早期小骨窗手术治疗基底节区高血压脑出血.doc

早期小骨窗手术治疗基底节区高血压脑出血hemorrhage,HICH)约占脑血管疾病的30%40%,是一种常见病多发病,具有发病急、病情重、病程复杂、致死致残率高及预后差等特点。死 亡率居脑出血性疾病的首位1,其中基底节区出血为HICH的常发部位,发生率约为60%。我科自2004年8月2007年2月间,利用小骨窗手术治 疗46例早期基底节区高血压脑出血,效果良好,现总结如下。 1 资料与方法 1.1 病例入选标准 (1) 有高血压病史或发病时血压增高并排除其他原因的自发性脑出血;(2)急诊头颅CT示基底节区血肿量约30130ml;(3)病人意识嗜睡、浅昏迷或 GCS评分6分;(4)手术时距发病时间不超过24h;(5)生命体征平稳,无脑疝或脑疝早期,不伴有其他器官功能衰竭。 1.2 一般资料 本组病例共46例,其中男29例,女17例,年龄3573岁,平均53.4岁。发病至手术时间424h,其中6h以内手术者l6例(35%), 724h者30例(65%)。术前GCS评分1513分者7例,129分者22例,86分者17例。血肿量按多田公式计算,30130ml,平 均60.5ml。血肿位置:右侧基底节区出血27例,其中破入脑室6例;左侧基底节区出血19例,其中破入脑室4例。中线偏移0.51.0cm者28 例,中线偏移1cm者18例。 1.3 手术时机的选择 手术时间分为超早期(6 h以内)、早期(发病后12天)及延期手术(发病3天)。实验证明HICH常在发病后2030min内形成血肿,62%的病人出血2h后不再继续出 血,而血肿使周围脑组织急性受压、移位或崩解,并造成血液循环障碍和代谢障碍,发生酸中毒、血脑屏障损伤,血肿周围脑组织由近至远出现坏死、血管周围出 血、海绵样变性和脑水肿等一系列病理变化加重脑损害。这些变化在脑出血发病67h后逐渐明显,而早期手术可有效阻止或缓解这些病理变化的发生,及早降低 颅内压,防止脑疝的发生,使脑功能恢复,最大限度地减少脑组织损伤2。因而,目前多主张早期或超早期手术,及时解除血肿对脑组织的压迫,打破出血后血 液分解成分损害脑组织,脑水肿等继发改变所致的恶性循环,以提高生存率和生存质量,且早期手术时,脑水肿尚未形成或不严重,极有利于手术操作,可减少脑组 织损伤。本组患者发病后超早期手术者l6例,早期者30例。 1.4 手术方法 本组所有病例均采用小骨窗清除血肿手术,插管全麻成功后。以血肿量最大层为中心,避开侧裂血管和重要功能区,在距血肿最近处做马蹄形切口长约 1012cm,分层切开皮肤、皮下组织、毛状腱膜层下,钝性骨膜下分离显露颅骨,电钻打四孔后线锯锯开并翻起骨瓣,骨窗大小约4cm6cm。十字或瓣 性剪开硬脑膜。在颞中回无血管区常规穿刺血肿腔,回抽有暗黑色血性液体后,自动牵开器轻轻牵开皮层切口两侧脑组织。手术清除血肿时应主要靠吸引器轻轻吸除 和生理盐水反复冲洗以松动血块,吸力不可过大。清除血块时只可在血肿腔内进行,与血肿周围脑组织粘连较紧的血块不可勉强清除,以免引起出血。出血应在直视 下使用双极电凝止血,少量渗血可用止血纱布贴敷,尽量避免对正常脑组织的损伤,不可滥用电凝。查血肿清除满意,术野无明显出血,血肿腔置引流管。硬脑膜取 颞肌筋膜扩大修补后逐层关闭切口;如果血肿破人脑室,则血肿清除后行脑室额角穿刺引流术。 1.5 术后处理 所有患者术后入NICU常规监护,并给予控制血压、预防感染、止血、预防消化道出血及头部降温等治疗。如果患者术前昏迷,术后意识不恢复者,则行呼吸机辅 助呼吸,直至患者自主呼吸完全恢复,血氧饱和度达90%100%时,停用呼吸机。同时考虑如果患者近期意识不能恢复者,则行气管切开。所有患者术后第二 天常规行CT检查,如果残余血肿10ml,则行血肿腔内注射尿激酶治疗(尿激酶1万u/次, 3次/d,注药后夹闭引流管,2h后开放引流),35天拔除引流管。若复查CT脑室系统积血明显,以上述血肿腔内注射尿激酶的方法向脑室内注射尿激酶, 同时可行腰椎穿刺缓慢放血性脑脊液,每天1次,直至脑脊液变清。37天复查头颅CT,脑室系统积血消失后拔除引流管。另外脑出血患者常出现消化道应激性 溃疡,故使用激素是不利的,且由于HICH多为老年病人,各器官功能减退,使用激素后可降低机体免疫功能,极易出现肺部感染,因此多不主张使用激素,给予 胃黏膜保护剂,同时早期留置胃管给予鼻饲饮食。HICH经手术后,脑水肿37 天为高峰期,2周1个月才完全消失,故需应用脱水剂。脱水剂减量原则是逐渐减量,再行减少次数最后停止。血压的控制是术后是否再出血的关键因素,但如血 压降的太低,又将影响脑血流量,加重脑损害,故术后用输液泵根据血压定量输入降压药使血压控制在140/90mmHg左右比较理想。 2 结果 本组46例病人均于术后24h内复查头颅CT,与术前相比,血肿清除率达80%以上者35例(76%),7079%者8例(19%),有3例(5%)术 后出现意识障碍加深,立即复查CT示血肿复发而再次手术。死亡3例,1例为死于肺部感染,1例为死于肾衰,还有1例二次手术后再出血家属放弃治疗后死亡。 存活病人均得到随访,并于术后6个月采用日常生活能力(activety of daly living,ADL)进行疗效评估:级为完全恢复日常生活7例(18%),级为日常生活能力大部分恢复l8例(41%),级为日常生活需要帮助才 能完成者l0例(23%),级为意识清楚、基本卧床6例(13%),级为植物生存状态2例(5%)。 3 讨论 关于高血压脑出血的手术治疗时机尚有争议。Suzuki提出超早期手术即24h内手术,Guidetti提出15天内手术,Pia提出晚期手术即12 周内手术,而王忠诚神经外科学则指出:对发病后有手术适应证者,如能采用直视下清除血肿,并彻底止血,术后再出血几率将大为减少,应该提倡尽早手术,尽快 打破恶性循环、减少病死率、提高患者的生活质量。高血压脑出血患者面临的主要危险:一是血肿形成占位效应直接破坏脑组织、血肿畸形膨胀引起脑疝和机械压 迫;二是血肿形成占位效应造成血肿周边的脑组织缺血坏死3,4。另外,血肿在凝结和液化过程中产生多种有毒物质,可引起继发性脑损害。国内相关专着 5研究证实高血压脑出血一般在6h内出血停止,6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损伤越严重,致死、致残率越 高。综上现代神经外科理论,如果超早期清除血肿,就可迅速解除脑组织压迫,使继发性脑水肿、脑缺氧大大减轻,从而有效地保护神经功能,提高患者生存质量。 同时,对于那些发病急骤,有可能短期内病情恶化、死亡的患者,超早期手术可挽救患者的生命。结合本组患者发病后6h以内手术者l6例(35%), 724h者30例(65%)。患者出院时ADL评分结果较佳,佐证了早期手术的有效性。笔者认为:早期小骨窗手术治疗高血压基底节区脑出血可及时清除血 肿降低颅压,从而降低患者的致死、致残率。高血压脑出血外科治疗的主要目的是通过手术的方式清除血肿,缓解血肿形成的颅内高压、脑血流量下降以及脑组织缺 血缺氧,同时还可以清除造成继发性脑损害的毒性物质,并制止和预防脑内出血部位破裂血管的活动性出血,彻底去除出血的病理因素,使患者安全、平稳的渡过危 险期。目前,高血压脑出血的手术方式主要为:大骨瓣减压血肿清除术,血肿钻孔碎吸引流术及小骨窗减压显微血肿清除术。大骨瓣减压血肿清除术术野暴露充分, 止血彻底,减压充分,但由于创伤大、手术时间长,而脑出血多发生于高血压病患者的晚期,患者的心、脑、肾等脏器功能有不同程度的损伤,创伤和麻醉时间的延 长,易加重这些脏器的损害,导致术后并发症增多。血肿钻孔碎吸引流术属于微创手术,适用于各部位的脑出血,特别是深部出血,如丘脑出血、脑实质出血伴脑室 出血、进展缓慢的脑干出血等,但对基底节区较大量的出血不仅不能早期大部清除血肿,而且又不能确切止血,术后再出血率较高。同时由于没有颅骨减压窗,使许 多患者不能安全渡过脑水肿关。小骨窗减压血肿清除术吸取了上述二种手术的优点。其技术要求如下:(1) 减压窗最大约4cm6cm,下缘达颧弓上缘,接近中颅凹底,上缘接近颞上线(创伤小、减压效