右美托咪定ICU应用病例分享课件.ppt

右美托咪定ICU应用病例分享 上海交通大学附属胸科医院ICU 临床医师关注的 作用机理有效性安全性用法用量价格 1与 2肾上腺素受体激动剂的区别 1肾上腺素受体主要在外周神经肌接头发挥作用其激动剂有收缩血管平滑肌的作用 2肾上腺素受体主要在中枢系统发挥作用 在外周神经肌接头有负反馈效应 其激动剂在一定范围内收缩血管平滑肌 但超过一定剂量则抑制血管平滑肌收缩 什么是蓝斑 解剖蓝斑位于第四脑室底 脑桥前背部 蓝斑是脑中合成去甲肾上腺素的主要部位 连接一 蓝斑在中枢神经系统内的投射很广 其目标区包括脊髓 小脑 下丘脑 丘脑的中继核团 杏仁核 端脑基底部 以及大脑皮质 蓝斑产生的去甲肾上腺素对脑的大多部位具有兴奋性作用 从而加强觉醒状态 并预备脑的神经元对未来刺激的响应 据某些估计 蓝斑内的单个神经元可以通过其巨大的轴突分支激活几乎整个大脑皮质 二 蓝斑接受下丘脑的传入 下丘脑是机体内稳态的控制中心 扣带回和杏仁核也向蓝斑投射 从而使得某些情感刺激能够激活蓝斑的神经元 右美托咪定作用机理 高选择性 2肾上腺素受体激动剂镇静镇痛抗焦虑抗交感 稳定循环系统对呼吸系统的影响轻微抗炎作用 保护心肌 右美托咪定作用机理 镇静 2A主要分布于脑内 尤其是蓝斑蓝斑 负责调解觉醒和睡眠的关键部位镇静作用机制与 氨基丁酸受体无关引发并维持自然非动眼睡眠 NREM 可唤醒 右美托咪定作用机理 镇痛 通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜 2受体 使细胞超极化 抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓 脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放 产生镇痛作用与阿片类药物有协同作用 可以减少围术期阿片类药物的用量 BlaudszunG LysakowskiC EliaN etal Effectofperioperativesystemicalpha2agonistsonpostoperativemorphineconsumptionandpainintensity systematicreviewandmeta analysisofrandomizedcontrolledtrials Anesthesiology2012 116 6 1312 22 右美托咪定作用机理 稳定血流动力学快速输注 短暂的高血压 反射性降低心率 直接激活 2受体 血管收缩 缓慢泵入 血压降低 心率减慢 抗交感和增加迷走神经活性 右美托咪定作用机理 呼吸系统 不抑制呼吸源于高选择性血药浓度比临床范围高8 10倍 志愿者能够维持呼吸驱动力减少通气量 但保持对CO2增高的通气反应 右美托咪定作用机理 抗炎作用一项ICU内腹部术后脓毒血症机械通气患者 用右美托咪定镇静与丙泊酚镇静相比血浆TNF IL 1 IL 6等炎症因子明显下降 TasdoganM MemisD SutN YukselM Resultsofapilotstudyontheeffectofpropofolanddexmedetomidineoninflammatoryresponsesandintraabdominalpressureinseveresepsis JClinAnesth2009 21 394 400 另一项随机双盲多中心的研究 ICU内右美托咪定和咪达唑仑机械通气镇静比较 继发感染率更低 RikerRR ShehabiY BokeschP etal Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients arandomizedtrial JAMA2009 301 489 499 右美托咪定作用机理 保护心肌在离体鼠心肌缺血实验模型中 缺血缺氧前给予右美托咪定可减少冠脉的血流量和心梗的面积 并改善冠脉血流量的恢复 GuoH TakahashiS Theeffectsofdexmedetomidineonleftventricularfunctionduringhypoxiaandreoxygenationinisolatedrathearts J AnesthAnalg 2005 100 3 629 在健康志愿者中研究右美托咪定的输注可减少心肌血流量和心肌需氧量降低 但不会引起心肌缺血的产生 SnapirA PostiJ KentalaE etal Effectsoflowandhighplasmaconcentrationsofdexmedetomidineonmyocardialperfusionandcardiacfunctioninhealthymalesubjects J Anesthesiology 2006 105 5 902 右美托咪定有效性 安全性 在心胸外科术后ICU中的应用 病例一 女性 70岁 40kg因进食梗阻1个月入院 在我院行翻身三切口食管癌根治术 术后颈部吻合口瘘 肺部感染 呼衰气管插管 口插管 机械通气颈部伤口打开 每日至少换药2次床旁胸片示左侧胸腔积液 两肺浸润影 病例一 左侧胸腔闭式引流 两侧引流管引流通畅 淡黄色胸液胸液培养 乳糜试验 低热 气道内吸出黄脓痰泰能0 5q8h抗感染 病例一 开始2 丙泊酚50ml静脉泵入5ml h 2 5mg kg h 维持镇静Ramsay评分5分只能吸出少量痰液第3天2 丙泊酚50ml静脉泵入8ml h 4mg kg h 维持镇静Ramsay评分1 2分患者清醒 偶有拔管企图HR100 130次 分 SpO296 RR25 28次 分BP90 60mmHg 病例一 加用右美托咪定200ug静脉泵入维持6ml h 相当于0 6ug kg h维持 联合2 丙泊酚50ml静脉泵入5ml h 相当于2 5mg kg h维持 患者Ramsay评分3 4分HR80 90次 分SpO299 RR16次 分BP92 58mmHg患者咳嗽反射好 吸出大量黄脓痰 2020 1 29 17 可编辑 病例一 小结尽可能选择短效镇静药物丙泊酚耐受 剂量提高无效 长时间可能发生丙泊酚输注综合征右美托咪定联合丙泊酚镇静效果好 增加镇静效果 减少丙泊酚用量随时可唤醒 咳嗽反射好 病例一 国外一些研究不使用负荷剂量 或使用比推荐剂量小的负荷剂量 0 4ug kg 镇静效果满意 血流动力学稳定 IckeringillM ShehabiY AdamsonH etal Dexmedetomidineinfusionwithoutloadingdoseinsurgicalpatientsrequiringmechanicalventilation hemodynamiceffectsandefficacy J AnaesthIntensiveCare 2004 32 6 741 MaldonadoJR WysongA Dexmedetomidineandthereductionofpostoperativedeliriumaftercardiacsurgery J Psychosomatics 2009 50 3 206 右美托咪定用药超过24小时 突然停药后并不会出现心动过速或高血压的发生 ShehabiY RuettimannU AdamsonH etal Dexmedetomidineinfusionformorethan24hoursincriticallyillpatients sedativeandcardiovasculareffects J IntensiveCareMed 2004 30 12 2188 病例二 男性 65岁 67kg 3月16日行纵膈肿瘤切除 右肺中下叶切除 进食误吸 反复肺部感染 气管切开经抗感染 机械通气 营养支持后好转气管切开人工鼻供氧 气道分泌物少入院近8个月 反复进出ICU4次夜间睡眠差 焦虑 病例二 思诺思10mgqNpo一度夜间用2 丙泊酚8ml h仍睡眠差请精神科会诊米氮平15mg氯硝安定2mg思诺思10mg嗜睡 白天反应迟钝 应家属强烈要求停用米氮平氯硝安定2mg思诺思10mgpo安定10mgim日夜颠倒 白天睡觉 夜间失眠 病例二 氯硝安定2mg思诺思10mgpo联合右美托咪定200ug 50ml 静脉泵入99ml h5min入睡 0 5ug kg负荷量 8ml h维持 0 4 0 5ug kg h维持量效果 Ramsay评分4分HR60 70次 分 SpO2100 RR12 18次 分BP85 95 58 60mmHg停药后1 2h完全清醒白天无嗜睡 精神好 病例二 小结 模拟自然睡眠抗焦虑随时可唤醒注意监测血压 病例三 男性 67岁 75kg 行CABGX4术 术后带口插管回ICU 患者有躁动 未清醒 血压上升至190 100mmHgCI由2 5L min m2下降至1 7L min m2立即予右美托咪定200ug 4ug ml 7 5ml h维持相当于0 4ug kg h维持 病例三 2h后患者可唤醒血压下降至140 70mmHg CI由1 7L min m2上升至2 7L min m2测血气分析正常停右美托咪定 病例三 小结右美托咪定镇静但不抑制呼吸血流动力学稳定 减少心肌氧耗 增加心肌灌注尤其适合老年冠脉搭桥术后 病例三 由于躁动导致拔管撤机失败者 给予右美托咪定 65 成功拔管 镇静 镇痛药量减少 不良反应轻微 ArpinoPA KalafatasK ThompsonBT Feasibilityofdexmedetomidineinfacilitatingextubationintheintensivecareunit Journalofclinicalpharmacyandtherapeutics2008 33 1 25 30静注右美托咪定0 5ug kg 10min 可以有效治疗术后寒战 恶心呕吐不良反应少 林芩 钱彬 右美托咪定和曲马多治疗术后寒战效果的比较 临床麻醉学杂志2011 27 5 473 474 病例四 女性 58岁 55kg行心脏瓣膜置换术体外循环术后出现烦躁 幻觉10pm开始予右美托咪定200ug 4ug ml 66ml h静脉泵入10min 负荷量0 8ug kg 7ml h静脉泵入维持 维持量0 5ug kg h 病例四 患者很快入睡 Ramsay评分4分HR75次 分左右SpO298 RR12 15次 分BP最低79 55mmHg 予小剂量多巴胺升压5am停药 患者血压逐渐回升患者思维正常 控制力佳 自诉睡眠好 病例四 小结ICU内术后患者常见 尤其是体外循环期间的脑灌注不足 伴有一定程度的脑水肿 诱因 疼痛 焦虑 睡眠剥夺谵妄会增加术后并发症的发生率 死亡率 住院时间和住院费用右美托咪定并不与GABA受体结合 有可能减少谵妄的发生率 病例四 一项国外的随机对照试验显示心脏外科术后用右美托咪定和吗啡镇静相比 右美托咪定组可以减少术后谵妄发生的时间 但没有降低谵妄发生率 ShehabiY GrantP WolfendenH etal Prevalenceofdeliriumwithdexmedetomidinecomparedwithmorphinebasedtherapyaftercardiacsurgery arandomizedcontrolledtrial DEXmedetomidineCOmparedtoMorphine DEXCOMStudy Anesthesiology2009 111 5 1075 1084 另一项心脏瓣膜术后 用右美托咪定 咪达唑仑 丙泊酚镇静 谵妄发生率为3 50 50 有显著差异 P 0 001 MaldonadoJR WysongA vanderStarrePJ BlockT