三甲-版输血科管理文件530.doc

医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：目 录输血委员会名单-1医院输血管理委员会职责-2输血管理委员会工作制度-3输血科领导小组名单及职责-4血液贮存质量监测制度-5控制输血感染应急预案-6输血科工作安全制度-7输血科值班交接制度-8输科登记、记录保存制度-9临床用血评估用学效果评价制度-10差错事故报告和处理制度-11血液标本留样保存制度-12血液取发流程图-13输血科临床供血应急预案-14输血科岗位责任制度-15医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：目 录输血科主任职责-16输血科主管检验师（检验师）职责-17输血科检验士（技士）职责-18血液的配发、安全制度-19预防职业暴露制度-20输血不良反应登记报告制度-21质量检测考核评价、信息反馈制度-22器材试剂采购制度-23仪器设备的使用维护制度-24职工培训和继续教育制度-25血液储存、运输、发放制度-26临床输血会诊制度-27输血申请、输血前检查制度-28输血科人员手指细菌检查操作规程-29输血科消毒、隔离制度-30医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：目 录输血前告知制度-31输血科人员资质情况-32一次性医疗废物处理制度-33输血科院内感染监控制度-34血液报废制度-35血液信息反馈制度-36临床用血分级管理制度-37输血科人员健康体检及接种疫苗情况-45输血科人员毕业证及职称证复印件-46回收血袋管理制度-47输血目的及适应症-48临床输血管理制度-49临床用血评价-50血液入库、储存、发放、运输制度-51医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：2医院输血管理委员会职责医院输血委员会应按照国家相关文件临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法的有关规定。根据本医院的医疗特点制定相关职责。医院输血委员会负责对临床用学技术指导和技术实施。1.认真执行临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法的有关规定。2.负责临床输血的技术指导和监督管理3.指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用。4.协调处理临床输血工作的重大问题。5.定期检查临床医疗用血的用量。申报用血计划、血库开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及输血相关的实验诊断等情况，经常检查血液保管、发放等工作环节，杜绝差错事故发生。6.推广成分输血、自身输血和输血新技术，宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。7.监督仪器及试剂购买，要有国家批准文号及批准批检，方可准入使用。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：2医院输血管理委员会职责1.对临床输血工作推行全面的质量管理。2.配合医院所在地供血单位搞好用血管理工作。3.接受上级卫生行政部门和市红十字会中心血站或上级输血机构的专业技术指导和监督。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：3输血管理委员会工作制度1.输血管理委员会在委员会主任领导下开展工作。2.输血管理委员会每三个月举行一次。由委员会主任负责主持，医务科负责召集并做好会议记录。检验科（输血科）负责准备会议资料，委员会会议须有2/3以上人员参加为有效。3.委员会的决议上报院长同意后生效。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：4输血科领导小组名单主任：王俊玲组长：王涓组员：吴晓静 吕丹 王倩 刘阳输血科领导小组职责输血科领导小组应按照国家相关文件临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法的有关规定，根据本医院的医疗特点制定相关的职责。在院长的领导下以及医院输血委员会的指导和监督下，负责对临床用血技术指导和技术实施1.认真执行临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法的有关规定。2.负责临床输血的技术指导和监督管理3.指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用。4.定期检查临床医疗用血的用量。申报用血计划、输血科开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及与输血相关的试验诊断等情况。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：4输血科领导小组职责1. 推广成分输血、自身输血和输血技术，宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。2. 对临床输血工作推行全面的质量管理。3. 配合医院所在地供血单位搞好用血管理工作。4. 接受上级卫生行政部门和市红十字中心血站或上级输血机构的专业技术指导和监督。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5血库管理制度中 文 版页码：5-1血液贮存质量监测制度1.全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格、血袋是否有破损、标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期储存条件等2.进入输血科的血液成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码标号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。3.全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于输血科专用冰箱或专用冰柜不同层内，表示明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。4.红细胞类制品2-6保存，血浆和冷沉淀-20以下保存，血小板20-24震荡暂存。当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。每天定时作冰箱温度记录。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：5-2血液贮存质量监测制度1.各类血液剂成分严格按照规范储存期限保存，过期血一律不得用于临床。严格执行报废血的报批手续，并做好相关记录。2.根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。3.每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量。三者是否一致，作好交接记录，每月盘查库存血液一次。4.储血冰箱内严禁存放其他物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落80cfu/10min或200cfu/m3（培养皿90mm细菌培养），无霉菌生长。5.必须随时储存总量的A、B、O、AB血型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。6.做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作、并做好记录。7.做好报废血液和医疗废物的处理工作。8.妥善保存血液出入库记录及材料，保存至少十年。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：10-1临床用血评估用血效果评价制度随着中华人民共和国献血法、卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范的施行，本院制定了科学合理、节约用血的一些措施，把降低输血总量，提高成分输血比例作为医院的目标，根据国家卫生部制订医疗用血评价制度，将对患者在临床治疗时，是否有必要使用大量的血液和血液成分制品正确医用进行用血评估，对是否有必要用血以及用血能引起多大的作用进行评估和评价。1.符合用血条件（1） 机型大量出血病人和手术中用血病人。（2） 慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。（3） 血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。（4） 严重烧伤病人。2.成分血的适应病症（1） 全血只适用于失血量已超过1000mL1200mL，并同时又进行性出血，濒临休克或已经休克的患者。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：10-2临床用血评估用血效果评价制度（2） 悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。（3） 浓缩红细胞：同悬浮红细胞（4） 洗涤红细胞：主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者；自身免疫性溶血性贫血患者；高血钾症及肝肾功能障碍的患者；反复输血已产生白细胞或血小板而引起发热的患者等。（5） 白（粒）细胞：白（粒）细胞减少症。（6） 血小板：各种原因导致的血小板计数低于2患者；血小板数量正常单血小板功能下降者。（7） 新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。（8） 冷沉淀：用于血友病，血管性血友病及纤维蛋白原缺乏患者。3.科学合理、节约用血措施（1）医院成立医院输血管理委员会，依据卫生部医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范，制定切合医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：10-3临床用血评估用血效果评价制度本院实际的临床输血技术与质量管理手册，对医院的临床用血进行监督、指导。（2）医护人员学习与考核相结合，组织全体临床医生认真学习国家有关临床输血的法律法规及本院临床输血技术与质量管理手册，并邀请省内专家来院，对全院医务人员进行科学合理用血知识讲座。（3）患者或家属签订输血同意书，临床医师根据患者的病情决定学要输血治疗时，应切实负起项患者及家属宣传安全用血的责任。应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。4）临床输血申请和审批，输血申请单一律由负责医师填写，临床科主任签字核准。科主任应写报告陈述原因报医务科核准。严格控制600mL的输血申请，即失血量600mL原则医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：10-4临床用血评估用血效果评价制度原则上不输血；申请输血量2000mL（红细胞一个单位以200mL计）以上，除报医务科审批外，须经输血科医生会诊审核。紧急输血须由科主任或值二线医生签字核准。（5）严格掌握输血适应症。临床医院应严格掌握临床输血指征，减少不必要的输血（如失血不超过血容量的20%时不输血）。临床医师必须重视成分输血，根据不同病人的需要，输给相应制品。建立了科学合理、节约用血措施，使本院的输血安全又了保障，节约用血能落实到实处，也大大提高了本院的成分输血比例。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：36血液信息反馈制度1.输血科工作人员应根据血液贮存质量检测规范，做好各项记录。2.输血科负责质控工作专职人员应每日定期检查各项相关检测记录，产生问题时及时向输血科主任报告，立即采取相应措施。3.当有下列情况之一者，应及时与中心血站联系。（1） 标签破损、字迹不清（2） 血液中有明显血凝块（3） 血袋有破损、漏血（4） 血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）（5） 血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒（6） 未摇动时血浆层与红细胞界面不清或界面上有溶血（7） 红细胞呈紫色4.当血液保存期过期时应该按照医疗垃圾处理，做好报废血也和医疗废物处理工作，并做好相关记录。5.输血后的血袋应交回输血科2-6保存至少1d后按照医疗垃圾处理。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：7输血科工作安全制度1.严格按照中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范这三个文件进行管理和工作。2.输血科人员要按照临床输血技术规范进行工作，严格执行七查七对等制度。3.配血者要逐项核对申请单、输血治疗同意书、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型并常规检查患者Rh（D）血型等项目，检查无误后方可进行交叉配血和发血。4.发出后，必须将患者血液标本保留7天备查。5.Rh（D）阴性和其它稀有血型患者应采用同型输血。6.真做好血液入库、核对、领发和登记。有关资料要保留10年7.检查血液质量并做好血液储备工作。8.血液发出后不得退回。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：7-2输血科安全工作制度1.从接到血样管开始计时，记录接收血样管时间。急诊用血20分钟内发出配血报告，平诊用血30分钟内发出报告，同时通知用血单位取血。2.临床输血完毕后，空袋要送回输血科保留24小时。3.储血冰箱内严禁存放其他物品，温度应保持在2-6，每个月消毒一次或空气培养一次。4.保持室内卫生，台面整洁。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：11差错事故报告和处理制度1.发生医疗差错、事故时，应立即向医务科口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见整理成书面材料，上报医务科。2.接到通知。如果发现配血错误，血已发出立即追回，复查ABO血型及Rh（D）。复查交叉配血试验记录全过程及交叉配血过程是否与记录相符。3.发现受血者和供血者血型错误，立即报告科主任。科主任接到通知后立即按照操作规程复查血型，正反定型及交叉配血试验。医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。如形成纠纷科内指定专门人员接待家属。4.科主任负责上报医务科和主管院长及输血管理委员会。5.输血管理领导小组决定处理意见，相关负责人应写出今后整改措施，送医务科备案。输血科应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录。防止类似情况再次发生。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：12血液标本留样保存制度1.血样管收取双方都要登记，必须标清楚受血者姓名、年龄、血型、病志号、科室、收集时间。2.血液发出后，受血者和供血者血样管在2-6冰箱中至少保存7天，以便对不良反应追查。3.受血者配血试验的血液标本必须是输血前24小时之内的。4.输血完毕后，输血前相关检查标本，血袋保留一天，受血者与供血者的血样管做好登记放入4冰箱保存7天后，无不良反应与血袋一起按医疗废物处理。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：14-1输血科临床供血应急预案1.组织管理医院输血管理委员会是医院输血管理的领导机构，负责全院用血紧急情况的组织、管理、协调、指挥，督促有关成员科室完成任务，进行相关检查。2.工作要求(1)输血科全体同志必须严肃认真对待，临床应急用血须及时、仔细、准确地向医院输血管理委员会汇报。(2)启动本预案后，应将处理结果、原因分析、整改措施向院领导及输血管理委员会作出书面报告。(3)各相关人员确保24小时通信畅通，随叫随到，保证应急输血工作顺利有序进行。3.临床应急用血预案(1)我院用于临床输血的血液的来源必须按照国家的规定，按省卫生厅规定的途径，由血站提供合格的血液，其他途径的血液一律不得接收使用。(2)根据卫生部临床用血管理办法第十九条，临床因应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况：紧急情况下若需要大量血液，或者患者需要稀有血型且血液量比较大时，按如下操作：首先由输血科当班人员立即电话联系省血液中心血库，说明情况，争取得到支持。将医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：14-2输血科临床供血应急预案血站的回复情况尽快电话告知临床经管医生，对方答应供血的话同时告知临床血液可以拿到医院的大致时间。省血液中心可以及时供血的话，立即电话通知医院车队前往取血。由于血型特殊或者用血量较大，血站无法及时供应时，尽快电话通知临床经管医生。同时电话汇报分管院长或者医务科，然后遵照指示执行。在整个应急用血的过程中，须注意保持输血科值班者、输血科主任、血站、车队、用血临床科室、医务科、分管院长几者之间的通讯联系，确保信息及时准确传递。4. 储血冰箱故障的处理预案(1)输血科备有42储血冰箱及-20低温冰箱各2台，平时不允许关闭报警功能，日常必须按规定观察并记录温度。一旦某冰箱发生温度异常报警，立即查明原因，不能快速排除故障的，将储存在此冰箱中的的血液全部转存至另一相同类型的冰箱内。 (2)由输血科当班者或者输血科主任电话通知医院设备科，如果工程师检查后认为修复时间预计大于3天或者无法预计，则向医务科汇报情况。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：14-3输血科临床供血应急预案5.输血科停电应急处理预案(1)医院具有双路市电供应，一般不会停电，但遇到自然灾害等不可抗力，也可能发生一路供电中断或者两路供电全断。(2)断电后储血冰箱会发出报警蜂鸣声，不得关闭此报警功能，然后拔除冰箱电源线。待恢复供电后约1分钟，再将电源接通。(3) 如果是输血科内部电源线路故障导致停电，立即电话联系电工室，电工到达现场，如果一时修复不了，立即电话联系医院办公室，申请寻找冰箱可转移的场所，找到后通知后勤搬运，在输血科人员指导下将储血冰箱连同储存的血液转移到前面确定的有电的临时场所。(4) 如果全院性停电，输血科当班者应立即汇报分管院长或医院总值班。然后联系省血液中心血库，请求支援存放库存血液。得到允许则立即将库存血液装入血液保温箱，联系医院办公室派车送往血站。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：14输血科临床供血应急预案紧急情况请拨打电话：副院长徐宏脊柱科 7588医务科吴科长手外科 7088王俊玲外科 7188王 涓内科 7358吴晓静妇科 7538吕 丹急诊科 7120王 倩 阳队电话 7373总 机 7081总值班室 7204 血 站 3204203 老年病科 7388 膝关节科 7488医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：15输血科岗位责任制度1.受血者配血的血标本必须是输血前24小时之内的。2.输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。3.凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手式分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。4.凡遇有下列情况必须按全国临床检查操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。5.两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。6. 按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。7.贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内壁医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：15输血科岗位责任制度培养每月一次，面积55/cm2倾注培养，菌落数10cfu/cm。8.配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。9.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。10.核对受血者及供血者ABO血型，Rh（D）血型。用保存于冰箱的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。11.输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告 单）贴在病历中并将血袋送回输血科（血库）至少保留一天。12.需成份血要提前向血库预约血库与血站联系后通知 临床。13.报废血袋宣布报废后，应经科主任上报输血委员会批准后，与用后血袋同样处理进行销毁。 医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：16输血科主任职责1.在院长的领导下，按照医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范的有关规定，根据本院医疗需要，制定输血科各项规章制度、工作职责、操作规程。2.监督输血科人员，严格执行国家规定。定期审查、储备、保管、发放血液。3.全面负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作，提高全科工作人员素质水平。4.负责本科业务技术制定规划，合理设置可是结构，根据本科任务学分工，保证各项工作实施。5.制定仪器设备的使用，维修、保管操作程序，负责培训。6.负责制定卫生管理制度，医疗废物的处理、消毒、灭菌制度。7.制定业务学习，不断改进新技术方法，组织科内人员业务培训等工作。8.建立健全各项规章制度，督促检查本科人员履行职责，认真执行规章制度及技术操作规程，不断提高工作效率和医疗质量。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：16输血科主任职责9.负责本科年度工作计划和质量监督监控方案的制定、实施、检查和总结。10.配合临床开展成分输血和输血治疗，向临床医生提供现代输血技术，接受上级血站的专业技术指导，协助某些相关疾病的诊断。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：17输血科主管检验师（检验师）职责1.在科主任领导与主管技师指导下工作。2.督促检查各项规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。3.经常检查血液质量，做好血液的储备工作。4.指导或参加采血、血浆制备和输血器皿的清洗、消毒工作，研究和改进输血方法。5.指导或参加血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作。做好临床用血开源节流计划用血工作，项患者家属宣传输血可能发生的不良反应与输血传播病毒性疾病的基本知识。6.负责药品器械请领和管理。主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：19血液的配发、安全制度1.液入库:血站取回血液两人查看标签是否清楚，再逐项核对血型、编号、采血日期、有效期等。核对无误后填写入库登记。分层、按有效期顺序将血袋放入储血冰箱。2.床请血：接输血申请单及血样管，接送双方检查血样是否合格，登记。保存7天复查血型、交叉配血。配血合格，复核后填写配血单，准备发血。3.放血液：发、取血双方符合患者姓名、并别、病志号、床号、血型、血液有效期、配血结果及血液外观质量。准确无误后，填写发血登记，双方签字后将血发出，发出的血液不得退回。4.受血样管按操作规范核对姓名、性别、年龄、科室、病志号、血型、日期、采血者。5.血前正反定型，同时复查双方血型，用凝聚胺配血法作抗体筛选试验。6.配血人复核后，并填写配血单发血时双方逐项核对后，双方签字，方可发血。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：19血液的配发、安全制度7.袋有下列情形之一的，一律不得发出。（1）标签破损，字迹不清;（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物和粗大颗粒；（6）摇动时，血浆层与RBC界面不清或交界面上出现溶血；（7）RBC层呈紫红色；（8）过期。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：20预防职业暴露制度1. 职业暴露是指实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管工作人员，在从事爱滋病相关工作过程中意外被爱滋病病毒感染或者爱滋病的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜或被含有HBV、HCV、HIV的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被上述病毒感染的可能性情况。2. 紧急处理措施（1） 皮肤针刺伤或被割伤，立即用肥皂和大量流水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，用70%的乙醇或其它消毒剂消毒伤口。（2） 皮肤污染用水和肥皂冲洗污染部位。并用适当的消毒剂浸泡。如用70%乙醇或其它皮肤消毒剂。（3） 如果是被HBV、HCV、HIV血阳性标本污染，工作人员应在24小时内注射人体免疫球蛋白或人体乙肝球蛋白。3. 事故登记（1） 事故发生的时间、地点及详细经过。（2） 暴露方式：受伤部位、伤口深浅、暴露程度（培养液、血液或其他液体）以及其中含有HBV、HCV、HIV的情况。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：20预防职业暴露制度4. 报告和检测a) 发生重大事故时，在紧急处理的同时要立即向主管领导和专家报告，同时抽血检测HBV、HCV、HIV抗体。暴露一年内要定期检测。b) 发生小型事故时，可在紧急处理后立即将事故情况和处理方法报告主管领导和专家，同时抽血检测HBV、HCV、HIV抗体。暴露一年内要定期检测。c) 粘膜污染，用大量流水或生理盐水彻底冲洗污染处。d) 衣物污染，尽快脱掉污染的衣物进行消毒处理。5. 污染物泼溅发生小范围污染物泼溅事故时应立即进行消毒处理。发生大范围污染物泼溅事故时，应立即通知实验室主管领导和安全负责人到达事故现场，查清情况，确定消毒的程序。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：21输血不良反应登记报告制度1.输血者出现发热、出汗、恶心呕吐、荨麻疹、紫癜、血红蛋白尿、头痛、气急、出血、胸闷、心悸立即停止输血或给对症治疗，同时抽取（患者）5ml血，速将血袋送输血科，并填写不良反应卡。2.输血科收到反应卡后，针对症状对血样和血袋进行查明原因。3.有条件时选用其他血液成份，特殊制备血液成份输入。4.将血袋抽取患者的血和反应卡返回血站，进一步检测。5.患者接受输血后，出现传染病，应报告防疫站。每月向医务科（输血管委会付主任）报告输血不良反应。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：22质量检测考核评价、信息反馈制度输血科实验室相关检测项目应参加省检测中心的时间质量评比工作及是内质量控制工作。质控工作内容包括：血液分析、肝系列、梅毒、HIV。做好试剂质控工作，确保检验正确性。1.输血科必须保证血液质量，严把质量关。严禁血液制品出现以下情况：（1）标签破损，字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物和粗大颗粒；（6）摇动时，血浆层与RBC界面不清或交界面上出现溶血；（7）RBC层呈紫红色；（8）过期。（9）报废血袋宣布报废后，应经科主任上报输血委员会批准后，与用后血袋同样处理进行销毁。2.信息反馈：各业务岗位必须真实、完整、准确、及时的完成各种原始记录，有操作人、复核人全名签字，并进行统计分析和反馈。记录长期保存。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：23器材试剂采购制度1.输血科所用器材和试剂，每月报告给科主任。科主任根据所需用的试剂用量报计划，院部批准后报器械科，总用的可随时报设备科。2.科主任报到器械科长。器械科根据输血科提供的试剂条件，要求进行采购。3.器械科长按要求和计量采购具有三证（批准文号、生产许可证、卫生许可证）的试剂和器材。4.送到输血科、检验科的器械和试剂，由检验科主任验收，合格后放入试剂冰箱或备品柜中保存。5.每天使用试剂先看看效期，合格后方可使用。发现过期，报告科主任销毁。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：24仪器设备的使用维护制度1.贮血冰箱每周用1200mg/L消毒剂擦拭一次；每月第 一周三上午消毒后采样做细菌培养，发现超标立即报告科主任，并重新处理。2.每天交接班记录冰箱温度变化，并做好记录。每天检测冰箱温度和报警系统情况。3.发现冰箱报警立即报告，查找原因并及时处理。4.各种血液按冰箱标记按层分别按先后采血日期排好。5.普通冰箱专用保存配血试剂及血样管，按规定放好。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：25职工培训和继续教育制度1.全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。2.坚持以结合专业在职学习和自学为主，定期组织业务学习和学术交流。3.根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科转达、交流学术情况。4.对进修、实习人员要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的水平。5.科主任每年制定教学培训计划，定期检查、考核、总结，促时计划落实。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：26血液储存、运输、发放制度1. 全血、血液成份入库前认真核对验收。核对验收内容：物理外观、血袋封闭包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血者姓名、编号、血型、血液品种、采血日期、血液成份制备日期、时间、有效期、血袋编号/条型码）2. 认真做好血液入库、核对、领发的登记，有关资料保存十年。(1)按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别贮存于血库专用冰箱不同层，并有明显的标识。名称 保存温度 保存期RBC悬液4235天全血4235天血浆-20以下一年(2)贮血冰箱温度自动控制记录和报警装置发出警报，立即找器械科找原因，及时解决并记录。(3)血液运输时，应用血液专用运输箱进行运输，天气热时运输箱里应放置冰袋，运输血小板时应用冰袋包裹血小板袋进行运输。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：27临床输血会诊制度1.搞好临床输血会诊，可适时进行输血前患者健康教育，阐明输血对临床的重要性极其危险性；可严格控制输血适应症，降低不必要的输血机率，并根据输血史及临床指标等确定输注方法、种类、剂量、相关标准等，搞好不良反应的检测及治疗，达到科学、规范、安全的总要求。2.输血会诊内容如下：（1） 需大量输血患者，大于2000毫升者；（2） 器官移植的输血；（3） 储存及回收式自体输血；（4） 发生输血引起的迟发性溶血性输血反应及移植物抗宿主病等；（5） 稀有血型导致输血困难者；临床医师提出输血替代或去除治疗所要达到的效果及要求者； （6）产科及儿科的特殊及复杂输血；3、临床输血会诊基本要求（1）由各级领导及专家参与的医院输血管理委员会，负责医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：27临床输血会诊制度医院各科室输血工作的监督、协调等，加强横向联合，定期组织检测考核，全面抓好输血各个环节的管理与发展。（2）会诊应及时，输血医师要具备良好的业务素质。输血医师根据输血要求及患者体检指标，提出输血治疗方法及最佳成分血的种类、制备方法、输注标准等，阐明治疗可能达到的效果，并保证成分血质量及符合血液发放规则。（3）临床医师应掌握现代输血技术及控制输血适应症，与输血医师共同协商并严格执行规章制度。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：28输血申请、输血前检查制度1.严格掌握输血适应症，对于手术用血应事先做好计划。对输血量及所需各种成分血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握；2.输血前必须对患者进行乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体和谷丙转氨酶进行检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）。3.患者需要输血时，医生项家属讲解输血的利弊，与患者共同签订输血同意书后，方可输血。4.输血申请单由经治医师填写，严格执行审批制度，经上级医师审签后同血样仪器提前呈交输血科。5.为做好有计划地供血，除急诊外，凡需输血者均应提前申请，报医务科批准。各种血液成分应提前1天，全血及红细胞悬液2000mL提前2天，2000mL以上提供者提前3天，3000mL者应提前4天。6.取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、储血量、输血日期、交叉配血结果和血液质量，以确保输血安全。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：29输血科人员手指细菌检查操作规程1. 检测目的：通过对输血科人员手指细菌检查来增强科人员无菌意思。检测频率：每月每人一次手指细菌质量标准：细菌菌落数10cfu/2 类 细菌菌落数5 cfu/2 类2、检测方法：（1）采样时间：在接触献血人员血液，从事才学或交叉配血前进行采样。（2）采血面积及方法：被检人员五指并拢，将侵有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支，在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30CM2），并转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ML采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米（CM2）计算。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：30输血科消毒、隔离制度做好消毒、隔离管理工作是保证输血质量和输血安全的重要环节，工作人员必须遵守消毒隔离管理制度。1.输血室每日进行紫外线灯照射消毒，工作人员在早上消毒1小时，并由医院感染监控部门定期进行菌落计数检查。2.紫外线灯管必须在有效期内使用，超时必须进行更换，紫外线灯管每15天用酒精擦拭，并填写擦拭记录。3.每日对工作室内的工作台面、椅子、地面等用消毒液擦拭，每周做工作场所大清洁一次。4.工作人员发血前，必须5%消毒灵洗手液擦洗双手。5.每周要用5%消毒灵对储血冰箱进行擦洗、消毒，由感染监控部门定期进行细菌培养，培养结果应达到有关标准。6.值班室与储血室、配血室要隔离分开，与工作无关的物品不得进入工作室。为保证输血安全，非工作人员不得随意进出输血科室。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：31输血前告知制度1.输血是医师根据病情需要挽救生命的医疗手段，但鉴于目前血液采集与检测技术限制，仍不能完全避免输血所存在的风险。如输血不良反应有荨麻疹、寒颤及发热等；输血传播的疾病主要有肝炎、艾滋病、梅毒等。 2.临床医师实施输血治疗前，须向家属或者病人说明输血目的及可能会产生输血不良反应和经血液传播的疾病，征得家属或病人同意并签订输血治疗同意书。 3.无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（节假日、夜班报总值班）或分管领导同意、备案，并记 入病历。（输血治疗同意书）随病历保存。4.每次输血前均应实施输血前告知制度。医院名称海城市正骨医院编号：2012-4-2文件名称输血科质量管理文件版次：5输血科中 文 版页码：32输血科人员资质情况科室：输血科王俊玲 女 1970.8 专科 海城卫校 检验 主管检验师王涓 女 1962.11 中专 鞍钢医专 检验 主管检验师吴晓静 女 1965.5 中专 大连卫校