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脑出血微创清除术 深圳宝田医院神经外科E mail 1 2 3 4 第一部分 概述 5 概念 脑出血 又称脑溢血 血液在脑实质内积聚形成脑内血肿 起病急骤 病情凶险 死亡率非常高 是急性脑血管病中最严重的一种 为目前中老年人致死性疾病之 6 病因 脑出血 是指原发于脑内动脉 静脉和毛细血管的病变出血 以动脉出血为多见 病因 长期高血压 动脉硬化是自发性脑出血的主要病因 少数是由于其他原因引起 如 先天性脑动脉瘤 脑血管畸形 脑血管淀粉样变 脑瘤 血液病 感染 药物 如抗凝及溶栓剂等 外伤及中毒等所致 7 当具备上述病理改变的患者 一旦在情绪激动 体力过度等诱因下 出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时 血管就会破裂出血 形成脑内大小不同的出血灶 发病机制 BP BP 8 病理 1 好发部位 70 80 发生于内囊底节区 其次发生于脑叶 桥脑 小脑 2 病理过程 血肿压迫周围组织水肿颅内压升高脑组织移位脑疝脑干压迫死亡急性期后血块溶解吸收胶质增生瘢痕 9 脑水肿产生机制 血肿形成占位效应 血肿较大 可使对侧半球严重受挤 整个小脑幕上的脑血流量明显下降 加重了脑水肿 脑室系统同时受挤 变形及向对侧移位 加上部分血肿破入脑室系统 造成脑室系统的脑脊液循环严重梗阻 加重了脑水肿的过程 血肿向附近皮质表面 外侧裂或小脑给裂处穿破 血液进入蛛网膜下深造成脑沟 脑池及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞 构成了继发性脑脊液回吸障碍 间接地又增加了脑水肿 10 基底节区血供图 11 常见的脑出血的先兆症状有 突然感到一侧身体麻木 无力 活动不便 手持物掉落 嘴歪 流涎 走路不稳 与人交谈时突然讲不出话来 或吐字含糊不清 或听不懂别人的话 暂性视物模糊 以后可自行恢复正常 或出现失明 突然感到头晕 周围景物出现旋转 站立不稳甚至晕倒在地 这些表现可以短暂地出现一次 也可以反复出现或逐渐加重 12 临床主要表现 1 好发年龄为50 60岁2 常在活动中急性起病3 发病时有明细的血压升高4 较早地出现意识障碍 鼾声大作 大汗 尿失禁或尿猪留等 意识清楚或轻度意识障碍者可诉头痛 以病灶侧为重 呕吐多见 多为喷射性 呕吐物为胃内容物 可为咖啡色 呃逆也相当多见5 较早地出现脑膜刺激征 13 约80 发生于大脑半球 以基底节区为主 约20 发生于脑干和小脑 大脑基底节区出血为最常见的出血部位 约占脑出血的60 由于损伤到内囊故称为 内囊出血 各部位脑出血特点 14 15 22 尾状核头部23 岛叶24 外囊25 豆状核26 丘脑绿色部分为颞叶 浅红色部分为额叶 黄色部分为枕叶 16 17 基底节区解剖学 基底节 Basalganglia 是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团 是大脑的中心灰质核团 包括杏仁核 纹状体和屏状核 纹状体又分为 尾状核和豆状核 豆状核又可分为 壳核和苍白球 壳核和尾状核合称为新纹状体 苍白球为旧纹状体 壳核是高血压脑出血好发部位 丘脑不在基底节区内 壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位 它们被内囊后肢所分隔 下行运动纤维 深行感觉纤维以及视辐射穿行其中外侧 壳核 或内侧 丘脑 扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动 感觉功能障碍 18 运动 感觉 19 基底节区 内囊 出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲轻型双眼球不能向病灶对侧同向呈 凝视病灶 状失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 20 基底节区 内囊 出血壳核出血达30 160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲重型高热 昏迷 瞳孔改变呕吐咖啡色样物 应激性溃疡 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 21 内囊各区出血典型临床表现 1 壳核出血 典型三偏征 失语等 2 丘脑出血 典型三偏征 失语 特征性眼征 意识障碍 情感智能障碍等 3 尾状核头出血 脑膜剌激征 头痛 呕吐 中枢面舌瘫等 22 偏身感觉丧失 丘脑中央辐射是丘脑腹后核至中央后回的纤维束 传递皮肤 肌和关节的感觉 如损害此区 则有对侧躯体感觉障碍 对侧偏瘫 皮质脊髓束和皮质核束损伤 皮质核束是从中央前回下行到脑干各躯体运动核 皮质脊髓束是中央前回中上部和中央旁小叶前部发纤维到脊髓前角运动核的纤维束 下行至延髓锥体交叉 其中大部分纤维交叉至对侧 所以出现对侧偏瘫 对侧偏盲 视辐射受损 一侧视区接受双眼同侧半视网膜的冲动 损伤一侧视区可引起双眼对侧视野偏盲称为同向性偏盲 三偏症状及原因 23 脑干出血 1 早期出血往往先自一侧脑桥开始 表现为交叉性瘫痪 即出血侧面部瘫痪和对侧上下肢弛缓性瘫痪 头和两眼转向非出血侧 呈 凝视瘫肢 状 2 迅速波及两侧 两侧面部和肢体均呈弛缓性瘫痪 3 两侧瞳孔极度缩小 这种 针尖样 瞳孔见于三分之一的脑桥出血患者 为特征性症状 4 阻断下丘脑对体温的正常调节而使体温急剧上升 呈持续高热状态 5 由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸 可于早期就出现呼吸困难 24 脑干出血 Weber综合征 中脑 大脑脚综合症 25 小脑出血 多数患者早期神志清楚轻者 眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈疼痛和平衡障碍 病变侧肢体动作共济失调 但无肢体瘫痪 常见临床特点 重者 发病时或发病后12 24小时内出现颅内压迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 血肿压迫脑干之故 26 脑室出血 轻者头痛 呕吐 脑膜刺激征 多无意识障碍及局灶症状 重者立即昏迷 频繁呕吐 瞳孔呈针尖样缩小之后散大 高热 深大呼吸 四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡 27 侧脑室和第三脑室出血 发病急骤 迅速发生深度昏迷 少数神志清楚 呕吐 出现双侧病理反射 四肢肌张力增高 早期出现周期性的自发性肌紧张 去大脑痉挛或去大脑强直发作 后期四肢变成弛缓状态 双侧瞳孔缩小 常有丘脑下部受损症状 表现体温升高 心率 脉搏先慢后快 面部充血出汗 脑脊液压力高 呈血性 28 第四脑室出血 常由脑干或小脑出血继发破入第四脑室 损害了延髓生命中枢 故常在数小时内死亡 在存活的短时间内可有以下表现 发病初期意识障碍较轻 后迅速发展为深昏迷 呕吐 呃逆 腱反射消失 有病理反射 高热 体温常达40 以上 无反射性或自发性多动 亦无摸索与指划动作 脑脊液为血性 29 脑叶出血 可发生于额 顶 颞 枕 岛叶的任何部位 但以顶 颞叶出血者较多 脑叶出血后 主要表现头痛 呕吐 抽搐 失语 视野缺失 偏身感觉及运动障碍等 但由于各个脑叶都有自己的特殊神经功能 所以临床表现及其程度 主要取决于出血的部位 30 31 临床表现主要取决于出血的部位 顶叶出血 主要表现为偏身感觉障碍以及体像障碍等 额叶出血 偏瘫 Broca失语 排便排尿障碍 并出现摸索和强握反射等 颞叶出血 Wernicke失语 精神症状 枕叶出血 以视野改变为主 32 33 34 35 36 37 辅助检查 头颅CT检查 可显示出血部位 血肿大小和形状 脑室有无移位受压和积血 以及出血性周围脑组织水肿等 DSA脑血管造影检查 寻找出血原因 MRI检查 脑脊液检查 颅内压力多数增高 并呈血性 但约25 的局限性脑出血脑脊液外观也可正常 腰穿易导致脑疝形成或使病情加重 故须慎重考虑 38 诊断与鉴别诊断 脑出血的诊断要点 大多数发生在50岁以上高血压病患者 常在情绪激动或体力活动时突然发病 病情进展迅速 具有典型的全脑症状或和局限性神经体征 脑脊液压力增高 多数为血性 头颅CT扫描可确诊 2 鉴别诊断 见表 39 40 第二部分 治疗内科疗法 钻孔引流 颅内血肿微创清除术开瓣血肿清除 41 一 内科治疗 指征 患者的意识清醒或嗜睡 双瞳孔等大 光反应存在 血肿小于30ml 丘脑血肿 15ml 中线结构移位小于0 5cm等 则采取非手术疗法 主要有血压调控 抗脑水肿 降颅内压 改善脑营养代谢 防治合并症等 出血而形成血肿 其缺血的面积可超过血肿数倍 而局部缺血时间一长大多数为不可逆损害 成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因 因此 保证脑部良好的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的 伴发的脑水肿及其他的继发性脑损害 都有一系列的病理生化改变 于是脱水 脑保护等疗法 成为重要方面 由此可见 内科的各种疗法是脑出血的基础治疗 原则上内科治疗不能有效控制颅内压 通常在仔细的观察 最好在严密的监护下 积极进行内科治疗 42 内科治疗 1 一般治疗 安静卧床 床头抬高 保持呼吸道通畅 定时翻身 拍背 防止肺炎 褥疮 对烦躁不安者或癫痫者 应用镇静 止痉和止痛药 头部降温 用冰帽或冰水以降低脑部温度 降低颅内新陈代谢 有利于减轻脑水肿及颅内高压 2 血压紧急处理 舒张压 100mmHg 43 3 控制血管源性脑水肿 脱水剂 20 甘露醇125 250ml于30分钟内静滴 利尿剂 速尿20 40mg静注 激素 酌情应用 以急性期内短期应用为宜 人血白蛋白 5 10g d 静注 4 止血剂的使用 高血压性脑出血原则上不用 5 注意热补充和水 电解质及酸硷平衡 每日液体输入量按尿量 500ml计算 注意防治低钠血症 必要时可全血或血浆及白蛋白等 44 6 防治并发症 感染 可给予抗生素治疗 必要时作培养和药敏试验 消化道出血 为丘脑下部植物神经中枢受损引起胃部血管舒缩机能紊乱而导致消化道粘膜糜烂坏死所致 可用冰盐水500ml 去甲肾上腺素8 16mg 注入胃内 或甲氰咪呱0 4 0 6g d静滴 或选用其它止血剂等应用 高热 系丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象 可给予物理降温 癫痫发作 可静注安定 稀释性低钠血症 限水 补钠 脑耗盐综合症 补钠 下肢深静脉血栓形成 肝素 45 康复治疗 1 防止血压过高和情绪激动 避免再次出血 2 功能锻炼 3 药物治疗 如脑复康 胞二磷胆碱 脑活素 神经节苷脂 维生素B类 维生素E及扩张血管药物等 也可选用活血化瘀 益气通络等中药方剂 4 理疗 体疗及针灸等 46 预后 血肿较大 预后不良 破入脑室者更严重 并发上消化道出血者 并发呼吸道感染者 复发出血 血压过高或过低及心功能不全 死亡率 35 52 脑干 丘脑及大量脑室出血者更高 47 GOS评分 死亡 植物生存 长期昏迷 呈去皮质或去脑强直状态 重残 需他人照顾 中残 生活能自理 良好 成人能工作 学习 48 二 手术治疗 目前治疗高血压脑出血的方法繁多 且不能完全说明何种方法优劣 必须根据病情 意识状态和血肿情况综合考虑选择恰当治疗方式 根据不同类型 不同血肿量的高血压脑出血采用钻颅侧脑室引流 血肿碎吸引流或开颅手术并置引流管 对不同类型 不同血肿量的高血压脑出血均能达到清除血肿 降低颅内压的目的 身老体弱或患有心肺功能不全不能耐受开颅手术的患者则采用钻颅或立体定向手术 做到不同年龄均适用 对条件适合的高血压脑出血患者早期手术 在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除 打断恶性循环链可使脑实质损害降到最低程度 这时抢救对患者生命及术后神经功能恢复具有重要作用 病情加重后出血量增加 早期积极手术是降低致死率的关键 看手术后CT片 49 全脑室铸性血肿 50 血肿清除后 51 基底节出血 52 微创后血肿清除 53 脑室外引流手术 硬通道技术 54 小脑出血微创手术 软通道技术 55 腰大池引流手术 56 去骨瓣手术 57 历史回顾 高血压性脑出血 HICH 发病急 进展快 严重威胁人类的健康 已成为威胁人类健康的一大杀手 随着人口老龄化 其发病率还将逐年增高 过去去骨瓣减压血肿清除治疗脑出血 一度成为手术治疗脑出血的经典方法 但是手术创伤太大 手术结果并未取得降低死亡率生存质量的目的 随着理论研究和技术的不断提高 对于高血压性脑出血的治疗向着微创或微侵袭手术方向发展 MINS指在最小微创思想指导下 以外科方法获得最大治疗效果 它包括术前精心地诊断和鉴别诊断 细心 全面地设计手术方案 应用微创地外科手段 尽量减少或避免病人痛苦 医源性伤害 从而达到MINS的最终目的 获得最大疗效 58 常用微创或微侵袭手术方法 1 小骨窗开颅显微手术2 内窥镜手术3 锁孔手术4 立体定向手术5 锥颅血肿碎吸术6 穿刺液化引流术颅内血肿微创清除术7 硬通道技术 YL 1型颅内血肿粉碎穿刺针8 软通道技术 一次性使用颅脑外引流器 均需要开颅建立通道 损伤大 流行方法 59 各种脑出血的治疗方法的比较 内科保守治疗 适用于小血肿的高血压性脑出血的治疗 开颅手术 包括小骨窗清除术 适用于外伤性脑出血和高血压性脑出血的治疗 需要全麻 创伤大 费用高 对患者年龄 身体状况有严格的要求 这种治疗方法对高血压性脑出血患者死亡率高达40 60 但对外伤硬膜外 硬膜下血肿的治疗有确定的疗效 神经内窥镜技术 主要应用于神经功能介入治疗 也用于血肿的治疗 治疗血肿疗效有限 操作复杂 设备昂贵 治疗费用高 很少用于脑出血的治疗 单纯抽吸和简易碎吸技术 适用于颅内血肿的治疗 但血肿清除不彻底 操作中因机械和负压控制不佳 极易引起再出血 神经二次损伤 疗效不佳 该方法基本背弃用 颅内血肿微创清除术 60 颅内血肿微创清除术 颅内血肿微创清除术 是一种治疗高血压性脑出血积极的微侵袭手术治疗方法 由于它具有疗效好 创伤小 安全 操作简单等优点 是目前一种具有广阔前景的新技术 这种技术拯救了大量脑出血的患者 使许多濒临死亡的病人起死回生 重新站起来 许多病人不但保住了生命 而且降低了后遗症 它比内科保守治疗和外科开颅手术都有不可争议的优势 61 硬通道技术 软通道技术 62 颅内血肿微创清除技术安全性分析 应用硬通道技术进行治疗 患者在全治疗过程中仅受一次性3毫米直径针道损伤 代替了开颅手术 避免了重复穿刺 减少再出血机会 穿刺针长度是根据血肿位置而选择的 因而不会损伤正常脑组织 清除血肿应用针形血肿粉碎器及生化酶技术代替机械方法 能保留血肿部位残存的神经组织 在整个手术过程中仅需局麻 不需输血 大大减省了抗生素及降颅压药物的使用 由于穿刺针的特殊设计 密闭性好 不切割神经 也相应地减少了合并症 在穿刺时只要注意选择穿刺点 避开大血管及主要功能区 其操作是十分安全的 63 超早期手术的理论依据 高血压性脑出血发生后血肿的机械压迫 各种血肿成分的浸润 局部压力的增加 使周围脑组织内发生小血管受压 血液循环障碍 血管通透性增加和红细胞外漏 使周围脑组织坏死层逐渐出现 组织坏死则其功能丧失为不可逆 因坏死层多在6小时后出现 所以早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大使神经机能恢复的前提 脑出血后 血肿周围脑水肿多在出血后7 8小时左右出现 24 48小时达到高峰 超早期清除血肿 可显著减少脑水肿的形成和范围 减少出血量大的患者因脑疝形成而死亡或产生严重并发症时病情迁延 超早期治疗高血压性脑出血 脑水肿轻 脑压相对低 血肿清除过程中受颅内压影响小 液化剂 止血剂分散易 作用充分 血肿清除容易 此外 超早期手术可减少或防止血肿成分对周围脑组织的损伤 64 颅内血肿微创清除适应证 1 高血压性脑出血1 脑叶出血 30ml 2 基底节区出血 30ml 3 丘脑出血 10ml 4 小脑出血 10ml 5 脑室内出血 引起阻塞性脑积水 铸型脑室积血者 6 颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量 但出现严重的神经功能障碍者 2 外伤性颅内血肿1 急性硬膜外 硬膜下血肿 幕上血肿 30ml 幕下血肿 10ml 病情较稳定 短期内不至于发生脑疝者 2 亚急性 慢性硬膜下血肿 3 脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理 4 颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者 65 适应证 3 其他类型的颅内血肿 如新生儿自发性颅内血肿 抗凝治疗后脑内血肿 严重凝血障碍者除外 moyamoya病 不明原因的颅内血肿 4 其他 对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑疝 危及生命的 可立即手术 以解除或缓解脑疝 这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施 为开颅手术赢得时机 66 禁忌症 1 脑干功能衰竭 2 凝血机制障碍 有严重的出血血倾向 如血友病 3 明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿 67 手术操作方法 1 计算血肿量 68 根据血肿最大层面 测量血肿的最长径 最短径和血肿的层数 应用多田氏公式 血肿量 ml 长径 短径 血肿层面数 6 69 2 穿刺点 靶点定位 根据CT片定位 CT下定位 CT下用标志物定位 70 71 CT片定位 病人剃头后标记出矢状中线 眶耳线 确定血肿最大层面距眶耳线的距离 经此标记处出血肿最大层面线 经此层面测量出额部头皮到血肿中心的垂直距 a 用直角尺测量 直角尺测量一臂与矢状中线平行 按照CT比例尺计算出实际长度 在尺上量出后于层面交点即为穿刺点 从穿刺点到血肿中心的垂直距离 b 换算后即为所选穿刺针的长度 72 3 血肿冲洗液 液化剂配比方法 1 冲洗液配比方及应用生理盐水500ml 肝素12500u的冲洗液 最常用的冲洗液配方单一生理盐水 常用于急性硬膜外血肿 慢性硬膜下血肿 有出血倾向的血肿和脑室内血肿的冲洗 冰生理盐水500ml 肾上腺素1mg的冲洗液 仅用于出血倾向的患者 73 2 液化剂配方及应用复合液化剂 生理盐水1 3ml 尿激酶1 5万u 肝素12500u 透明质酸酶1500u 配成3 5ml 用于脑内血肿的液化单一血肿液化剂 尿激酶1 5万u 生理盐水3 5ml 用于脑室血肿 与脑是相通的脑内血肿 急性硬膜外和硬膜下血肿 74 4 具体操作步骤 根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位 常规消毒 穿刺点局部麻醉 2 利多卡因5ml做皮内 皮下 肌肉和骨膜浸润麻醉 操作方法 在所需长度穿刺针上 距针尖2 0 2 5cm处安装限位器 以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤 穿刺室应尽量避开一下部位 额窦 在矢状窦 横窦 枕窦 乙状窦旁操作应相距1 5cm以上 穿刺点应避开翼点 颧弓上4cm太阳穴部位 中央沟 脑膜中动脉起始部 眼眶外侧 将穿刺针的尾部钻轴 夹持在电钻夹具头上 通过穿刺点 根据定位方法划出最大层面线 穿刺点指向靶点方向线 钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针 为保证穿刺方向的准确性 应将参照物充分暴露 75 4 钻颅时旋进方向为顺时针旋转 按选定的方向直线进针 避免钻透颅骨后调整角度 引起穿刺针断裂 5 穿透颅骨 硬脑膜后 去除限位器 剪断针托部塑料卡环后拔除针芯 插入圆钝头塑料针芯 将针体缓慢进入血肿边缘 6 血肿的处理出血后血液凝固形成三种物理状态 液态 半固态及固态 前两者占30 50 当穿刺针进入血肿边缘后 拔除塑料针芯 针体侧管接塑料管 针体后端拧上盖帽 经连接管进行吸引 7 连接管接无菌引流袋 闭管4小时后开放引流管 穿刺针尾用无菌敷料包扎 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 软通道应用的优点 穿刺后如果穿刺效果不理想 可经原穿刺点进针调整穿刺针的方向 尤其对于深部的血肿 也适用于脑室引流 在临床上两者可以联用 相互弥补不足 尤其对于深部大量脑出血的病人或大量脑出血破入脑室者 血压的控制十分重要 a 160 180 90 110mmHGb 先控制血压再行穿刺c 穿刺后血压持续监护d 硝酸甘油 硝普钠等e 微量泵持续缓慢滴入 102 体会 恰当选择病例可获极佳临床效果 脑出血只有尽早清除血肿才能使脑组织得到保护 微创术的优点与传统的开颅手术相比 具有如下优点 局部麻醉 对病人机体干扰轻 手术时间短 一般需15 30分钟 脑损伤轻微 穿刺道仅3