公共卫生考核记录工具.doc

第六节 考核记录工具1、 资金管理现场抽查凭证记录表抽查单位：序号年度月份凭证号支出内容摘要此笔凭证中在项目中 列支的总金额（元）存在的问题违规金额（元）备注现场工作记录总计考核人：考核时间 ： 年 月 日注：所有抽查凭证均须填列。二、基本公共卫生服务档案现场抽查考核记录表核查档案：考核单位：考核时间： 年 月 日考核人：编号核查方式联系情况真实性规范性高血压/高血糖备注电话入户失访真实不真实规范不规范血压达标血糖达标现场抽查考核记录总计说明： 1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“”。不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。 3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。 5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。三、幼儿园2-4岁儿童麻疹疫苗第二剂接种情况现场调查考核工作记录表考核单位： 省 市 县（区） 乡镇（社区）幼儿园名称：编号儿童姓名出生日期查验接种证MCV2接种时间 （幼儿园记录）MCV2接种时间 （接种单位记录）记录是否相符备注是否是否现场抽查考核记录总计考核人：考核时间： 年 月 日四、传染病报告现场调查记录表调查对象：考核单位：考核时间： 年 月 日 考核人：编号抽查月份病例名称报告及时性备注及时不及时现场抽查考核记录总计说明： 1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“”。不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个幼儿园（包括相应社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。 3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。 5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。五、居民和医务人员问卷调查记录表调查对象：考核单位：考核时间： 年 月 日考核人：编号核查方式结果记录备注电话面对面访谈问卷实际得分问卷应得分现场抽查考核记录总计满意度（%）：说明： 1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“”。不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。 3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。 5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。六、项目执行指标调查问卷核查表一 居民健康档案核查表说明：1. 随机抽取2013年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2013年国家规范 要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式： 2居民健康档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案 记不清或不了解（结束问卷，作为失访）没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？知道 记不清或不了解（结束问卷，作为失访）2.4居民健康档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）测量血压 进行心、肺等检查 生活方式（吸烟、饮酒情况） 疾病用药情况3.2这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因： ）3.3居民健康档案是否真实 真实 不真实4居民健康档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2013年版）要求是 否（视为不规范）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）性别 出生日期 联系人电话 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况4.3居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导4.4居民健康档案记录是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间： 核查表二 儿童健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取2013年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份，1岁及以上10份。2. 根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2013年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3儿童姓名 1.4性别 男 女1.5儿童年龄为： 月1.6联系方式 2儿童系统健康管理档案规范性核查2.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2013年版）要求是 否（视为不规范）2.2是否按国家06岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次是 否（视为不规范）2.3最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。）随访日期 体重 身长 听力（2013年国家规范未要求的儿童不查） 血红蛋白（2013年国家规范未要求的儿童不查） 户外活动情况（新生儿、36岁儿童不查） 发育评估（新生儿、36岁儿童不查）患病情况（新生儿不查） 转诊建议 健康指导 随访医生签名2.4儿童系统健康管理是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：核查表三 孕产妇产后访视档案核查表说明：1. 随机抽取2013年孕产妇健康管理档案，根据档案记录，核查孕产妇产后访视服务是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份健康管理档案。2. 根据核查情况，判断产后访视档案是否符合2013年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 女1.5分娩时间： 年 月 日1.6联系方式 2孕产妇产后访视管理档案规范性核查2.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2013年版）要求是 否（视为不规范）2.2是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视是 否（视为不规范）2.3“产后访视记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。）随访日期 体温 一般健康状况 一般心理状况 血压 乳房、恶露、子宫、伤口情况 分类 指导 转诊 随访医生签名2.4孕产妇产后访视管理是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：核查表四 老年人健康体检记录核查表说明：1. 随机抽取2013年65岁及以上老年人健康管理记录，根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份2013年7月以后的健康体检表记录。2. 根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2013年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 2老年人健康体检记录规范性核查2.1健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2013年版）要求是 否（视为不规范）2.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有（视为不规范）2.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估 生活方式 视力、听力和运动功能 心、肺、腹部检查 空腹血糖 血常规和尿常规 肝功能和肾功能 血脂 心电图 主要用药情况 健康评价 健康指导2.4老年人健康体检记录是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：核查表五 高血压患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取2013年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2013年国家规范要求，查对2013年内最后一次随访的血压记录。每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2013年符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他2高血压患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压 高血压和糖尿病 不知道（结束问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/不记得面对面随访情况2.4高血压患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3高血压患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）是 不是（收费金额及原因： ）3.3没做体检的原因是没接到通知 没时间 没必要 其他 3.4您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到3.6） 没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2013年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）询问症状 测量血压 询问用药情况 提供生活方式指导3.6高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 4高血压患者健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2013年版）要求是 否（视为不规范）4.22013年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 2013年没有体检 4.32013年记录中面对面随访次数（除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）达到2013年国家规范要求次数 没有达到2013年国家规范要求次数 没有随访4.42013年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名4.52013年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊是 否（视为不规范）4.62013年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)： 4.7高血压患者健康管理档案是否规范 规范 不规范4.82013年最近一次随访血压是否达标 是 否考核人（签字）： 考核时间：核查表六 2型糖尿病患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取2013年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2013年国家规范要求，查对2013年内最后一次随访的血糖记录。每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2013年国家规范要求，患者血糖控制是否达标。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 糖尿病 糖尿病和高血压 其他2糖尿病患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病 糖尿病和高血压 不知道（结束问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/不记得面对面随访情况2.4糖尿病患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）是 不是（收费金额及原因： ）3.3没做体检的原因是没接到通知 没时间 没必要 其他 3.4您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到3.6） 没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2013年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）询问症状 测量空腹血糖 测量血压 询问用药情况 询问饮食情况3.6糖尿病患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4糖尿病患者健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2013年版）要求是 否（视为不规范）4.22013年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测2013年没有体检 4.32013年记录中面对面随访次数达到2013年国家规范要求次数 没有达到2013年国家规范要求次数（视为不规范） 没有随访（视为不规范）4.4 2013年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）随访日期 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名4.52013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？是 否（视为不规范）4.62013年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是(mmol/L)： 4.7糖尿病患者健康管理档案是否规范 规范 不规范4.82013年最近一次随访空腹血糖是否达标 是 否考核人（签字）： 考核时间：核查表七 重性精神疾病患者管理档案核查表说明：1. 随机抽取年重性精神疾病患者健康管理档案，根据2013年记录，核查重性精神疾病患者管理服务是否符合2013年国家规范要求。每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。2. 根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2013年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3性别 男 女2重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查2.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2013年版）要求是 否（视为不规范）2.2患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）监护人姓名、电话 知情同意 既往主要症状 既往治疗情况诊断情况 治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 经济状况 专科医生意见 医生签字2.32013年健康体检记录有 没有，并注明原因（跳转到3.5） 没有，且未说明原因（视为不规范）2.42013年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。）症状 体重 血压 血糖 一般体格检查 血常规（含白细胞分类） 转氨酶 心电图 用药情况2.52013年记录中随访次数达到2013年国家规范要求次数 没有达到2013年国家规范要求次数（视为不规范） 没有随访（视为不规范）2.62013年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不规范）随访日期 危险性分级 症状 自知力 睡眠情况和饮食情况 社会功能情况 患病对家庭社会的影响 关锁情况 住院情况 实验室检查 服药依从性和药物不良反应 治疗效果 转诊 用药情况 康复措施 随访分类 随访医生签名2.7对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？是 否（视为不规范）2.8没进行随访管理的原因是不知道 没时间 技术不够 患者或患者家属拒绝 其他（ ）2.9重性精神疾病患者健康管理是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：问卷一 国家基本公共卫生服务项目居民调查问卷说明：1. 通过入户、电话或拦截调查等形式，随机访谈常住居民。被访谈居民是抽查的基层医疗卫生机构辖区内常住居民，并获得过国家基本公共卫生服务项目提供的服务。考核的每县（区）至少随机访谈常住居民30人，重点包括：慢性病患者8人、孕产妇8人、儿童家长8人、老年人6人。2. 了解服务对象对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务的综合满意程度。了解服务对象对基本公共卫生服务的知晓情况。3. 将各题选择结果填在“回答”栏中。4. 问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。先生/女士：您好！我是卫生部基本公共卫生服务调查人员。为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作！问卷序号 回答1基础资料1.1 地区： 省 市 县/区 村/社区1.2访谈对象类型孕产妇 儿童家长 慢性病患者 老年人1.3姓名（选填） 1.4性别 1.5年龄 1.6联系方式/电话（选填） 2服务对象知晓情况2.1您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？知道 不知道2.2您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）报纸 电视广播 基层医疗卫生机构宣传栏 社区宣传栏或告示 医务人员入户宣传 宣传单或宣传册 其他（请注明 ）2.3您获得基本公共卫生服务的种类是哪些（可多选）：建立居民健康档案 健康教育 孕产妇保健 儿童保健预防接种 传染病和突发公共卫生事件报告和处置 老年人管理 慢性病管理 2.4您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（多选）健康体检 随访 宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等）免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）3服务对象综合满意度您对您获得的基本公共卫生服务，在以下几方面的评价为：3.1社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）3.2社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）3.3社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病，改善健康的效果（满分100分）3.4总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）3.5总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度变得更好 变得稍好 基本没变化 变得稍差 变得更差 不清楚3.6问卷实际得分（满分400分）4扩展问题4.1您对社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议？4.2您还希望获得哪些基本公共卫生服务？调查员（签字）： 调查时间：问卷二 国家基本公共卫生服务项目基层医务人员调查问卷说明：1. 通过匿名问卷的形式，随机抽查访谈医务人员。被访谈医务人员是抽查的基层医疗卫生机构中从事基本公共卫生服务工作的人员。每县（区）至少随机抽查访谈医务人员10人，重点包括：管理人员2人，医生3人，预防保健人员3人，护士2人。 2. 每个县至少访谈1名村医，了解村医是否提供基本公共卫生服务并获得了相应的服务经费。3. 将各题选择结果填在“回答”栏中；将“基础问题”的总得分填在“总得分”栏中。4. 问卷内容由被访谈医务人员回答，严禁调查人员代答。先生/女士：您好！我是卫生部基本公共卫生服务调查人员。为了了解基层医务人员对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作！问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2机构类型：社区卫生服务中心 街道卫生院 中心乡镇卫生院 一般乡镇卫生院 村卫生室 妇幼保健院 疾病预防控制中心1.3联系电话 1.4您从事的主要基本