腹膜透析后peritonitis.ppt

腹膜透析感染并发症的处理 PUMCH 北京协和医院肾内科徐红 腹膜透析原理腹膜炎与出口处感染的处理 腹膜透析液的发展史 20世纪20年代 PD已用于临床20世纪60年代 Baxter公司生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液20世纪80年代 持续不卧床腹膜透析技术发展 Y型连接管的应用 腹膜炎发病率减少 腹膜透析患者增加 全球透析总人数的15 20 腹膜透析液的发展史 溶质和水的转运 弥散 超滤 腹膜透析的原理 小分子物质尿素 80D 2小时达到平衡肌酐 113D 2小时达到平衡中分子物质菊粉 5000 5500D 8小时仅能析出45 中分子物质持续清除 小分子物质一定时间后清除不再增加 腹膜透析的原理超滤 不同浓度的透析液平均超滤液体量 留腹4小时 1 5 100 200毫升2 5 300 500毫升4 25 700 800毫升 标准腹透液组成 糖 g dL1 5 2 5 4 25 钠 mEq L132钾 mEq L0氯 mEq L95 96 102钙 mmol L1 25 1 75镁 mEq L0 5 1 5D L 乳酸35 40袋容积0 25 0 5 0 75 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 5 0L ModifiedfromGolperTA diseaseofthekidney 6thed Boston little brown 1997 pp2771 2805 标准Tenckhoff直管 标准尾端卷曲管 腹膜透析通路 腹膜透析 腹透方式 根据其操作方式可分为手工和自动 机器 腹膜透析两种根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种 白天 白天 夜晚 夜晚 白天 白天 夜晚 夜晚 交换次数 n 持续腹膜透析处方 A 持续不卧床腹膜透析 CAPD B 持续循环腹膜透析 CCPD 指南15每周CAPD的剂量 证据 对高转运或高平均的CAPD的病人 给予的腹透剂量应当是每周总Kt Vurea至少2 0和每周总肌酐清除 CCr 至少60L wk 1 73 m2 对低转运或低平均转运的病人 CCr至少50L wk 1 73m2 2000 腹膜透析原理腹膜炎与出口处感染的处理 CAPD腹膜炎 定义1 症状与体征2 腹透液混浊 100wbc ml 50 N3 检出致病菌以上三条标准中符合两条诊断可成立复发性腹膜炎完成抗生素疗程后4周内 由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发作 腹腔感染途径 换液过程 连接短管 腹透管 肠道 血源性 CAPD腹膜炎感染途径 途径致病菌 管腔内表皮葡萄球菌30 40不动杆菌属管周表皮葡萄球菌与金葡菌20 30假单胞菌酵母菌肠道Gram阴性菌25 30厌氧菌血源性链球菌 结核菌5 10上行性酵母菌 乳酸菌2 5 腹透相关性腹膜炎初始评估 经验性治疗 0hour 24 48小时培养结果为革兰氏阳性菌 同时出口处或隧道感染 考虑拔管 最终治疗方案的选择 通常根据药敏决定 24 48小时培养结果为革兰氏阴性菌 24 48小时培养阴性继续经验性治疗 24 48小时培养结果为酵母菌或其它真菌氟胞嘧啶负荷剂量2gPO 维持剂量1gPO和氟康唑每天200mgPO IP如耐药考虑使用依曲康唑 结核性腹膜炎 表现 与细菌性腹膜炎相同证据 结核菌培养 胸片诊断细胞计数 早期中性粒细胞 晚期淋巴细胞分支杆菌涂片 检出率低分支杆菌培养 4 6周腹腔镜检查 有报道可能需要暂停腹透分子学诊断DNA PCR 有报道 结核性腹膜炎 治疗大多数病例拔管 有些病例成功地保留了导管药物剂量 一般采用常规剂量经验性治疗 高危人群持续的无菌性腹膜炎对一般治疗无效现有的诊断手段无法证实为结核性腹膜炎 腹膜炎感染时拔管指征 顽固性 给予适当治疗7天后仍无效者 复发 真菌感染 腹膜炎的预防 教育病人采用正确的无菌技术 监督病人的操作技术并进行再培训 建立标准的规程 称职医务人员和便于运作的内部组织结构 腹膜炎并发症 超滤短期内减少 蛋白丢失增加 粘连 硬化包裹性腹膜炎 改行HD 死亡 出口处感染 ESI 定义急性出口处感染 出口处出现脓性分泌物其它症状还包括 局部皮肤红斑 压痛 肿胀以及肉芽组织生长出口处感染的重要性不在于其感染本身 而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管 慢性出口处感染 感染持续时间 4周通常可见有痂皮或血痂出现 可疑的出口处感染 出口处发红或有痂皮形成但没有明显的分泌物部分病例可自行痊愈 部分发展为出口处感染 隧道感染 隧道处皮肤出现红肿和 或压痛大多数病例同时伴有出口处感染 但也有部分病例临床症状隐蔽需要超声检查协助诊断临床诊断 发生率0 13次 年超声诊断 发生率0 35次 年超声阴性者 拔管率0 超声阳性者 拔管率50 PlumAJKD1999 23 94 出口处感染与隧道感染的治疗 已确诊的感染必需使用抗生素 疗程至少2周可疑的出口处感染局部使用抗生素增加出口感染处的清洗次数持续感染特别是出现腹膜炎时可考虑拔管GokaletalPDI1998 18 11 33 出口处感染的诊治 0小时 革兰氏阴性菌 48 72小时 1周 革兰氏阳性菌 开始口服耐青霉素酶青霉素或口服第一代头孢菌素类药物 开始Ciprofloxacin500mgBIDPO 根据培养药敏调整抗生素 如无改善加用Rifampin600mg dayPO 如为假单胞菌且无临床改善加用第二种口服抗生素 再评估 感染治愈停止治疗 症状改善继续治疗2周并再评估 无改善考虑导管重整 拔管 2周 出口处脓性分泌物 革兰氏染色 培养 出口处感染的拔管 如为金黄色葡萄球菌或假单胞菌感染 且伴有腹膜炎 经抗生素治疗仍无改善 应予拔管难治性隧道感染可增加腹膜炎的发生危险性 因而一旦出现应予拔管 出口处护理总结 最好由外科医生 内科医生和护士共同制定出明确的出口处处理方案围手术期处理相当关键 避免外伤 牵拉和感染积极地治疗出口处感染每次门诊随访和有异常症状时都应进行出口处检查 病例1 女性患者 30岁 因SLE导致ESRD接受CAPD治疗因在12个月内发生第3次金黄色葡萄球菌腹膜炎而就诊治疗2天后透出液依然混浊 且出口处出现脓性分泌物 CAPD治疗4个月时发生第一次腹膜炎 无合并出口处感染 疗效佳8个月后发生第二次腹膜炎 伴有出口处感染 但疗效佳应采取什么紧急处理措施 后期处理措施有哪些 紧急处理 对于金黄色葡萄球菌感染最好使用二联抗菌方案 如头孢唑啉或万古霉素与利福平联用如72小时内症状无改善 立即拔管 后期处理 如未拔管 可选择性予以换管检查鼻腔是否携带金葡菌持续或定期于鼻腔内或出口处使用莫匹罗星 病例2 女性患者 44岁 CAPD4x2L治疗12个月 发生出口处感染 培养结果为铜绿色假单胞菌 没有并发症口服环丙沙星250mgqd 共2周 症状明显改善 6周后 患者发生腹膜炎 用万古霉素和妥布霉素治疗2天后 症状没有改善 培养结果为铜绿色假单胞菌你对患者初次的出口处感染的处理有什么看法 现在应该如何治疗 答案 假单胞菌出口处感染通常应使用二联抗菌疗法 其中一种经常非肠道给药 疗程至少4周 例如环丙沙星口服 Ceftazidime腹腔内给药或氨基糖甙类腹腔内给药 根据药敏结果而定复发性假单胞菌感染预后不良 给予二联抗生素 安排立即拔管 防止感染 遵守医嘱 谢谢 腹膜透析优点 生物相容性好操作简单 家中进行 生活质量高缓慢均衡清除水份 心血管系统影响小保护残存肾功能无需血管通路及穿刺 无需使用肝素保护患者的视力腹透有利于节省医疗资源和费用 腹膜透析和血液透析对小分子毒素清除的比较 血液透析与腹膜透析生存率 血液透析和腹膜透析的患者相比较 存活率无差异 JASN15 S25 29 2004 血液透析与腹膜透析生存率 主要死亡原因是心血管疾病生存率与年龄 有无心脏并发症及营养状况和透析充分性相关 JASN15 S25 29 2004 FentonSA CANUSA Agawal Burkart RussellASN2001 Follow upmonths Probability 血液透析与腹膜透析生存率 纠正了合并症 血液透析与腹膜透析的生存率 1993 1997 USRDS 2004ADR AJKD45 Suppl1 S121 2005 北京协和医院透析患者生存率 1993年1月 2005年12月在北京协和医院进行长期维持性透析的患者589例 HD 456例 PD 133例 血液透析患者和腹膜透析患者的生存率相比无显著性差异u 0 056 p 0 8124 北京协和医院透析患者生存率 血透患者1年生存率为85 87 5年生存率为62 76 10年生存率为30 1 腹透患者1年生存率为87 27 5年生存率为40 27 10年生存率为14 41 北京协和医院血液透析和腹膜透析患者生存率曲线的比较 小结 透析方式的选择最重要的是尊重病人意愿 其它因素 临床预后 病人条件也要考虑腹透病人的临床预后和血透相似或者更好 腹膜透析中心 爱心小屋 肾内科腹膜透析中心成立于1996年 现腹膜透析患者90余人 占肾内科所有透析患者的1 3 管理质量优良 腹膜中心患者感染率和掉队率为北京市最低 中心位于东院老楼7楼1 西院新病房楼5层 电话010 65295059 010 88068859 腹膜透析尿素清除指数 KT V KT V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数 残余肾清除KrT V腹膜清除KpT VKT为透析时间的尿素清除量 是通过收集24小时的腹透液 有残余肾功能需