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文档简介

病案汇报 十九冶医院康复科浦创 1 个人史 姓名 黄 性别 男年龄 43岁已婚籍贯 保山住址 腾冲职业 工人经济来源 工资入院日期 2009年4月2日 2 病史 主诉 颈部外伤后四肢活动不能 感觉减退8月有余 现病史 患者于2008年7月15日不慎发生颈部外伤 在当地医院治疗 于2008年8月5日转入附二院骨科 存在四肢活动障碍及感觉减退 经MRI诊断为 C5爆裂性骨折并四肢瘫 3 病史 患者于2008年9月1日进行手术治疗 术后四肢运动 感觉稍有恢复 后先后两次入康复科治疗 经治疗后患者呼吸 营养改善 四肢运动功能及感觉有所提高 二便能自控 残余尿 100ml 但至今患者四肢运动功能较差 不能独坐及站立 为进一部治疗 于4月2日第三次入住康复科 患者诉偶有双肩 双肋部疼痛 4 初步诊断 外伤性C5骨折切开复位内固定术后并C3脊髓损伤C级确定诊断 外伤性C5骨折切开复位内固定术后并C3脊髓损伤C级 5 评定 感觉C3以下深浅感觉不同程度减退 骶段保留疼痛 VAS评分2 3分 6 评定 肌力 上肢 肱二头肌左 右 0肱三头肌左 右 伸腕肌群左 右 其余肩周肌群0 级 前臂及腕部肌群为见收缩 7 评定 下肢 髂腰肌左 右 0国绳肌左 右 0胫前肌左 右 0其余肌群肌力为0 8 评定 肌张力双侧髋内收肌 级双侧国绳肌 级双侧小腿三头肌 级 9 评定 关节活动障碍平衡障碍 有座位平衡 级站立平衡 不能站立共济运动障碍 无 11 评定 心肺功能心功能分级 级肺功能损伤程度分级 级ADL完全依赖 12 存在主要问题 运动障碍感觉障碍ADL障碍疼痛 13 短期目标 防止肺部感染ROM的维持 其辅助坐和站的耐受力 14 长期目标 防止各类并发症的发生改善患者的大小便自控能力和肢体的感觉 运动能力 提高患者的生活质量改善患者及家属的心理状况 教会患者家属如何照看患者 15 治疗计划 心肺康复手法排痰 体位引流 呼吸训练主动或被动的关节活动 良姿位的摆放预防压疮 挛缩和畸形等 16 治疗计划 辅助的坐位和站立训练扶手椅 轮椅倾斜床理疗FESTENS按摩针灸 17 治疗计划 辅助器械的应用 AFO分腿支具 楔形垫 压疮垫 床和轮椅 电动轮椅教会患者家属
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