中国成人住院患者高血糖管理目标.doc

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识解读摘要：住院患者中高血糖可增加其并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，并延长住院时间。为安全、有效地控制住院患者的高血糖，中华医学会内分泌学分会组织相关专家制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识原则：强调个体化原则，根据不同患者和不同病情制定分层血糖控制目标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标；一般不应该快速降糖；降糖治疗应尽量避免低血糖及超重和肥胖者体重增加；避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。关键词：高血糖；住院患者；共识 在我国，随着医疗保险体系的健全，住院患者越来越多，住院人群的高血糖已是常见的临床问题。成人住院患者病情跨度较大，各种疾病都可能伴发或者合并高血糖或糖尿病。全球糖尿病患病率正逐年升高，年国际糖尿病联盟（）的数据显示，全球糖尿患者数为.亿，并且这个数字还在不断上升。年流行病学调查资料表明，我国岁以上人群糖尿病患病率为.，已成为全球糖尿病第一大国。如此庞大的糖尿患者群对于个人、家庭和社会都是沉重的负担。为合理有效地管理住院高血糖患者，中华医学会内分泌学分会组织相关专家，编写了中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识，为各科临床医师提供重要指导。 编写背景 如何合理控制患者的血糖是糖尿病治疗的重要环节之一，安全有效的血糖控制可延缓糖尿病的进展及其并发症的发生。多年来，随着许多大型临床研究结果的不断发布，血糖控制的目标也不断发生变化。血糖的控制是一个长期的过程，糖化血红蛋白（）是一个公认的较好评价指标。年中华医学会内分泌学分会曾颁布了中国成人型糖尿病控制目标专家共识，该共识所提出的病情分层和个体化原则的理念仍适用于成人住院患者。住院患者的血糖控制目标不可能以为标准，目前行之有效的指标仍然是血糖，因此临床急需以不同病情人群为标准的分层血糖管理指导原则。 住院患者中高血糖比较常见。美国的最新调查结果显示，在重症监护病房（）和非住院高血糖的发生率分别为.和，中国上海成人内科重症监护病房（）的高血糖发生率为.。高血糖会降低免疫反应、增加心血管事件的发生、促进血栓形成及延迟伤口愈合等，由此增加并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，其住院时间也相应较长。因此，住院患者高血糖越来越受到临床医务人员的高度重视。 成人住院患者高血糖，其血糖控制目标是多少一直以来存在不少争议。国外大样本研究结果认为，对于住院高血糖患者进行强化胰岛素治疗使血糖控制在正常范围，可明显减少住院期间并发症发生率。但随后的一些研究结果使这种观点倍受质疑，如年发表的针对患者的为期的多中心随机对照研究发现，强化血糖控制组的病死率高于常规治疗组，同时指出低血糖可能是其中重要的原因，由此引发了关于住院期间高血糖管理的更大争议。 针对上述讨论和争议，美国内分泌医师协会（）联合美国糖尿病学会（）于年发布了住院患者血糖管理共识，年美国内科医师协会（）也发表了住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南。上述两个权威指南针对人群与我国情况有所不同，如我国住院患者病情较轻者比例较高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病患者较多，常常住院做术前准备等，因此病情差异很大。在这种背景下，中华医学会内分泌学分会综合近期大规模临床研究资料及这些新的指南和共识的意见，结合我国的实际情况，制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识，以指导有效、安全地控制住院患者的高血糖。 主要内容 住院患者高血糖的诊断标准该共识采纳了与、等相同的住院高血糖的诊断标准，即：住院期间任意时点的血浆葡萄糖.。 .住院患者高血糖的分类住院高血糖患者包括：应激性高血糖、药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和妊娠糖尿病（）等。 .高血糖管理总体原则该共识强调了个体化原则，根据不同患者和不同病情制定血糖控制目标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标；一般不应该快速降糖；降糖治疗应尽量避免低血糖及避免超重和肥胖者体重增加；避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。 .血糖控制目标分层（）宽松控制：空腹血糖（）或餐前血糖（），餐后血糖（）或不能进食时任意时点血糖，特殊情况可放宽至.；（）一般控制：或，或不能进食时任意时点血糖；（）严格控制：或.，或不能进食时任意时点血糖。 .不同病情患者血糖控制目标的建议类似于中国成人型糖尿病控制目标专家共识，该共识也是根据不同病情特点及年龄等因素，提出了不同的血糖控制目标，这也是该共识最大的特点，这种细化了的血糖控制建议，更具有针对性和实用性，便于临床医生操作。 .非妊娠、非手术住院患者 .新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（岁）糖尿病患者若降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应，且有医疗条件和健康需求，依从性较好，建议采用严格标准，即或.，或不能进食时任意时点血糖。目前，糖尿病有年轻化的趋势，这些患者大多除糖尿病外并无并发症和其他疾病，预期寿命长。英国前瞻性糖尿病研究（）提示：对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗，可显著减少并发症的发生。 .低血糖高危人群采用宽松标准，即或，或不能进食时任意时点血糖水平，甚至最高血糖可放宽至，同时强调住院期间加强血糖监测，避免低血糖的发生。研究证实，虽然对于住院患者进行强化降糖可显著降低感染率，但同时也带来了低血糖风险，并且在病死率、心肌梗死、脑卒中方面差异无统计学意义。、前瞻性吡格列酮对大血管事件影响的临床研究（）、-、及项大型临床研究的分析也显示，强化治疗组的严重低血糖发生率高于常规治疗组，由此可能导致严重的后果，甚至增加病死率，而且频繁或严重的低血糖会明显降低患者对血糖控制达标的积极性。因此，低血糖高危人群住院期间的血糖管理目标建议采用宽松标准。 .脑心血管病患者及脑心血管病高危人群对已患有脑心血管病的患者，采用宽松目标；对脑心血管病高危人群，采用一般标准。糖尿病易并发脑心血管疾病，因有约的入组患者来自中国，其结果对我国的糖尿病治疗有重要参考意义。该研究发现已患脑心血管病或其高危人群较平稳的血糖控制年左右不能降低心血管事件发生风险。甘精胰岛素初始干预与转归的研究（-）也再次证实严格血糖控制年多不能减少已患心血管病或心血管病高危人群的心血管死亡。同时，研究也发现较快及强化降糖致病死率增加，低血糖和体重增加可能是主要原因。因此，该类人群住院期间高血糖控制目标应为宽松或一般控制标准。 .特殊人群肝肾功能不全者、超老年患者、预期寿命年（如癌症）、精神或智力障碍者、独居老年人、胃肠外营养或胃肠营养者建议在住院期间采用宽松标准控制血糖。这类患者低血糖发生率比较高，或者对血糖控制方案执行比较困难，这种情况下，严格控制血糖的获益风险比下降。以超老年糖尿病患者为例，患者本身或者其家人往往害怕发生所谓的糖尿病并发症，以年轻人的血糖控制标准来要求自己，结果往往在过度降糖或饮食不佳时或夜间发生严重的低血糖或诱发脑心血管意外，造成严重后果。因此，对于这类人群，首要的是防止低血糖，其次才是控制高血糖。 .糖皮质激素治疗者及非老年独居者建议采用一般控制标准，糖皮质激素本身可导致血糖升高及增加感染机会，因此应采用胰岛素或其他降糖药适当控制血糖，并且强调随糖皮质激素剂量的改变，及时调整降糖药物。独居的非老年患者，若无其他低血糖危险因素，并且有能力及时发现和纠正低血糖，从减少并发症的角度，住院期间血糖可采取一般控制目标。 .患者高血糖可增加患者发生感染和急性并发症的风险，因此以往的观点支持该类患者应严格控制血糖。针对患者的大型随机对照试验研究结果则发现强化血糖控制，增加了病死率和严重低血糖发生率。同时对随机对照试验进行的分析也发现，严格控制血糖并未减少病死率，而且低血糖发生风险增加。及建议患者血糖控制在.，建议患者血糖控制在.。关于高血糖与感染的问题，多数文献支持血糖感染机会并未明显增加，所以共识建议患者的血糖管理目标宜选择宽松目标。 .围手术期高血糖患者糖尿病患者进行手术治疗或者手术本身引起的应激性血糖升高有发生感染、伤口延迟愈合及住院时间延长等的风险，应予干预。关于各类围手术期血糖控制目标，共识也进行了细化分层。 .普通大中小手术共识首先强调术前对血糖控制以及可能的风险进行全面评估。多数研究证实，在强化血糖控制的情况下，虽感染率降低，但并未减少病死率和并发症发生率，并有低血糖风险增高的趋势，建议择期或急诊手术在围手术期血糖控制采用宽松标准；对非老年患者，若无脑心血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般控制目标；对于急诊手术，若术前无法达到血糖控制目标，应注意控制术中及术后高血糖，并防止发生高血糖危象。 .精细手术这类手术（如整形手术）因对伤口愈合及防止发生感染等方面要求比较严格，若无严重并发症或严重低血糖风险，建议采用严格控制标准。 .器官移植手术器官移植手术本身或某些术后用药可引起血糖升高，高血糖有增加脏器衰竭、非复发相关的死亡、移植物抗宿主病及感染等风险，所以这类患者的围手术期建议采用一般控制标准。 .妊娠期高血糖患者妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠（妊前糖尿病）、妊娠期显性糖尿病和妊娠糖尿病（）种情况。糖尿病患者在妊娠前应严格控制血糖，控制在.，餐后血糖在.以下，但应避免发生低血糖。对于妊娠前糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者，为避免高血糖或低血糖引起的不良妊娠，孕期血糖控制理想范围为：.，餐后峰值.，平均血糖值.。患者控制目标为.，餐后.，餐后.。 该共识依据目前的循证证据和权威指南而达成，希望对我国成人住院患者高血糖管理起到积极的作用。安全降糖是前提，降糖治疗时必须尽力避免低血糖和超重及肥胖患者体重增加