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胸外科学 1 胸外应用解剖简介 1 胸部承上启下 内有心肺等重要脏器 类似一截顶的圆锥形 2 左右两侧十二对肋 前后分别与胸骨及相应胸椎 12节 相连 构成胸廓的骨性支架 外被肌肉和皮肤 以更好的保护内部脏器 特两侧的肺 肋骨之间有肋间肌相连 起止不同 肋间外肌完成吸气 肋间内肌完成呼气 每一肋骨的下缘内侧有一肋沟 有血管 神经通过 2 3 胸膜 在胸廓的内表面和肺脏的外表面的一半透明浆膜 二者相互延续 构成封闭的腔隙 胸膜腔 具有生理负压 潜在的 密闭的特点 有少量润滑液 减少摩擦 4 心脏 大血管 食管 气管 大支气管及淋巴管等组织构成纵隔 将胸腔分为左右两个胸腔 由于心脏纵轴偏左 右侧容积大于左侧 5 膈肌构成基底 有裂孔存在 使相应脏器 特食管 通过 其收缩 舒张完成呼吸运动 受膈神经支配 3 依据 是否伤及胸膜腔 造成胸膜腔与外界相通 而分为闭合性和开放性两类 分类 胸部外伤概论 4 临床表现 1 以胸痛为主 有压痛 2 呼吸困难 浅快 由于疼痛 支气管堵塞 肺水肿 淤血 出血 软化胸壁 反常呼吸运动等因素影响了通气换气而出现症状 5 3 痰中带血或血痰 考虑有肺或支气管的损伤 4 肺爆震伤 多咯出泡摸样血痰 5 休克表现 可因大量出血 缺氧 严重创伤等因素引起 6 体检可见 胸壁挫裂伤 胸廓畸形 反常呼吸运动 压痛 骨摩擦音 纵隔移位 叩诊呈鼓音 浊音 听诊呼吸音减低或消失 7 诊断 根据病史 结合临床表现 可作出初步诊断 或行诊断性穿刺并及时处理危重病情 治疗 依据病情 先重后轻 止痛 固定 清创 排气排血减压 防感染 抗休克 保证呼吸道通畅 8 剖胸探查指征 1 胸膜腔内进行性出血2 经胸膜腔引流后 持续大量漏气3 心脏损伤4 胸腹联合伤5 胸内异物存留 9 肋骨骨折1 损伤原因a 直接暴力b 间接暴力c 病理性骨折 10 病理 1 3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保护 不易骨折 若有骨折发生 说明受到的外力较大 对于内脏的损伤也较为严重 11 12肋是游离肋 对外力的作用有一定的缓冲 亦不易骨折 4 10肋自身较长且前后固定易发生骨折 11 病理生理 单根单处肋骨骨折 主要是骨折部位的疼痛 多根多处肋骨骨折 因为形成软化胸壁 连枷胸 而出现反常呼吸运动 若合并有气胸或血胸 表现为气短及休克 12 13 3 临床表现 有外伤史 胸痛 活动 深呼吸 咳嗽时加重 并有不同程度的呼吸困难 体检时 受伤部位会有肿胀 按之有压痛 可有骨摩擦感及骨摩擦音 即可判断肋骨骨折存在 这可与单纯软组织损伤鉴别 多根多处肋骨骨折时 软化胸壁 连枷胸 及有反常呼吸运动 伴有皮下气肿 气胸 血胸并发症时 有相应的体征 14 辅助检查主要通过x ray透视 照片 CT扫描明确诊断 并判断有无血气胸存在 但肋软骨骨折x ray不能显示 15 4 治疗 A 闭合性单处肋骨骨折 骨折移位较少 多自行愈合 治疗重点是止痛 固定 防止并发症 胶布固定法 用一寸宽胶布 超越伤侧前后正中线 自下而上 叠瓦状 重叠1 3 呼气末屏气粘贴 16 B 多根多处肋骨骨折 采用加压包扎 消除反常呼吸运动 协助咯痰 清除呼吸道分泌物 保证呼吸道通畅 必要时行气管镜吸痰或气管切开 确保吸氧 吸痰 及辅助呼吸 17 软化胸壁 连枷胸 的局部处理 加压包扎b 牵引固定c 内固定 C 开放性肋骨骨折的处理 着重清创 固定 预防感染 18 19 气胸概念 胸膜腔内积气 称为气胸 其发生率仅次于肋骨骨折 20 气体的来源 肺组织 支气管破裂 胸壁开放伤口 气体进入胸膜腔 肺组织萎陷 分类 闭合性 开放性 张力性 21 闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症 小的裂口待肺组织萎陷不再漏气 对胸膜腔负压影响小 小量气胸 肺组织萎陷不足1 3 影响呼吸和循环功能小 多无明显症状 表现出胸闷 胸痛 气短 查体呈气胸体征 x ray显示肺组织萎陷和胸膜腔内积气 部分有积液 22 治疗 小量气胸可观察治疗 约在1 2周内吸收 大量气胸 行胸膜腔穿刺抽气 或放置胸腔闭式引流管排气 促使肺组织膨胀 并防治感染 23 开放性气胸多为枪弹伤 刀刺伤至胸壁伤口 使胸膜腔与外界相通 空气随呼吸出入胸膜腔 压迫肺组织萎陷 24 病理生理 1 两侧胸膜腔压力不等 纵隔向健侧移位 影响其扩张 2 纵隔摆动 并影响血液回流 引起循环功能失调 3 摆动气 气管内的气体反复交换 造成缺氧 二氧化碳储留 25 临床表现 气短 呼吸困难 紫绀 休克 伤口开放的 随呼吸听到空气出入胸膜腔的呼呼声 查体呈气胸体征 x ray检查示肺组织萎陷和胸膜腔内积气 纵隔移位 26 治疗 1 封堵开放伤口 转为闭合性 消除纵隔摆动 2 抽气 排气减压 促使肺膨胀 3 抗感染 抗休克4 疑内脏损伤或进行性出血需开胸探察 27 张力性气胸 高压性气胸 常见于肺大泡破裂或大的肺裂伤及支气管破裂 裂口形成单向活瓣 随呼吸只漏气 反复渐进 压力升高 伤侧肺萎陷 纵隔移位 而影响健侧 使呼吸循环功能严重紊乱 气体溢出至皮下形成皮下气肿 28 29 临床表现 病情发展迅速 较前二者危重 极度呼吸困难 端坐呼吸 紫绀 烦躁不安 以至昏迷 体检呈明显气胸体征 伴皮下气肿 x ray有同样表现 30 诊断 根据临床表现 及胸膜腔穿刺有高压气溢出 且抽气后又加重 有助于诊断 处理 立即排气减压 放置引流管排气 必要时剖胸修补或行肺段 肺叶切除 应用抗生素 预防感染 31 32 血胸胸部损伤引起胸膜腔内积血 称为血胸 伴有气胸称为血气胸 33 34 失血原因 1 肺组织损伤出血 因压力低 可自行停止 2 肋间血管或胸廓内血管出血 量大需手术3 心脏大血管破裂 量大而急 多在短期内死亡 积血压迫肺组织 不仅有失血征象 并影响呼吸循环功能 血液中营养丰富 易并发感染 形成脓胸 35 临床表现 根据出血量 出血速度 患者体质而不同 小量出血 500毫升以下 无明显症状 x ray示肋膈窦消失 中等量以上出血 有失血性休克表现 查体 x ray示胸腔积液体征 诊断性穿刺抽出不凝血 可助诊 36 进行性出血的判断 1 脉搏渐进增快 血压持续下降 2 输血补液 血压难以维持正常水平 3 血红蛋白 红细胞记数 红细胞压积反复测定 持续下降 4 反复x ray检查 积液阴影增大 5 闭式引流量持续3小时每小时超过200毫升 24小时超过1000毫升 血胸并发感染 出现感染中毒症状 积血的红 白细胞比100 1提示感染 正常为500 1 37 治疗 1 非进行性血胸 小量出血可自行吸收 量多者 穿刺抽血 并预防感染 2 进行性血胸 给予输血补液抗休克 积极准备剖胸探察止血 3 凝固性血胸 尽早剖胸清除积血和 以防感染或机化 机化血块尽早剖胸清除和纤维组织剥除 4 并感染 按脓胸处理 38 胸腔闭式引流术的适应症 1气胸 血胸 脓胸需要持续排气 血 脓 2切开胸膜腔者 39 胸腔闭式引流术的方法 气体多向上积聚 液体处于低位 根据体征和x ray检查 明确诊断 选定插管肋间隙 排气常选定锁中线第二肋间 排液一般在腋中线和腋后线的第6 8肋间 40 1 消毒2 局麻3 切开分离4 置管5 缝合固定6 连接水封瓶 41 观察引流气液的量 颜色等情况 一般每24小时更换瓶内液 随具体情况而定 拔管指征 1呼吸音良好2水柱停止波动3无气液排出4X ray示肺膨胀良好 42 拔管时 嘱病人深吸气后屏气 迅速拔管 同时用油纱紧盖伤口 或收紧缝线 并用胶布固定 43 胸部感染 44 胸壁结核指胸部软组织 肋骨 肋软骨及胸骨发生的结核病变 多继发于肺或胸膜结核 以青少年和年老体弱者多见 近年来 发病率有上升趋势 45 病因 病理 结核菌侵入途径 1淋巴途径 侵及肋间或胸骨旁淋巴结2肺或胸膜结核直接侵入胸壁组织 3血液途径 引起结核性骨髓炎各种途径感染后 发生干酪样坏死 化脓 形成脓肿 破溃 窦道溃疡 骨质破坏 46 临床表现 诊断 结核中毒症状 寒性脓肿 经久不愈的窦道或溃疡 可见脓液 内含干酪样坏死物质 部分患者继发混合感染 根据有结核病史 慢性肿快 干酪样坏死物质 可明确诊断 47 治疗 抗痨治疗穿刺抽液病灶清除 一定要彻底 以免复发 持续抗痨治疗一年左右 48 脓胸胸膜腔感染 产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内 称为脓胸 分为急性和慢性脓胸 依据范围分为全和包裹性脓胸 49 病因 病理 脓胸主要是胸膜腔继发性感染 感染途径 1直接扩散2淋巴道扩散3血行性拨散致病菌 金葡萄球菌为主 其他菌较少见 病理分期 1渗出期即急性期 组织炎性变 胸膜充血 水肿 渗出稀薄 澄清的浆液 细胞成分少 2纤维素化脓期 是过度阶段 渗液中大量中性粒细胞 纤维素沉积有粘连 局限倾向 3机化期 有纤维板形成 压迫肺组织 50 急性脓胸临床表现 诊断 胸痛 心悸 呼吸困难 咳嗽及乏力 体检有胸腔积液体征 辅查 白细胞增高 中性粒细胞80 100以上 核左移 可见中毒颗粒 x ray示胸腔积液 或液气胸 包裹性积液 行诊断性穿刺并行细菌培养及药敏实验 治疗原则 1控制感染2充分排净脓液 促使肺膨胀a穿刺抽液冲洗b放置胸管引流c开胸廓清术 51 慢性脓胸急性脓胸4 6周后脓腔未见消失 脓液稠厚并有大量沉积物 示已进入慢性期 病因 1急性阶段治疗不当2感染原未清除3特异性感染临床表现 诊断 有急性病史 呈消耗体质 发热 消瘦 贫血和低蛋白血症 气短 咳嗽 体检胸壁下 胸廓活动弱 叩诊呈实音 呼吸音减弱或消失 x ray示胸膜肥厚 肋间隙变窄 纵隔向患侧移位 52 治疗原则 消除病因 闭合脓腔 1 调整引流管2 胸膜纤维板剥除术3 胸膜内胸廓改良术 根据病情定是否保留病肺 53 支气管扩张的外科治疗支气管扩张是一种慢性化脓性疾病 长期反复呼吸道感染和支气管阻塞 引起支气管壁感染 管壁肌肉和弹力组织破坏 代以纤维结缔组织 致使支气管壁僵化管腔扩大 属病理性改变而不可修复 故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法 54 临床表现 反复肺部感染 发热 咳嗽 脓痰 咯血 可并发大咯血 诊断依据主要是支气管造影 分类 柱状 囊状 混合型 55 手术适应症 一般情况 体质良 重要脏器功能良 1单叶病变单叶切除2跨叶病变 双叶或叶加段切除3单侧全肺切除4双肺有病变 同期或分期肺叶切除5大咯血病人 药物治疗无效 若明确部位 行急诊肺叶切除术 56 禁忌症 身体条件差 重要脏器功能不全 合并急性感染未有效控制 术前准备 控制感染 碘油造影 心肺功能评价及培养 锻炼 改善全身状况 57 肺结核的外科治疗包括切除治疗和萎陷治疗 58 切除治疗适应症 1空洞型肺结核 壁厚大于3毫米 反复感染 内科治疗无效 2合并支气管狭窄及支气管扩张 3结核球直径大于2厘米 4毁损肺5反复大咯血6合并结核性脓胸7与肺癌并存 或形成瘢痕癌 59 禁忌症 结核活动期 合并其他脏器结核 身体条件差 并发症 1脓胸2支气管胸膜瘘3结核播散预防 1术前有效抗痨治疗3 6个月 加强支持治疗 2正确掌握手术适应症和手术时机 3严格无菌操作和提高手术技术水平 4保证引流通畅 余肺膨胀良 5术后加强抗感染和抗痨治疗 萎陷治疗 一次或分次行胸廓改形术 60 肺包虫病好发于畜牧区的寄生虫病 多发于肝脏 临床表现 可有咳嗽 胸痛等非典型症状 囊肿破裂咯出粉皮样物质 可有过敏反应 合并感染出现中毒症状 61 诊断 了解病史 X ray检查是重要方法 常见嗜酸性粒细胞增多 Casoni test 怀疑肺包虫时 禁忌胸部穿刺 治疗 手术是唯一方法1内囊摘除术2肺叶或肺段切除 62 肺癌发生于各级支气管黏膜和腺体的上皮癌 近年 其发生率呈明显上升趋势 城市大于乡村 老人大于青年 男性大于女性 4 8 1 大多在40岁以上 63 病因 不完全明确 1 资料表明 长期吸烟是重要因素 其与鳞癌 小细胞癌有明显关联 2 工作环境与有害物接触 石棉 硌 镍 铜 砷 大气污染 3 免疫状态 遗传因素 肺部慢性感染等因素 64 病理 癌瘤的生长速度和转移扩散与癌肿的组织学类型 分化程度等生物学特性有关 分布情况 右肺多于左肺 上叶多于下叶 在大体上 以肺段支气管为界 分为中央型和周围型 65 组织细胞分类 1鳞癌 最为常见 约占50 男性占多数 常为中央型 生长速度较为缓慢 体积较大 中央易坏死形成空洞 对放疗和化疗较敏感 多经淋巴道转移 2小细胞癌 发病率较鳞癌低 发病年龄较轻 多见于男性 常为中央型 恶性程度高 生长快 较早广泛转移 对放疗化疗敏感 但预后差 66 3腺癌 女性多见 常为周围型 往往在体检中发现 早期可发生血行转移 细支气管肺泡癌是腺癌的一种 多位于肺野周围部分 分为结节型和弥漫型 4大细胞癌 少见 预后很差 5混合型肺癌 同时存在不同类型的癌肿组织 转移途径 直接扩散 淋巴转移 血行转移 常见于肝 骨骼 脑 肾上腺等 67 临床表现 1刺激性咳嗽 2痰中带血 3继发感染或阻塞性肺炎 发热 胸痛 哮鸣 气短 脓痰量多 压迫临近器官 组织或转移 可以产生的征象 1膈神经受侵 引起膈肌麻痹 2喉返神经受侵 引起声带麻痹 声音嘶哑 3压迫上腔静脉 出现上腔静脉综合征4侵犯胸膜 引起胸膜腔积液 多为血性 68 5癌肿侵入纵膈 压迫食管 6上叶顶部肺癌 侵入和压迫胸廓上口的器官或组织 7颈交感神经 出现honor s综合征 8肺癌的肺外表现 由于癌细胞产生内分泌物质 出现非转移性的全身症状 如骨关节病综合征 cushing综合征 重症肌无力 男性乳腺增大 此些症状在肺癌切除后可能消失 69 诊断 早期发现 早期诊断 早期治疗 宣传戒烟 防癌教育 对40岁以上的多年抽烟的男性 出现早期症状要密切关注 70 诊断方法 x ray检查是重要手段1中心型见肺门影增宽 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张2边缘型见肺野出现块状影 其轮廓不规则 可见分叶 边缘毛糙 可见毛刺影 中心坏死 可见厚壁偏心性空洞 3弥漫型细支气管肺泡癌 呈浸润病变 轮廓模糊 类似肺炎 4CT可示薄层断面成像 避免病变与正常组织重叠 可发现早期病变 并为手术提供帮助 71 痰细胞学检查 准确率在80 以上 应连续数日重复检查 支气管镜检查 对中央型诊断的阳性率高 可在镜下直视癌瘤 取活检 刷涂片 纵隔镜检查 放射核素扫描 穿刺活检 转移病灶活检 胸水检查 剖胸探察 72 73 74 75 76 77 78 鉴别诊断 1肺结核 结核球 周围型肺癌 粟粒性肺结核 弥漫型细支气管肺泡癌 肺门淋巴结核 中央型肺癌 应注意癌与结核并存的可能 79 2肺部炎症 支气管肺炎 阻塞性肺炎肺脓肿