尿毒症的护理0ppt课件.ppt

尿毒症的护理 1 学习目标 掌握尿毒症的定义和诊断标准掌握尿毒症的护理诊断和护理措施熟悉尿毒症的临床表现 检查 治疗了解尿毒症发病机制了解肾脏的解剖知识和生理功能 2 一 肾脏解剖学特点和生理功能 肾脏的解剖学特点位置 腰的两侧右肾 于12胸椎与第3腰椎之间左肾 于11胸椎与第2腰椎之间大小与外形外形 像蚕豆 呈红褐色大小 长10 12cm 厚3 4cm 宽5 6cm重量 120 150g 3 肾脏内部结构 肾皮质 肾小球 肾小管 肾单位肾髓质肾盂 连输尿管 4 生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压调节人体酸碱平衡 pH7 4 调节血压 生成肾素 血管紧张素 前列腺素参与造血 生成促红细胞生成素参与骨代谢 促使维生素D活化 肾脏的生理功能 排泄功能 内分泌功能 5 二 尿毒症定义 急性或慢性肾功能衰竭晚期 病人体内水电解质 酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能失调 大量代谢产物和毒性物质蓄积 从而引起一系列全身中毒症状 称为尿毒症 uremia 尿毒症是急性或慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段 6 尿毒症各种症状的发生机制 三 发病机制 7 尿素 肌酐 胍类 胺类 异常升高的激素如生长激素 PTH 细胞和细菌的裂解产物 发病机制 8 9 四 辅助检查 通常应做血常规 尿常规 双肾B超 肾功能检查 结合临床症状即可初步诊断 1 血液检查 血肌酐 血尿素氮指标升高 血红蛋白一般在80g L以下 尿毒症后期可降至20 30g L 可伴有血小板降低或白细胞偏高 尿毒症晚期常有PH值下降 AB SB及BE均降低 PaCO2呈代偿性降低 血浆蛋白正常或降低 电解质测定可出现异常指标 2 尿液检查 由于尿毒症发病起因不同 如有的尿毒症病人由慢性肾小球肾炎发病而来 有的尿毒症病人则由糖尿病 高血压 紫癜等发病而来 则可出现蛋白尿 白细胞或管型尿等 尿比重指标多在1 018以下 尿毒症时固定在1 010 1 012之间 夜间尿量多于日间尿量 3 B超检查 确定肾脏的位置及移动情况 若肾脏位置下移 多见于肾下垂 测定肾脏大小 肾脏扩大见于多囊肾 肾肿瘤 急性肾衰等 肾脏缩小多见于慢性肾衰 判定肾内疾病 如肾积水 肾结石 肾囊肿 多囊肾 肾肿瘤等都有各自特定显像 B超对这些疾病的诊断具有重要意义 特别是肾积水 多囊肾晚期 肾肿瘤等无功能肾 X线静脉肾盂造影不能显示肾的图像 此时根据B超所见 结合临床有利于诊断的准确度 在肾脏B超检查时 一旦发现肾脏大小 形态发生改变 一般说明肾脏已严重出现问题 应及早治疗 4 肾功能检查 肾小球滤过率 内生肌酐清除率降低 酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退 纯水清除率测定异常 核素肾图 肾扫描及闪烁照相有助于了解肾功能 10 五 疾病诊断 11 疾病诊断 肾小球滤过率 GFR glomeruarfiltrationrate 是指单位时间内两肾生成滤液的量 正常成人为125ml min左右 内生肌酐清除率 Ccr 肾单位时间内 把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去 称为内生肌酐清除率 Ccr 12 疾病诊断 成人80 120ml min 新生儿40 65ml min 内生肌酐清除率公式为Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 或Ccr 140 年龄 体重 kg 0 818 Scr umol L 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位女性按计算结果 0 85 注 Ccr 内生肌酐清除率 Scr 血肌酐 13 疾病诊断 内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系 在尿量固定的情况下 尿肌酐越高 血肌酐越低 肌酐清除率就越高 肌酐包括血肌酐和尿肌酐 但血肌酐衡量肾功能更有意义 所以肌酐高一般就指血肌酐高 血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样 一般来说血肌酐正常值标准为 44 133umol L 当血肌酐超过133umol L时意味着肾脏出现损伤 已经肾功能不全 肾衰竭 133umol L以上为炎症损伤期 186umol L为肾功能损伤期 451umol L为肾功能衰竭期 14 一 水 电解质失调1 钠 水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米 速尿 每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml 七 常见临床表现及治疗 15 2 高钾血症 Hyperkalemia 高血钾的原因和限制钾摄入 Bananasuicide 血钾 6 5mmol L10 葡萄糖酸钙5 碳酸氢钠50 葡萄糖50 100ml加普通胰岛素6 12U静脉注射紧急透析 Emergencydialysis 常见临床表现及治疗 16 3 代谢性酸中毒 Metabolicacidosis 口服碳酸氢钠1 2g 每日3次HCO3 低于13 5mmol L 尤其伴有昏迷或深大呼吸时 应静脉补碱 一般先将HCO3 提高到17 1mmol L紧急透析 常见临床表现及治疗 17 4 磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口 甲状旁腺次全切除术 应避免铝的摄入 使用去铁胺 镧中毒2006 磷钙乘积升高 70 单位为mg d1 则可发生异位钙化 引起内脏 皮下 关节 血管钙化和肾功能恶化 常见临床表现及治疗 18 二 心血管和肺并发症1 高血压多数是容量依赖性 清除钠水潴留降压药 首选ACEI 目标 130 80mmHg 2 尿毒症性心包炎积极透析心包压塞 心包穿刺或引流 3 心力衰竭强心 利尿 扩血管透析4 尿毒症肺炎氧气治疗积极透析 常见临床表现及治疗 19 三 血液系统并发症治疗肾性贫血 Renalanemia 充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素 rHuEPO 简称EPO 80 120U kg w目标 Hb110 120g L或HCT0 33 0 36 减量维持 EPO不良反应 高血压 2examples 常见临床表现及治疗 20 四 感染 Infection 抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物 五 神经精神和肌肉系统症状充分透析骨化三醇 B族维生素补充营养 六 其他糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠 常见临床表现及治疗 21 替代治疗 血液透析 人工肾 人工合成高分子半透膜腹膜透析 腹膜半透膜肾移植 尸体肾 活体肾其它血液净化疗法 连续肾替代治疗 CRRT 连续动静脉血液滤过 CAVH CAVHD 连续静脉血液滤过 CVVH CVVHD便携式人工肾 22 八 护理评估 三方面资料病史 既往病史 症状特点 治疗经过及效果等 身体评估 生命体征 颈静脉怒张 皮肤瘙痒等 实验室检查 血尿常规 肾功能 B超和X线 23 护理评估 一 健康史详细询问病人有无各种原发肾脏疾病及泌尿系其它疾病 有无高血压 糖尿病肾病 痛风性肾病 淀粉样变性肾病 狼疮性肾炎及多发性骨髓瘤等 有无感染 血容量不足 肾毒性物质 心力衰竭 手术及创伤 水 电解质平衡失调及高蛋白饮食等诱因 有无过敏史及家族史 询问病人诊疗经过及用药情况 24 护理评估 二 身体状况1 水 电解质和酸碱平衡失调可出现高钾或低钾血症 高钠或低钠血症 水肿或脱水 低钙血症 高磷血症 高镁血症和代谢性酸中毒等 25 护理评估 2 心血管系统表现 高血压和左心室肥大 是常见的死亡原因 心力衰竭 是常见死因之一 心包炎 见于尿毒症终末期或透析不充分者 其表现同一般心包炎 心包积液多为血性 严重者出现心脏压塞 动脉粥样硬化 病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高 其动脉粥样硬化发展迅速 是主要的死因之一 26 护理评估 3 血液系统表现 贫血 常有不同程度贫血 出血倾向 可表现为皮下瘀斑 鼻出血及月经过多等 白细胞异常 部分病人白细胞计数减少 中性粒细胞趋化 吞噬和杀菌的能力减弱 容易发生感染 27 护理评估 4 呼吸系统表现 可出现尿毒症性支气管炎 肺炎及胸膜炎等 酸中毒时 呼吸深而长 5 神经 肌肉系统表现 早期常有疲乏 失眠 注意力不集中等症状 后期出现性格改变 抑郁 记忆力下降 谵妄 幻觉及昏迷等 晚期病人常有周围神经病变 出现肢体麻木 腱反射消失及肌无力等 28 护理评估 6 皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状 有时难以忍受 可能与继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化有关 病人面色萎黄 轻度浮肿 呈 尿毒症 面容 与贫血和尿素霜的沉积有关 29 护理评估 7 肾性骨病 临床上约有10 的病人出现骨病症状 如纤维囊性骨炎 肾性骨软化症及骨质疏松症和骨硬化症等 可引起骨痛 行走不便和自发性骨折 8 内分泌失调 病人常有性功能障碍 小儿性成熟延迟 女性病人性欲减退 肾衰晚期可闭经 不孕 男性病人性欲缺乏和阳痿 30 护理评估 9 感染 尿毒症病人易并发严重感染 以肺部和尿路感染常见 与机体免疫功能低下和白细胞功能异常有关 10 代谢失调及其他 可有体温过低 碳水化合物代谢异常 高尿酸血症 脂代谢异常等临床表现 31 护理评估 三 辅助检查1 血液检查 血肌酐 血尿素氮指标升高 血红蛋白一般在80g L以下 尿毒症后期可降至20 30g L 可伴有血小板降低或白细胞偏高 尿毒症晚期常有PH值下降 AB SB及BE均降低 PaCO2呈代偿性降低 血浆蛋白正常或降低 电解质测定可出现异常指标 2 尿液检查 由于尿毒症发病起因不同 如有的尿毒症病人由慢性肾小球肾炎发病而来 有的尿毒症病人则由糖尿病 高血压 紫癜等发病而来 则可出现蛋白尿 白细胞或管型尿等 尿比重指标多在1 018以下 尿毒症时固定在1 010 1 012之间 夜间尿量多于日间尿量 3 B超检查 确定肾脏的位置及移动情况 若肾脏位置下移 多见于肾下垂 测定肾脏大小 肾脏扩大见于多囊肾 肾肿瘤 急性肾衰等 肾脏缩小多见于慢性肾衰 判定肾内疾病 如肾积水 肾结石 肾囊肿 多囊肾 肾肿瘤等都有各自特定显像 B超对这些疾病的诊断具有重要意义 特别是肾积水 多囊肾晚期 肾肿瘤等无功能肾 X线静脉肾盂造影不能显示肾的图像 此时根据B超所见 结合临床有利于诊断的准确度 在肾脏B超检查时 一旦发现肾脏大小 形态发生改变 一般说明肾脏已严重出现问题 应及早治疗 4 肾功能检查 肾小球滤过率 内生肌酐清除率降低 酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退 纯水清除率测定异常 核素肾图 肾扫描及闪烁照相有助于了解肾功能 32 九 护理诊断 1 营养失调 低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入 消化功能紊乱 水电解质紊乱及贫血等因素有关 2 活动无耐力与心脏病变 贫血 水 电解质和酸碱平衡失调有关 3 有皮肤完整性受损的危险与水肿 皮肤瘙痒 凝血障碍及机体抵抗力低下有关 4 有感染的危险与机体免疫功能低下 白细胞功能异常及透析有关 5 潜在并发症 水 电解质和酸碱平衡失调 33 十 护理目标 病人食欲改善 摄入的营养物质增加 营养状况好转 活动耐力增强 水肿逐渐减轻或消退 皮肤保持完整 无感染发生 34 十一 护理措施 一 一般护理1 休息与活动2 饮食护理3 皮肤及口腔护理 二 病情观察 三 治疗配合l 用药护理2 透析疗法 四 心理护理 35 护理措施 一 一般护理1 休息与活动以休息为主 避免过度劳累 休息与活动的量视病情而定 症状不明显 病情稳定者 可在护理人员或亲属陪伴下活动 以不出现疲乏 心慌 气喘及头晕为度 症状明显 病情加重者 应绝对卧床休息 并提供安静的休息环境 协助病人做好各项生活护理 对长期卧床者 应指导或帮助其进行适当的床上活动 定时为病人翻身和做被动肢体活动 防止压疮或肌肉萎缩 36 护理措施 2 饮食护理目的 减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解 维持氮平衡 增强机体抵抗力 缓解尿毒症症状和延缓病情发展等 原则 给予优质蛋白质 高热量 高维生素及易消化饮食 尽量少摄入植物蛋白 37 2020 1 27 38 1 限制蛋白质在肾功能正常时 食物中的蛋白质经过消化 吸收 还有一部分进过分解产生含氮的废物 如尿素氮等 从肾脏排出体外 在肾功能衰退时 肾脏排泄代谢废物的能力大大减退 尿素氮 肌酐等会蓄积在血中成为尿毒症毒素 限制蛋白质的摄入量并不是说患者不能进食蛋白质含量高的食物 而是根据医生的要求 以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养 在蛋白质摄取量严格限制下 病人应尽量选择好的蛋白质来源 如肉类 蛋 奶类的蛋白质品质较好 才能充分利用于修补或维持肌肉强壮 豆类 黄豆例外 核果类 面筋制品 五谷杂粮 面粉制品 地瓜 芋头 马铃薯 蔬菜 水果所含的蛋白质品质较差 会制造较多的废物 增加肾脏的负担 蛋白质摄取量应控制在每公斤体重1 2克 维持性透析患者的饮食 38 非透析病人的蛋白质摄入量 透析后病人的蛋白质摄入量 透析后病人不需严格限制饮食 因透析过程中丢失蛋白质 应增加摄入量 血液透析1 0 1 2克 公斤 天腹膜透析1 1 1 3克 公斤 天 维持性透析患者的饮食 39 蛋白质的好坏 动物性蛋白质 好的蛋白质鱼 肉 蛋 奶 海鲜 植物性蛋白质 大多是坏的 除黄豆制品 米饭 面 蔬菜 优质蛋白 高利用率 低毒素 劣质蛋白质 低利用率 高毒素 维持性透析患者的饮食 40 各食物蛋白质含量 一碗饭6克四片面包10克一碗蔬菜1克一两肉7克一颗蛋7克 二平匙肉丝 绞肉7克板豆腐7克240cc豆浆7克240cc牛奶8克 维持性透析患者的饮食 41 2020 1 27 42 2 补充足够的热量由于限制蛋白质的摄取 米饭类的摄取量也受到限制 因此容易造成热量不足 这时体内原有的蛋白质会被消耗掉 反而使尿素增加 抵抗力变差 所以活动后必需多食用高热量 低蛋白质的食物 糖类如 白糖 蜂蜜 水果糖等 植物性油脂及蛋白质粉类如冬粉 西谷米等 维持性透析患者的饮食 42 2020 1 27 43 3 食物纤维既防止便秘 又有利于降低血清胆固醇和甘油三脂 人体每天食物纤维需要量为20克左右 食物纤维含量丰富的有薯类 土豆 红薯等 粗粮 玉米面 高梁面 荞麦面 燕麦面等 蔬菜 水果及硬果食物 花生 核桃等 血透患者若每天食用270克蔬菜 就可提供20克食物纤维 维持性透析患者的饮食 43 2020 1 27 44 4 限制钠离子体内钠离子过多容易造成血压升高 水肿 腹水 肺积水 导致心力衰竭等 食物中的食盐 酱油 味精 蕃茄酱 沙茶酱 醋等含有大量的钠 因此平时炒菜时应少放盐 外出用餐时 可以先用白开水将食物中的盐份冲淡 正常人摄盐量5 6g 天水肿患者2 3g 天5ml酱油 1g盐 维持性透析患者的饮食 44 2020 1 27 45 5 限制钾离子肾功能不好时 人体可能无法有效除去多余的钾 而血钾太高会引起严重的心脏传导和收缩异常 甚至死亡 因此平常应少食用钾离子含量高的疏菜 如香菇 芥菜 花菜 菠菜 空心菜 竹笋 蕃茄 胡萝卜 南瓜 番石榴 及水果 如枇杷 桃子 柳丁 硬柿子 橘子等 并避免生食蔬菜沙拉 其他如咖啡 浓茶 鸡精 牛精 人参精 浓肉汤 酱油 袋盐等钾的含量亦高 应尽量少吃 维持性透析患者的饮食 45 饮食护理 高钾食物 蔬菜类 苋菜空心菜菠菜土豆海带等 水果类 香蕉番茄橘子樱桃葡萄等 谷豆类 全谷类红豆绿豆黄豆等 其他类 咖啡巧克力花生腰果瓜子等 维持性透析患者的饮食 46 教会病人饮食技巧 减少食物摄入钾的办法 1 不用菜汤或肉汤拌饭 做菜馅时去菜汁 2 蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒 土豆切片后泡水20分钟后去汁再炒 3 低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少1 3 维持性透析患者的饮食 47 2020 1 27 48 6 如何限制水分尿毒症病人由于尿量减少 经口进入的液体会滞留在体内 造成身体浮肿 血压升高 甚至于肺水肿 因此肾衰竭的病人必须严格限制每天的液体摄入量 通常经口摄入的液体量大约等于全日排尿量加500毫升 如果出汗多 可酌量增加 但别忘了每天测量体重 以作为自己饮水的参考 维持性透析患者的饮食 48 饮食护理 水该怎么喝 平衡原则 维持性透析患者的饮食 49 水分平衡原则 进入 水 食物排出 尿 汗 粪便 进入 排出 以体内水分衡定为原则但 体内水分持续增加时应先减盐 维持性透析患者的饮食 50 控制水摄入小技巧 1 以体内水分恒定为原则 进水 食物 水 出水 尿 汗 粪便 2 避免过量汤食 如稀饭 汤面 菜汤 馄饨 牛奶 豆浆 食物以固体种类为主 如面包 馒头 3 尽量不喝饮料 不吃腌渍制品 如咸菜 咸肉 4 口渴时以小块冰代替开水 含在口内溶解 而不要直接咽下 5 薄荷口香糖 清凉喉糖 冰冻柠檬片 可刺激唾液分泌 口渴时可用来润口 6 将每日可允许之用水量用固定的杯子装好 并分配于整天引用 避免过量 喝水时以喝茶的方式小口慢饮 避免过快 7 注意口腔卫生 可利用润唇膏 避免口唇干燥 维持性透析患者的饮食 51 护理措施 3 皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生 勤洗澡 勤换内衣 勤剪指 趾 甲 保护好水肿部位的皮肤 皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂 嘱病人切勿用力搔抓 以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染 尿毒症病人口中常有尿素臭味 且易发生牙龈肿胀 口腔炎 每日早晚用3 过氧化氢溶液擦洗口腔 进食后必须漱口 防止口腔及咽喉感染 52 护理措施 二 病情观察严密监测病人的生命体征 意识状态 准确记录24h出入液量 每日定时测量体重 观察有无液体量过多的表现 有无各系统症状 有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现 有无感染的征象 53 护理措施 三 治疗配合l 用药护理遵医嘱用药 观察药物疗效及不良反应 应用红细胞生成素时 注意有无头痛 高血压及癫痫发作等 定期查血常规 禁输库存血 使用骨化三醇治疗肾性骨病时 要随时监测血钙 血磷的浓度 防止内脏 皮下 关节 血管钙化和肾功能恶化 必需氨基酸疗法 宜口服给药 若需静脉输入 应注意控制输液速度 输液过程中若有恶心 呕吐应给予止吐剂 同时减慢输液速度 切勿在氨基酸液内加人其他药物 以免引起不良反应 2 透析疗法 54 动静脉内瘘 动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线 家属和患者都应该充分认识这一点 主动自觉地和医护人员一起共同努力保护动静脉瘘 55 56 57 58 59 60 正常的动静脉内瘘是什么样 1 手摸到动静脉瘘的血管上可感觉有震颤 也即称为 猫颤 2 动静脉造瘘的手臂放在枕头上 人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音 也即称为 血管杂音 3 动静脉瘘的血管充盈明显 有比较好的弹性 61 动静脉内瘘功能的评估 看摸听 62 内瘘的评估 看 63 64 内瘘的评估 摸 65 内瘘的评估 听 66 动静脉内瘘闭掉了 1 猫颤 消失了 2 血