌尿科检查及B 超检查333333212333依据111 3.2.1依据典型的尿路感染症状及尿细菌学检查阳性，泌尿感染系感染的诊断可以确立，当无临床症状时尿沉渣镜下白细胞5个/Hp即为无症状血尿。有学者认为无症状血尿对糖尿病患者是一种临床特征的，更为常见的尿路感染。无症状性菌尿意味着已经发生了持续性的肾盂肾炎或者作为急性肾盂肾炎的一个危险因素。下述情况为尿路感染：对有严重膀胱刺激症的妇女，尿中有较多的白细胞，留置导尿管病人的尿菌落数为103/ml104/ml者，较有意义及简易的方法为尿白细胞排泄率可达88.1.正常人白细胞20万/h,白细胞30万/h为阴性。介于20万/h-30万者为可疑，尿沉渣镜下白细胞5个/Hp有意义，白细胞脂酶性检测是证实白细胞尿的一种快速简便，敏感准确的筛查实验，其敏感性为87，特异性高达94.3。4中老年女性糖尿病合并尿路感染的护理及治疗4.1糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗及治疗方案个体化的原则。治疗目标是通过纠正病人不良的生活方式和代谢紊乱，防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，提高病人生活质量和保持良好的心理状态。综合护理治疗的两个含义：a包括糖尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗和自我检测5个方面；包括降糖、降压、调脂、和改变不良生活习惯4项措施。糖尿病教育是糖尿病治疗手段之一，是重要的基本治疗措施之一。良好的健康教育和充分调动病人的主观能动性，积极配合治疗，有利于疾病控制达标，防止各种并发症的发生和发展，提高病人的生活质量。饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施。饮食治疗的目的：维持理想体重，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平。是中老年，肥胖型病人的主要治疗措施。适当的运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的紧张情绪，使人心情舒畅。饮食治疗应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂运动治疗的原则（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、高纤维素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。运动治疗的原则是适量、经常性和个体化，强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。运动可改善糖尿病患者胰岛素抵抗，促进葡萄糖的利用，对2型糖尿病特别是肥胖患者更为有利。运动的种类根据个人兴趣和易掌握的程度选择散步、打拳、慢跑、跳舞等。 运动时间 一般每日坚持半小时至1小时 ，每周至少运动5天。选择餐后1小时可达较好降糖效果。最好不要空腹运动，以免发生低血糖，外出运动携带糖果。口服药物治疗主要包括促胰岛素分泌剂（磺胺类和非璜胺类药物）增加胰岛素敏感性药物（双胍类和胰岛素增敏剂）和a葡萄糖干酶抑制剂。a磺胺类药物剂应在饭前半小时口服，主要副作用胃肠道反应，肝脏损害。用药剂量过大、进食少、活动量大、老年易发生低血糖反应；较少见的过敏反应有皮疹，粒细胞减少等。b双胍类药物进餐时或进餐后服，笨胍胃肠反应较大，可引起酮尿高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。用药过程中检测尿酮体及肝功能。二甲双胍有轻度的胃肠反应，少数患者有腹泻、肝功能损害，停药可恢复。(C)a葡萄糖干酶抑制剂与第一口饭同时嚼服，副作用有腹胀、腹痛、腹泻或便秘。溃疡病、胃肠炎症忌用。掌握自我检测的方法内容包括：指导病人学习和掌握检测血糖、血压、体重指数的方法，如微量血糖仪的使用、血压的测量方法、体重指数的计算等。注意清洁卫生，防止皮肤损伤，预防感冒及其他感染。保持生活规律，情绪稳定。外出时随身携带疾病卡，并带糖果，以备低血糖时迅速食入。定期复查血糖，预防并发症。4.2中老年女性糖尿病合并尿路感染的治疗应是控制血糖与控制感染为重，不可偏废。严重感染病人必须及时应用胰岛素.因为胰岛素的治疗有利于吞噬细胞功能的恢复，对于无症状型菌尿目前多数学者均主张按尿路感染进行系统治疗。以防止诱发急性肾盂肾炎，一般采用14天疗程抗生素，由于多数患者为阴性菌感染，从临床细菌培养和药敏结果表明对三类药物较敏感，尤其是内酰胺酶类的亚胺培耐药最少，沙星类较敏感，头孢哌酮钠舒巴坦抗菌效果也较好，可选用1-2种药物联合应用，疗程要足够。糖尿病病人往往合并肾脏为血管病变和神经病变。应用抗生素时避免损伤肾功能和神经功能4.3 饮食护理 合理的饮食有利于减轻体质量，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。糖尿病的饮食疗法是治疗糖尿病最根本的方法之一，无论哪一型糖尿病，不论是皮下注射胰岛素还是口服降糖药物均应进行合理的饮食治疗。因此护理应向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施并督促落实，以取得最佳效果。 .4.3.1 严格定时定量进食 对于使用胰岛素或口服降糖药物的患者尤应注意。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可按4餐分为1/7、2/7、2/7、2/7。 4.3.2 控制饮食的关键在于控制热量 当患者饮食控制而出现易饥饿的感觉时，可增加蔬菜、豆制品及蔬菜如南瓜、青蒜、小白菜、油菜、菠菜、西红柿、冬瓜、黄瓜、芹菜、大白菜、茄子、卷心菜、韭菜、丝瓜等。在保持总热量不变的原则下，凡增加一种食物时应同时减去另一种食物，以保证饮食平衡。体质量过重者，忌吃油炸、油煎食物。炒菜宜用植物油，且要少吃动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇的食物。不要食用辛辣刺激性的食物，宜食清淡有营养的物质及新鲜蔬菜。4.3.3 严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等。患者需甜食时，可用糖精、木糖醇或其他代糖品。若偶然发生低血糖时，可立即引用易于吸收的果汁、糖水或吃少量糖果予以缓解。经常出现低血糖者，应报告医师，调整饮食或药物。 4.3.4 患者进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，防止低血糖。 4.3。5 保持大便通畅、多食含纤维素高的食物，包括豆类/菠菜/粗谷物/含糖分低的水果等，因食物中纤维素含量高可加速食物通过肠道，从而延迟和减少糖类食物在肠道的吸收，使餐后血糖下降，同时增加肠蠕动，有利于大便通畅；纤维素体积大，进食后使人有饱食感，有利于减肥。 4.3.6鼓励患者多饮水，勤排尿，坚持每2小时-3小时排尿一次，以冲洗膀胱和尿路，避免细菌在尿路中停留和繁殖。病人应注意阴部清洁，以减少尿道口细菌，要经常更换内衣，用洁净的水清洗外阴部，尽量避免使用尿路器械，在必须持续留置导尿管时，在插到尿管的同时给予抗生素药物，可延缓尿路感染的发生，并定期做尿路细菌学检查，以便及时发现尿路感染。及时治疗，同时应积极治疗糖尿病非感染并发症，以提高治愈好转率，降低死亡率。 4.37尿感发作较频的患者，宜常饮尿感茶，可取金银花10g、鱼腥草10g、土茯苓15g、车前草10g，开水浸泡30分钟，每日频频服用。并经常用尿感外浴方药洗浴外阴部。如以苦参30g、金银花30g、公英30g、鱼腥草30g、败酱草30g、黄柏30g。水煎，外浴会阴部。 4.3.8注意培植正气，强化体质，增加抗感染能力。中老年朋友的饮食和起居要有规律，心态要平和，情绪要稳定，劳、逸要适度，中医学认为过劳和过逸都容易损伤正气，内经提出“劳则气耗”，同时又强调“久卧伤气”，对于离退休的老年朋友，适度的家务劳动和体能锻炼，如散步，打太极拳等对培植正气都是有益的。 5中老年女性糖尿病并尿路感染的预防调护 在日常生活中注意以下几点可以有效预防尿路感染：(1)积极治疗糖尿病，保持血糖接近正常水平，尿糖转为阴性或微量，使尿路变为不利于细菌生长的环境，这是预防尿路感染的主要手段。 （2）养成良好的卫生习惯，糖尿病患者要特别注意外阴局部卫生，注意清洗外阴，并定时排尿。（3）适当增长饮水量以冲刷尿路。有尿时及时排空，不给细菌的入侵、寄生、繁殖提供可乘之，饮食宜清淡，禁食辛辣刺激及大热性的食物。 当尿检pH值偏低，尿液呈酸性时，也适于细菌生长。这时可饮用矿泉水，或口服碱性药物如碳酸氢钠(小苏打)。（4）平时注意劳逸 结合，因为过度劳累及病后休息不好会导致感染复发或转为慢性炎症，加强体育锻炼，增强体质，是预防发生的首要地方。一旦感染，在发热、尿化验异常的急性期，应卧床休息。恢复期就要加入适度的体力活动，避免体质虚弱，迁延不愈。活动的形式可因人而异，但不能过度疲劳。对于已经发病的中老年患者，在调护上应对症处理 ：（a）对于高热、尿路刺激症状明显者应卧床休息，按医嘱使用碳酸氢钠以碱化尿液，减轻尿路刺激症状；（b）给予足够热量、维生素和易消化的食物，鼓励多饮水，包括茶水、果汁、汤、粥等，饮水量依尿量判断，一般尿量应为 1500ml/d以上，达到稀释尿液、冲洗尿道、排除炎性物、阻止微生物繁殖的目的；同时可用中药代茶饮或药膳进行调理；（c）注意