温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准(一).doc

温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准（一）考评内容分值操作方法评分标准得分备注自 律管理90组 织 机 构10建立医保领导小组，并有一名院领导分管医保2查阅文字记录和档案，听取介绍，人员访谈，结合医保管理部门掌握情况建立医保领导小组得1分；明确院领导分管医保得0.5分，并切实履行职责的得0.5分组织有创新可最多加分2分设立独立的医保办公室4设立一级行政科室的得4分；设立二级科室的得2分，不设立独立的不得分配备医保管理专职人员并职责明确3三级医院专职人员达3人（含）以上的、二级医院专职达2人（含）以上的、一级医院专职达1人（含）以上的得1分，超过上述人员配置数加1分；职责明确得1分有副高以上医护职称的专职管理人员1查阅文字记录、职称证书有配置的得1分培训宣传40上岗医师须取得医保服务资格20查阅文字记录和档案（含照片）发现未取得医保服务资格的医师为参保人开具医保处方或提供医保医疗服务，核实一例扣10分，扣分不封顶不定期举办有时间、有地点、有参加人员范围的全院医保政策培训大会2每年不少于2次，缺1次的扣1分印发医保宣传资料2查阅宣传资料无印发的扣2分，少于2种的扣1分充分利用医院局域网宣传医保政策3浏览局域网上网宣传每年更换不少于4篇次，少1次扣0.5分医保宣传栏上墙2现场检查、查阅档案每年更换不少于4次，少1次扣0.5分医护人员较熟练掌握和正确运用医疗保险相关政策4随意抽查不同科室工作人员，组织笔试人均成绩在95分以上得4分，90分以上得3分，85分以上得2分，80分以上得1分公布医保就医流程2现场检查无上墙的扣2分悬挂医疗保险定点标识牌2无悬挂上墙扣2分，悬挂位置不显著扣1分，挂假牌扣4分（扣完2分，再扣2分）设立医疗保险政策咨询询台或窗口，公布本单位医保办电话号码及劳动保障部门举报投诉电话3现场检查、提问少1项的扣1分；询问医保相关政策，如有一项不能正确回答均扣1分制度建设20医保工作纳入年度综合目标考核2查阅文字记录和档案缺文件的扣1分，缺年度总结记录扣1分医保办人员深入病区巡查服务制度2每月巡查不少于4次，少1次扣0.5分医保管理内部奖惩制度2无制度扣1分，无奖惩记录扣1分及时做好医保管理工作总结2提出问题，及时分析，改进措施，缺项扣2分医保就医管理制度2缺项扣2分按规定办理转诊转院手续2不按规定流程的，查实一例扣1分建立与医保管理部门工作联系制度，及时报送医保有关材料3查看文字记录，由劳动保障部门提供其平时工作表现及工作记录建立与劳动保障部门工作联系制度得1分，及时报送医保有关材料得2分配合检查工作，及时提供需查阅的医疗资料3由劳动保障部门提供根据其平时工作表现打分按时参加医保会议2查阅劳动保障部门会议签到台帐根据其会议签到率打分信 息 管 理20重视医疗机构信息管理系统的开发与建设，软硬件与医保经办机构系统相匹配，实时连接。4由医保经办、信息机构提供，查看工作记录根据信息中心工作记录打分；新政策出台或调整政策时，应该及时修该程序2保证信息传输通畅、完整、准确，确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失2做到定时下载数据2配备专业人员主管医保计算机系统；2听取介绍，人员访谈委托外院管理扣1分按规定进行日终对帐及传送、导入医保明细数据，及时按规定处理对帐错误4由医保经办机构提供并实地检查根据其平时工作表现打分医保诊断信息准确、完整、及时4由医保经办机构提供并实地检查诊断信息不上传扣4分，上传不准确、完整扣2分，上传不及时扣2分诚信服务150规范 服 务60提供正规医疗费用发票、明细清单5现场检查不能提供的，1项扣2分存在医院原因引起的应刷卡未刷卡或部分费用刷卡5根据医保经办机构日常窗口报销收件记录发现一例，扣1分住院期间转外院医药费，符合医保范围的应予记帐处理5按实与参保人员结算，不分解处方、不分解住院人次6根据劳动保障部门和医保经办机构日常监管情况打分发现一例分解处方、分解住院人次，扣1分门诊医护人员应认真核对人、证、卡，要求三者相符10以暗访形式随意抽查科室发现一例未核对，扣2分发现冒名顶替就医则扣留基本医疗保险证和医保IC卡，并及时通知医保管理部门6由劳动保障部门根据日常监督管理情况打分年度内劳动保障部门发现1例冒名顶替就医，此项不得分。劳动保障部门未发现的，医疗机构发现及时通知劳动保障部门并查实的，门诊1例得1分，住院1例得2分，本次最高得分值为6分医保患者入院人、证、卡审核制度，住院病历中应保留参保人社保卡与身份证图像或复印件6抽阅20份存挡病历与住院病历 缺审核文字记录的，1例扣1分；缺图像或复印件的，1例扣1分。无开搭车药、无医嘱用药的现象6违规一例的扣0.5分无把门诊费用转嫁住院费用中现象5查实一例扣4分，不封顶。无将医保基金不予支付的单味、复方中药饮片及药材按医保用药出售给医保患者的现象6抽查门诊医保处方、根据医保经办机构计算机审核情况违反一例的扣1分，不封顶。诚 信 医 疗90病历记录规范、清晰5现场抽查门诊病历不记载病历或不真实的，1例扣2分；病历记载不清楚、不完整、或病历记裁与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的，1例扣1分严格执行卫生、物价部门制定的收费标准，营利性医疗机构严格执行同等级非营利医疗机构价格政策的；10抽阅20份存挡病历与住院病历及其清单凭空、分解、重复收费，擅自建立或抬高收费标准查实一项扣1分因病情需要必须使用基本医疗保险支付范围以外的金额较大（200元以上）的医疗项目时，医师必须履行告知义务，经患者及其家属签字（签字材料与病历一同保存）后方才执行10抽阅20份存挡病历与住院病历每查出一例扣2分，最高扣40分医保药品备药率：三级综合医疗机构西药备药率75%，中成药50%；二级综合医疗机构西药备药率65%，中成药40%；一级综合医疗机构西药备药率60%，中成药30%；专科医疗机构专科药备药率80%；中医医疗机构中西药、中成药各达50%以上；20现场检查医疗机构药房，采取抽查或普查方式分别计算目录内与药房本地库医保药品备药率两种备药率各计10分，以上各类医疗机构低于标准1个百分点的扣1分严格做到药品质量合格、安全、有效5现场检查药房发现假冒伪劣或过期药品一个的扣1分严格执行温州医保药品管理目录10药品未申报核准却已进入医保支付范围的，发现一个品种药品扣2分，不封顶按规定执行门诊处方量，每张处方同类药品原则不得超过2种5抽查处方不因病施治、超量开药1例的扣0.5分，重复配药1例的扣0.5分严格执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点药店购药时，不得以任何理由拒绝，要按规定及时办理门诊处方外配手续。5现场调查拒绝给参保人员开处外配处方的，1例扣1分；拒绝加盖外配处方章的1例扣1分住院参保人员自费药品占用总费用的比例应控制在10%以内；超过10%的需经患者或家属签字同意5抽阅20份存挡病历违规1例的扣1分出院带药量应按规定执行5违规1例的扣1分无因工伤或交通事故等赔付责任发生的医疗费用作为基本医疗保险支付范围的现象10抽阅20份存挡病历、现场检查、日常审核查实一例扣3分公众信誉30满意度调查20就诊时，是否碰到过因医保病人遭到推诿、拒绝；1现场调查，发放调查表参保患者对医疗机构门诊服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。医务人员的态度是否耐心、细致；1公布的医疗服务项目是否真实、准确1就诊病历记录是否及时、完整、清渐；1医疗服务项目是否符合病情需要1检查报告是否及时1对医保相关政策向医务人员咨询时是否能得到耐心的解答；1首诊医师是否熟练掌握门诊特殊病、慢性病相关规定1是否根据病情开据处方1是否向参保人员转嫁拒付金额1住院手续是否简便、快捷1现场调查，发放调查表参保患者对医疗机构住院服务满意率应大于90%；每低于一个百分点扣0.5分，直到扣完为止。经治医师查看病情和处理是否及时、准确1每日费用清单是否及时交于患者或家属确认1患者对治疗过程及疗效是否满意1检查、治疗、用药是否与费用清单一致1是否使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言进行沟通1医务人员是否索要、收受红包、物品等1自费药品是否过多1重复使用大型检查设备是否合理1是否无故拒诊、推诿参保患者1投诉情况10举报投诉5根据劳动保障部门日常工作记录年度发生有效举报投诉并经查实，违规1例扣2分投诉处理5对投诉人反映存在的问题未按规定要求及时整改的，查实1例扣5分基金绩效30数据完整、真实(医疗保险门急诊次均费用、住院次均费用、人均住院日、日均住院费、门住比等情况)4查阅文字记录和档案，听取介绍，核对医保、信息机构提供的数据资料1项数据不完整、真实，扣1分住院次均费用增长率与上年度同比4住院次均费用、人均住院日增长率与上年度同比无增长的得满分，每增长0.1百分点，扣0.5分（无住院的医疗机构三项得分，均按门急诊次均费用增长同比情况打分）门急诊次均费用增长率与上年度同比4人均住院日增长率与上年度同比4基金利用水平（基金支付额医疗总费用）5同级同类定点医疗机构比较按从大到小排名前3位的得分。其中排名第1位得5分，排名第2位得2.5分，排名第3位得1分同级同类定点医疗机构数不到3家的，不同级医疗机构可合并排名。同类定点医疗机构数不到3家的，得分分别按后二位计分医保门诊服务日平均工作量占统筹地区总量的比率2由医保、信息机构提供相关的数据同级同类定点医疗机构比较按从大到小排名前3位的得分。其中排名第1位得2分，排名第2位得1分，排名第3位得0.5分住院人次占统筹地区总量的比率，2住院次均费用值在当地排名情况2同级同类定点医疗机构比较按从小到大排名。其中排名第1位得2分，排名第2位得1分，排名第3位得0.5分药品费用占医疗总费用的比例3同级同类定点医疗机构比较按从小到大排名。其中排名第1位得3分，排名第2位得2分，排名第3位得1分（无住院的医疗机构二项得分，均按前项门诊工作量占比情况打分）总得分备注：信用等级划分标准 AAA级270分以上；AA级230-270分；A级180-230分。温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准（二）考评内容操作方法评分标准1、允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；2、为非定点单位提供医疗保险费用结算的； 3、将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其他服务项目、其他药品的、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的； 4、恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；5、未按规定参加定点医疗机构、