消化内镜的发展与应用.ppt

消化内镜的发展与应用龚明辉怀远县第二人民医院消化内科2012年12月28日 腾飞中的二院 消化内镜的发展与应用 前言消化内镜的发明和临床应用是近代胃肠病学发展史上的重大突破 经过一个多世纪的发展 消化内镜经历了硬式内镜 半可屈式内镜 纤维内镜 软质镜 及电子内镜和超声内镜的四代变革 从单纯诊断的初期阶段 进入融诊断 治疗于一体的微创介入技术的高级阶段 各种新型功能各异的上消化道 下消化道 胆道 放大 超声等电子内镜以及胶囊内镜推出 显著提高了消化系疾病的诊治水平 消化内镜的发展与应用 消化内镜的发展历史硬管式内窥镜半软式内窥镜纤维内窥镜电子内窥镜超声内窥镜胶囊内镜 消化内镜的发展与应用 消化内镜的发展历史1 硬管式内窥镜1806年德国法兰克福的Bozzini制造了一种以蜡烛为光源和一系列镜片组成的器具 用于观察动物的膀胱和直肠内部结构 虽然未用于人体 仍被誉为第一个内窥镜的发明人 1879年柏林泌尿外科医生Nitze制成了第一个含光学系统的内窥镜 即膀胱镜 其前端含一个棱镜 该内窥镜仅被用于泌尿系统 几年后 第一个适用于临床的胃镜诞生了 它是一种硬式的胃窥镜 其结构是由3根管子呈同心圆状设置 中心管为光学结构 第二层管腔内装上铂丝圈制的灯泡和水冷结构 外层壁上刻有刻度反映进镜深度 消化内镜的发展与应用 消化内镜的发展与应用 消化内镜的发展历史2 半软式内窥镜由于消化道及许多器官存在解剖上的生理弯曲 用硬管式内窥镜难以充分检查 半软式内窥镜应运而生 真正意义上的第一个半可屈式内窥镜被称为Wolf Schindler式胃镜 是在1932年创造发明的 Wolf Schindler式胃镜的创制 开辟了胃镜检查术的新纪元 消化内镜的发展与应用 消化内镜的发展历史3 纤维内窥镜1954年英国的Hopkings及Kapany研究了纤维的精密排列 有效地解决了纤维束的图像传递 为纤维光学的实用性奠定了基础 在1957年由美国人Hirschowitz和他的研究组制成了世界上第一个用于检查胃 十二指肠的光导纤维内镜 在20世纪60年代 胃照相机 外部冷光源的发明 使得当时的内镜与现今使用的纤维内镜十分相近了 消化内镜的发展与应用 纤维内窥镜 消化内镜的发展与应用 消化内镜的发展历史4 电子内窥镜1983年美国WelchAllyn公司研制并宣告了电子内镜的诞生 内镜发展史上另一次历史性的突破 1984年在日本的DDW会上 富士公司发布声明 研制出日本国内第一套电子内镜 电子内窥镜主要由内镜 endoscopy 电视信息系统中心 videoinformationsystemcenter 和电视监视器 televisiomonitor 三个主要部分组成 比纤维内镜的图像清晰 色泽逼真 分辨率更高 而且可供多人同时观看 在临床 教学和科研中发挥出巨大的优势 消化内镜的发展与应用 电子内窥镜 消化内镜的发展与应用 内窥镜影像工作站 消化内镜的发展与应用 消化内镜的发展历史5 胶囊内镜由以色列Given公司在20世纪90年代研制开发出一种新型的内镜 M2A胶囊内镜 2001年应用临床 2002年进入中国 胶囊内镜是通过图像无线传导技术 将腔内的图像储存在随身携带的记录器中 然后导入计算机进行图像处理和分析 由于胶囊内镜的体积小 直径10mmX长30mm的圆柱体 进入腔内时病人无痛苦 而且对小肠疾病的诊断有较大的帮助 但不能取活检和治疗 因此使用时有一定的局限性 消化内镜的发展与应用 消化内镜的发展历史胶囊内镜具有检查方便 无创伤 无导线 无痛苦 无交叉感染 不影响患者的正常工作等优点 扩展了消化道检查的新视野 克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差 不适用于年老体弱和病情危重等缺陷 可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法 随着科技的不断发展 胶囊内镜将有可能发展成为无线遥控内镜 通过医生的控制进行更多的诊断和治疗 为内镜的发展带来无限的空间 消化内镜的发展与应用 消化内镜的发展历史采样胶囊 消化道内进行采样 遥控释放胶囊 消化道内定点给药 聪明药丸 探测消化道内部的压力 PH值等 胶囊式机器人 体外遥控下完成药物释放 图像采集 组织活检和治疗等多种功能 胶囊内镜的诞生为消化道疾病的诊断带来了革命性的突破 被人们称为消化内镜史上的第四个里程碑 消化内镜的发展与应用 胶囊内镜 消化内镜的发展与应用 消化内镜的发展历史6 超声内窥镜 EUS 20世纪80年代诞生了内镜 超声探测仪联合装置 超声内镜 EndoscopicUlrtasonography EUS 超声内镜 分线阵式和扇形扫描超声内镜 a 诊断消化管粘膜下异常 如粘膜下肿瘤及其浸润的深度等 b 消化道 胰腺及胆管癌的术前TNM分期诊断 c 诊断胰腺内分泌肿瘤及胆管结石 d 进行穿刺内引流等治疗 消化内镜的发展与应用 超声内窥镜 超声内窥镜 消化内镜的发展与应用 消化内镜的未来发展方向近年随CCD技术的进步 电子内镜也不断改进 出现了高分辨电子内镜 双气囊内镜 放大电子内镜 经鼻内镜 红外线电子内镜 电子染色内镜 激光共聚焦电子内镜等 胆道子母镜 细径胰腺镜 直径3 1mm 极细径胰管镜 直径0 45 0 8mm CT仿真内镜 CT仿真内镜 VirtualEndoscopy CTVE 是利用计算机科学与现代医学影像学结合的一种无创性虚拟现实的检查手段 CTVE利用特殊的计算机软件将螺旋CT容积扫描获得的图像数据进行处理 重建出空腔器官的内表面立体图 从而达到内窥镜检查的效果 消化内镜的发展与应用 消化内镜的未来发展方向染色内镜技术染色内镜又称色素内镜 它应用染料对胃肠道黏膜进行染色 使病变与周围正常黏膜对比增强 可以发现肉眼观察难以发现的病变 有助于病变的发现 诊断及指导活检 特别是在诊断早期胃 食管癌和癌前病变方面显示出很高的价值 染色前后内镜检查 染色后 染色前 消化内镜的发展与应用 消化内镜的未来发展方向窄带成像内镜 NBI 是在色素染色的基础上应用光学成像技术如特殊的滤光片 使构成白光各组份的光谱变窄 同时使短波长的蓝光成为相对主要的构成组份 通过观察粘膜表面的表浅血管以及腺管细微形状来进行诊断 同时无需进行染色剂的选择以及降低染色剂的不良反应 减少了患者的痛苦 提高了效率 在一定程度上替代了染色内镜 随着放大内镜在临床上的广泛应用 NBI合并使用放大内镜可以更加清晰地观察黏膜腺管开口的形态和微小血管形态如微血管的直径 走向 有无分支及螺旋状改变等 可以为内镜医生提供更为可靠的诊断信息 窄带成像内镜 NBI 窄带成像内镜 NBI 消化内镜的发展与应用 消化内镜的未来发展方向放大内镜又称显微内镜 可将内镜下的物象放大80倍 150倍 可观察到8 m左右的胃粘膜表面及微血管的细微结构 通过放大内镜结合染色技术能明显提高对微小病变 微小结构的观察和判断 从而鉴别正常上皮 增生上皮 异型上皮和上皮性肿瘤 对于良恶性息肉 早期癌 萎缩性病变等可得到及时诊断 并判断肿瘤的浸润深度和范围 为正确选择进行内镜下黏膜切除或外科手术治疗提供客观依据 胃息肉放大内镜 放大内镜 胃息肉 胃息肉 消化内镜的发展与应用 消化内镜的未来发展方向共聚焦内镜是一种将微型共聚焦显微镜整合于传统内镜前端的新技术 其本身具有的放大1000倍的特性使在内镜检查同时能够对消化道粘膜病变进行实时组织学检查 可观察到包括上皮细胞 细胞外基质和基底膜 结肠隐窝结构 血管和红细胞等 可在许多方面代替活检及体外染色的传统病理学检查 能指导活检 避免盲目活检和可疑病灶的漏检 具有广阔的发展前景 共聚焦内镜 消化内镜的发展与应用 消化内镜的未来发展方向气囊小肠镜目前有双气囊小肠镜 单气囊小肠镜两种 能对全小肠直视观察 同时还可以进行活检 粘膜染色 标记病变部位 黏膜下注射 息肉切除等处理 这是目前小肠疾病诊疗最有前途的技术 对不明原因消化道出血的病因确诊率达80 此外 随着腹腔镜检查技术近年来不断提高和普及 硬镜和软镜的结合 有可能成为今后小肠疾病诊断和治疗的重要发展方向 气囊小肠镜 消化内镜的发展与应用 内镜治疗发展迅速 可通过胃镜 大肠镜进行黏膜剥离术 ESD 黏膜切除术 EMR 等新技术进行治疗 十二指肠镜治疗胆道结石 胆管梗阻 胆囊癌 肝管结石 胰头癌及胰腺囊肿都可以通过内镜技术进行治疗 内镜新技术 如经内镜下贲门括约肌切开术 POEM 可通过食管黏膜层切开 分离黏膜层 建立黏膜下 隧道 将环形肌切开 关闭黏膜层切口治疗贲门失弛缓症 经人体自然腔道内镜手术 NOTES 经由自然腔道 胃肠 阴道等 进入腹腔进行各种诊断和治疗 已成为近年的研究热点 消化内镜的发展与应用 消化内镜的分类检查解剖部位分 上消化道内镜 食管镜 胃镜 十二指肠镜 胆道子母镜 胰管镜等 下消化道内镜 乙状结肠镜 结肠镜 小肠镜等 消化内镜在操作功能方面具有鲜明的特点 即镜身可以弯曲 俗称为软性镜 区别与腹腔 胸腔镜等硬性镜 消化内镜的发展与应用 消化内镜的分类使用功能分 诊断型内镜 并非不能进行治疗 只是设计时主要考虑其诊断的便利 通常为镜身较细 钳子管道也较小 如超细经鼻内镜 其外径只有5 1mm 钳子管道只有1 2mm 因此病人痛苦很小 却更适合诊断而非治疗治疗型内镜 具有较特殊结构的内镜 如十二指肠镜 主要应用于胰胆管疾病的治疗 而双钳子管道的内镜更适合做黏膜切除 特殊内镜等 包括放大内镜 超声内镜 共聚焦电子内镜等 消化内镜的发展与应用 消化内镜的分类内镜观察方向分 a 直视镜 胃镜 肠镜 小肠镜 b 斜视镜 对食管疾病的治疗比较适应 在目前的内镜中较少见 c 侧视镜 十二指肠镜是典型的侧视镜 其观察的方向和内镜插入的方向呈90度 则专注于逆行胰胆管造影 乳头切开及取石术的应用 消化内镜的发展与应用 胃镜检查的适应症和禁忌症适应症 1 有消化道症状 考虑食道 胃 十二指肠溃疡 炎症 肿瘤 2 消化道出血 病因及出血部位不明 3 其他影像学检查发现上消化道病变 需要明确性质 4 上消化道肿瘤高危人群 或癌前病变及癌前疾病普查 5 评估溃疡和幽门螺杆菌治疗的效果 消化内镜的发展与应用 胃镜检查的适应症和禁忌症禁忌症 1 严重的心肺疾病不能耐受检查者 2 严重的高血压或休克处于危险状态者 3 不能合作或严重的神经精神病者 4 疑诊上消化道穿孔或穿孔的急性期 5 腐蚀性食管 胃损伤的急性期 6 严重的颈 胸 椎畸形或患有主动脉瘤者 消化内镜的发展与应用 胃镜检查前后注意事项检查前 1 检查前一日晚8点后开始禁食水 检查之日的早晨不要吃早餐 饮水 服药 重症 虚弱禁食后体力难以支持者 检查前可静脉注射高渗葡萄糖液 2 头一天禁止吸烟 饮酒 以免影响检查结果 3 需先做免疫四项化验检查 以避免交叉感染 4 带心电图 60岁以上者必须有 及相关化验检查 5 正在服用抗凝剂 如阿司匹林等 患者 检查前3天应停用 以免活检后出血 6 为了使胃镜能顺利地通过咽部 做胃镜检查前一般要用咽部麻醉药 用药要领患者要按医生的要求进行 消化内镜的发展与应用 胃镜检查前后注意事项检查后 1 做完胃镜半小时内 咽部麻醉药仍在起作用 此期间不要喝水 进食 以免误入气管引起呛咳或发生吸入性肺炎 2 咽部有疼痛或异物感者 可口含碘喉片 草珊瑚含片等 症状可减轻或消失 3 做了活检的患者 特别是老年人 检查后1 2日内 应进食半流质饮食 忌食生 冷 硬和有刺激性的食物 禁止吸烟 饮酒 喝酽茶和浓咖啡 以免诱发创面出血 并注意有否黑便 如出现黑便要及时到医院请医生处理 消化内镜的发展与应用 结肠镜检查的适应证和禁忌证适应证 1 原因不明的腹泻 腹痛 便血 大便潜血阳性 习惯改变 腹部包块 消瘦 贫血 怀疑有结肠 直肠 末段回肠病变者 2 反复脓血便而粪便病原体检查阴性 抗感染治疗无效者 3 钡灌肠发现有肠腔有狭窄 溃疡 息肉 癌肿 憩室等病变 须取活检进一步明确病变性质者 4 炎症性肠病的诊断 鉴别诊断与随访 5 结肠息肉的诊断和治疗 6 大肠癌高危人群普查 结肠肿瘤的术后随访 消化内镜的发展与应用 结肠镜检查的适应证和禁忌证禁忌证 1 严重心肺功能不全 高血压 脑血管病变 不能合作或严重的神经精神病及昏迷患者 2 肛门 直肠严重狭窄 肛周脓肿 肛裂 3 腹主动脉瘤 4 急性弥漫性腹膜炎 腹腔内广泛粘连者 癌症晚期伴有腹腔内广泛转移者 5 急性重度结肠炎 重度放射性肠炎 肠穿孔等均属禁忌 6 严重腹水 妊娠妇女 消化内镜的发展与应用 肠镜检查前的肠道准备工作1 检查前三天饮食宜清淡 前一日不要吃富含纤维的蔬果 检查当日禁食 2 肠道清洁的方法很多 每个医院用药都不一样 应按医嘱进行肠道准备 口服药物清洁肠道者 服药后要多饮水 最后排出大便呈清水或淡黄色 无粪渣 为最佳的肠道清洁效果 消化内镜的发展与应用 肠镜检查注意事项 1 服泄药后如排出物含有粪便或粪水样液体 应及时告诉肠镜检查医护人员 以作进一步的肠道处理 2 为了便于进镜或看清肠腔的粘膜形态 医生需要向肠腔内注入少量空气以扩张或暴露肠腔 患者常感到腹胀 有解大便的感觉 另外 大肠弯曲迂回 或患者有腹部手术史 肠粘连 肠镜在通过时 患者会感到一些胀痛 这时最好作深呼吸 不要过度紧张 否则易发生肠痉挛 增加医生进镜的难度与风险 延长操作时间 3 肠镜检查有时因个体差异 或大肠有异常情况 存在一定风险 60岁以上老人应行心电图检查 4 肠检查术后如有明显腹痛 腹胀 头晕等症状应及时告诉医生以便进一步处理 消化内镜的发展与应用 肠道准备方法 1 甘露醇法 检查前3 4h口服20 甘露醇250ml 500ml 15min内喝完 以后在30min内喝葡萄糖或糖盐水1000ml 甘露醇入小肠不被吸收而提高小肠液的渗透压 导致渗透压性腹泻 对大肠黏膜无刺激作用 但是因甘露醇经肠道细菌作用后可产生易燃易爆的烷类气体 不宜行内镜下电凝电切术的治疗 临床应用受到一定限制 消化内镜的发展与应用 肠道准备方法 2 聚乙二醇电解质散 检查前4小时将复方聚乙二醇电解质散溶于2000 3000ml温水中 完全溶解 首次服用600 1000ml 以后每隔1O 15分钟服250ml 直至服完或直至排出清水样便 聚乙二醇在肠道中吸收极少 而其本身能够吸收水分 它通过提高局部渗透压引起腹泻 从而产生水离子的机械运动以清洗肠道 该溶液与血浆等渗 口服大量该溶液并不会引起体液和电解质平衡的明显变化 保持肠腔内粪水呈近似等渗液 短时间不被肠黏膜吸收 也不会引起体液大量外渗而致脱水 消化内镜的发展与应用 肠道准备方法 3 磷酸钠盐 检查前一天19 00和检查当日7 00将磷酸钠盐口服溶液 含磷酸二氢钠2 4g 5ml 磷酸氢二钠0 9g 5m1 45ml加温凉开水750ml口服 在10 20分钟内服完 由于一次服用液体量少 患者易接受 磷酸钠盐在肠道内解离出不吸收的阴阳离子 在肠道内形成高渗环境 使体内水分进入肠道 与患者服用的少量水分共同产生一种机械刺激 促进肠蠕动 同时磷酸钠盐还可以激活肠黏膜层的局部神经反射而增加肠壁蠕动 消化内镜的发展与应用 肠道准备方法 4 清洁灌肠 部分患者服用泻药后 肠道清洁欠满意 或患者有不全性肠梗阻 可予清洁灌肠 即检查前1 3小时用温开水或温盐水灌肠 一般用800 1000m1灌洗两次 至排出物不含粪渣为止 如仍有较多粪渣可加洗到清洁为止 清洁灌肠后 肠粘膜常有轻度充血 检查最好在休息半小时后进行 消化内镜的发展与应用 胃镜检查 消化内镜的发展与应用 胃镜检查 消化内镜的发展与应用 正常食管上消化内镜检查 正常胃体 十二指肠球部 正常胃底 正常食管 食管炎 食管炎 食管炎 食管炎 食管病变 食管憩室 贲门失迟缓症 巴氏食管 食管裂孔疝之胃底 食管溃疡 异物 食管异物 食管异物 食管癌 食管癌 早期食管癌 胃内病变 西瓜胃 疣型胃炎 胃镜检查 异位胰腺 胃间质瘤 胃内残留线头 Dieulafoy病 毕罗I式胃切除术后 毕罗II式胃切除术后 异位胰腺 胃溃疡 胃体溃疡 胃角溃疡 上消化道息肉 食管息肉 食管息肉 十二指肠息肉 十二指肠息肉 胃内异物 胃癌