二级综合医院评审日常统计必报数据表2013.doc

日常统计学评价 二级综合医院必须上报材料（第一部分：医院运行基本监测指标；第二部分：住院患者病种监测指标；第三部分：单病种质量指标；第四部分：重症医学（ICU）质量监测指标；第五部份：合理用药监测指标；第六部份：医院感染控制质量监测指标。附表格第一部分、医院运行基本监测指标【概述】通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。【监测指标】（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。（二）工作质量1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。6.住院患者死亡与自动出院例数。7.住院手术例数、死亡例数。8.住院危重抢救例数、死亡例数。9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。10.新生儿患者住院死亡率。（三）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率（%）。4.床位周转次数。（四）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（五）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。7.人员费用支出/百元业务收入。（六）科研成果（评审前五年）1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（可选）。2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。表1 资源配置 （负责部门：人事科）201020112012一、全院员工总数*（人）卫生技术人员数（人）医师数（人） 护理人员数（人） 医技人员数（人）二、实际开放床位数其中：核定床位数ICU床位数CCU床位数特需床位数急诊留观床位数* “全院员工总数”包括在编和非在编人员，但不包括外包服务人员。所有年份的数据均为年末数据。表2 工作量与工作效率 （负责部门：病案、医务科）201020112012门急诊工作量其中：年门诊人次（万人次）其中：年特需门诊人次（万人次）年健康体检人次（万人次）年急诊人次（万人次）年留观人次（万人次）住院工作量其中：年入院例数（万人次）年出院例数（万人次）出院病人实际占用总床日数（日） 其中：外省市病人数 本市病人数手术工作量年住院手术例数（例）其中：年日间手术例数（例）年门诊手术例数（例）预约挂号就诊情况（2012年13月）预约挂号就诊人次数（万人次）期间门诊总人次数（万人次）住院工作效率其中：出院病人平均住院日（日）平均每张床位工作日（日）床位使用率（%）*床位周转次数（次）*医保病人门急诊复诊率（%）* 按开放床位数计算表3 治疗质量 （负责部门：病案、医务科）治疗质量201020112012手术冰冻与石蜡诊断符合率（%）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率（%）住院病人死亡例数（例）住院危重抢救例数（例）其中：死亡例数（例）急诊科危重抢救例数（例） 其中：死亡例数（例）医院感染率（%）表4 费用指标 （负责部门：财务科、医保科）费 用201020112012每门诊人次费用（元）其中：药费（元）每住院人次费用（元）其中：药费（元）每住院床日费用（元）医疗总收入（万元）其中：药品总收入（万元）高值耗材总收入（万元）医保病人总费用（万元）其中：医保病人药品总费用（万元）医保病人自费药品和自费项目总费用（万元）药品出库总金额（万元）其中：基本药品出库金额（万元）表5 资产运营 （负责部门：财务科）资产运营201020112012流动比率（%）速动比率（%）医疗收入/百元固定资产（%）业务支出/百元业务收入（%）资产负债率（%）17表6 科研项目与成果（近五年）(医务科：李波)20092010201120122013总计国内论文数 ISSN（篇）SCI 收录论文数（篇）科研项目其中：主持国家级重点科研项目（项）主持国家级一般科研项目（项）主持省级重点科研项目（项）主持省级一般科研项目（项）主持州市级科研项目（项）科研基金其中：国家级科研基金额度（万元）省级科研基金额度（万元）州市级科研基金额度（万元）科研成果国家级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）省（部）级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）州市级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）专利 其中：获得实用新型专利（项） 获得发明专利（项） 表7-1 重点学科数量（近五年） （负责人：医务科李波） 20082009201020112012总计重点学（专）科其中 国家级医学重点学（专）科 省级临床医学中心省级重点学科州市医学重点学（专）科 省级专业技术质量控制中心国家药物临床试验基地（机构）国家级或省级实验室表7-2 教材编写与人才培养 （负责人：医务科李波）20082009201020112012高等学校教材（教科书）编撰工作其中 主编 副主编 编委人才培养*其中： 国家级人才培养计划省级人才培养计划州市级人才培养计划* “国家级人才培养计划”指国家科技部、卫生部和教育部的培养计划；“省级人才培养计划”指省科技厅、卫生厅和教育厅的培养计划；“州市级人才培养计划”指州市科技局、卫生局和教育局的人才培养计划。第二部分：住院患者病种监测指标【概述】为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。【监测指标】（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄18 岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：某病种的“死亡”出院患者；属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及 ICD-10 编码：1. 急性心肌梗死 主要诊断 ICD-10I21-I22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。2. 心力衰竭 第一诊断 ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。3. 脑出血和脑梗死 主要诊断 ICD-10I60-I63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。4. 创伤性颅脑损伤 主要诊断 ICD-10S06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。5. 消化道出血（无并发症） 主要诊断 ICD-10K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0，K92.2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。6. 累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为 ICD-10T00-T07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。7. 细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断 ICD-10J10.0,J11.0，J12-J18（不包括 J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。8. 慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码 ICD-10J44.0，J44.1 为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。9. 糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断 ICD-10E10-E14 编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断 ICD-10E10-E14 编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。（3）主要诊断 ICD-10E10-E14 任何手术/操作 ICD-9-CM-3 编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4）主要诊断 ICD-10E10-E14 编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。10. 结节性甲状腺肿 主要诊断 ICD-10E04.1，E04.2 编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。11. 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断 ICD-10K35.0，K35.1 编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。12. 前列腺增生 主要诊断 ICD-10N40 编码为前列腺增生的。13. 肾功能衰竭 主要诊断 ICD-10N17-N19 编码为肾衰竭。14. 败血症（成人） 主要诊断 ICD-10A40-A41 编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15. 高血压病（成人） 主要诊断 ICD-10 编码为 I10-I15 高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。16. 急性胰腺炎 主要诊断 ICD-10K85 编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。17. 恶性肿瘤术后化疗 主要诊断 ICD-10Z51.101 编码出院患者。18. 恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断 ICD-10Z51.201、Z51.103 编码出院患者。（我院未开展）附表一：临朐县海浮山医院住院重点疾病监测指标（2013年第三季度）监测病种总例数死亡例数15日内再住院数31日内再住院数平均住院日平均住院费用1、急性心肌梗死2、心力衰竭3、脑出血和脑梗死4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血（无并发症）6、累及身体多个部位的损伤7、细菌性肺炎（成人、无并发症）8、慢性阻塞性肺疾病9-1、糖尿病伴短期并发症9-2、糖尿病伴长期并发症10、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12、前列腺增生13、肾功能衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）16、急性胰腺炎备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则230页医务科制表（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15 天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。分母：年龄18 岁的特定手术例数。分子（符合分母，且符合以下一项者）：死亡例数；术后非预期的重返手术室再手术数。有以下七类手术及 ICD-9-CM-3 编码：1. 甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2. 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。3. 子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4. 剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5. 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6. 阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。7. 乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。附表二：临朐县海浮山医院住院重点手术监测指标（2013年第三季度）重点手术监测总例数死亡例数15日内非预计再次手术例数平均住院日平均住院费用1、甲状腺切除术2、半月板摘除术3、子宫摘除术4、剖宫产术5、腹股沟钭疝修补术6、阑尾切除术7. 乳腺手术8、胆总管切开取石术+T 管引流术9、经尿道前列腺电切术（TURP）术10、经皮肾镜碎石术（PCNL）11、股骨干骨折内固定术12、凹陷性颅骨骨折13、行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术14、高血压脑出血开颅血肿清除术备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则232页 医务科制表2013（三）麻醉【解读】按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。1. 麻醉总例数/季/年：（1）全身麻醉例数/季/年。其中：体外循环例数/季/年。（2）脊髓麻醉例数/季/年。（3）其他类麻醉例数/季/年。2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年：（1）门诊患者例数/季/年。（2）住院患者例数/季/年。其中：手术后镇痛/季/年。3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年：复苏成功例数/季/年。4. 麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数/季/年：（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。（2）离室时 Steward 评分4 分例数/季/年。5. 麻醉非预期的相关事件例数/年：（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。（5）麻醉意外死亡例数/季/年。（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。6. 麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数/季/年：（1）ASA-级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（2）ASA-级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（3）ASA-级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（4）ASA-级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（5）ASA-级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。附表三：临朐县海浮山医院麻醉监测数据（2013年度）（麻醉科负责）监测项目第一季度第二季度第三季度第四季度全年1-1全身麻醉例数1-2脊髓麻醉例数1-3其他麻醉例数2由麻醉医师实施镇痛例数2-1门诊患者例数2-2住院患者例数3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数3-1复苏成功例数4. 麻醉复苏（Steward 评分）管理例数4-1进入麻醉复苏室例数4-2离室时 Steward 评分4 分例数5麻醉非预期的相关事件例数5-1麻醉中发生未预期的意识障碍例数5-2麻醉中出现氧饱和度重度降低例数5-3全身麻醉结束时使用催醒药物例数5-4麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数5-5麻醉意外死亡例数5-6其他非预期的相关事件例数6麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数6-1 ASA-级 例数/ 术后死亡例数 6-2 ASA-级例数 / 术后死亡例数6-3ASA-级例数 /术后死亡例数6-4 ASA-级例数 /术后死亡例数6-5 ASA-级例数 /术后死亡例数备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则233页 医务科制表 2013（四）手术并发症与患者安全指标【监测指标】按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。附表四： 临朐县海浮山医院手术后并发症与患者安全指标监测（2013年度）（全院手术科室负责）术后并发症第一季度第二季度第三季度第四季度全年1-1压疮发生率2-1院内跌倒/追床发生率3-1手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡3-2手术后伤口裂开3-3手术后肺栓塞或深静脉血栓3-4手术后出血或血肿3-5手术后髋关节骨折3-6手术后生理与代谢紊乱3-7手术后呼吸衰竭3-8手术后败血症4-1产伤新生儿发生率4-2产伤器械辅助阴道分娩4-3产伤非器械辅助阴道分娩5因用药错误导致患者死亡发生率。6输血/输液反应发生率。7手术过程中异物遗留发生率。8医源性气胸发生率9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（第二诊断）10非计划重返手术室（再次手术）备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则234页 医务科制表 2013第三部分：单病种质量指标监测填写要求与说明详细见二级综合医院评审标准实施细则245页 (全院相关科室负责)附件1： 临朐县海浮山医院急性心肌梗死单病种质量指标监测表科别 2013年 月序号患者姓名病案号到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间 首次心功能评价的时间与结果实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）使用首剂-受体阻滞剂时间住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证血脂评价出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证为患者提供健康教育时间与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果左心室功能评价危险评分实施溶栓治疗的时间（30、90分钟）需要急诊PCI患者，本院无条件，转院时间天数费用出院时情况 医务科制表 2013附件2： 临朐县海浮山医院急性心力衰竭单病种质量指标监测表科别 2013 年 月序号患者姓名病案号首次心功能评价时间与结果有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果住院天数住院费用出院时情况附件3： 临朐县海浮山医院社区获得性肺炎-(住院 成人)单病种质量指标监测表科别 2013年 月 医务科制表 2013序号患者姓名病案号首次病情严重评估的时间与结果重症患者入住ICU实施氧合评估时间重症患者入住ICU实施病原学检查的时间起始抗菌药物种类（经验性用药）选择接受首剂抗菌药物治疗的时间初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间抗菌药物（输注或注射）使用天数住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果住院天数住院费用出院时情况附件4： 临朐县海浮山医院社区获得性肺炎-住院 儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表 科别 2013年 月 医务科制表 2013 序号患者姓名病案号病情严重程度评估氧合评价病原学检测抗菌药物使用时机起始抗菌药物选择符合规范住院72小时病情严重程度再评估抗菌药物疗程（天数）符合出院标准及时出院疗效、住院天数及费用疗效住院天数住院费用附件5： 临朐县海浮山医院脑梗死单病种质量指标监测表 科别 2013年 月 医务科制表 2013序号患者姓名病案号实施神经功能缺失评估的时间与结果使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间到院后实施吞咽困难评价时间实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者）预防深静脉血栓的时间康复评价与实施的时间出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果天数费用出院时情况附件6： 临朐县海浮山 医院剖宫产质量指标监测表 科别 2013年 月 医务科制表 2013序号患者姓名病案号实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征预防性抗菌药物选择与应用时机再次手术指征评估产后出血量手术后并发症（包括新生儿）为患者提供剖宫产的健康教育切口愈合术后7天内出院住院费用患者对服务的满意度评价剖宫产指证Apgar评分术前预防性抗菌药物的种类选择胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物手术超过三小时加用抗菌药物一次术后停止使用预防性抗菌药物的时间产妇的并发症新生儿并发症符合医学指征孕妇及家属、授权委托人的要求附件7： 临朐县海浮山医院围术期预防感染（PIP）质量指标监测表 科别 2013年 月 医务科制表 2013序号患者姓名病案号手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂择期手术在结束后24、48、72小时内，停止预防性抗菌药物使用的时间手术野皮肤准备与手术切口愈合传统的剃刀手工刮毛电动剃刀剪毛仅做皮肤清洁脱毛剂清洁+刮毛+无菌巾包裹不做手术野皮肤准备其他方式手术切口愈合注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术 2.半月板切除术 3.子宫摘除术 4.剖宫产术（指标已单列）5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术第四部分：重症医学（ICU）质量监测指标【概述】按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ICU）质量与患者安全的总体情况。设臵重症医学科的医院为必选项目。急诊与重症医学（ICU）质量管理指标 （负责科室：ICU）1、重症监护（ICU）指标见下列附表临朐县海浮山医院(ICU)2013年 月份质量监测指标A总人数B转出人数C死亡人数D非预期的24小时重返CCU人数E非预期的48小时重返CCU人数F使用呼吸机下抬高床头部30度人数（每天2次）G使用呼吸机人数H呼吸机相关肺炎（VAP）例数I中心静脉置管相关血流感染例数J中心静脉置管人数K导尿管相关泌尿系感染例数L留置导尿人数M发生压疮例数N人工气道脱出例数日 期患 者 信 息非预期的24小时重返CCU非预期的48小时重返CCU使用呼吸机下抬高床头部30度（每天2次）使用呼吸机呼吸机相关肺炎（VAP）中心静脉置管相关血流感染中心静脉置管导尿管相关泌尿系感染留置导