伤口造口护理.doc

伤口造口护理【操作指引】项目 内容（技术操作要求）评估1.环境评估 清洁、宽敞、明亮，室温2426，符合操作要求，保护患儿隐私。2.患儿评估 了解患儿的病情、意识、手术方式和手术切口周围皮肤组织有无异常，手术伤口愈合情况，患儿合作程度及造口情况。准备1.用物准备 换药包（换药碗2个、钳子2把、纱布、棉球）、生理盐水、络合碘或75%酒精、敷料、伤口外用药物（过氧化氢溶液、莫匹罗星软膏等）、无菌手套、合适的造口袋（一件式或两件式）1套、纱布、棉签、弯盘、湿纸巾1包、钝头剪刀1把、造口尺、一次性垫巾、造口辅助品（防漏膏、造口护肤粉、皮肤保护膜、腰带、碳片等），备屏风或拉窗帘。2.操作者准备 着装干净整洁，精神饱满，了解患儿伤口造口的性质，流动水下七步洗手法洗手。实施1.准备工作（1）再次核对医嘱，确认患儿身份：床头牌和腕带标识。（2）与年长儿或家长沟通，告知造口护理的目的及配合方法，取得年长儿及家长的配合。年幼儿需家长或另一护理人员协助摆好体位。（3）再次查对。2.手术早期伤口护理（1）调节室温，遮挡患儿，协助患儿取相应的体位，暴露手术部位。（2）打开换药包，戴无菌手套，换药碗内盛棉球数个，协助者分别倒入消毒液和生理盐水。（3）用无菌生理盐水棉球从伤口中心向周围清洗伤口2次，再用消毒棉球从伤口中心向周围消毒2次。（4）伤口周围皮肤发红或有分泌物，遵医嘱用药。（5）置辐射保暖台的患儿可暴露伤口，年长儿需选择合适的敷料覆盖伤口，用胶布粘贴固定。3.手术早期造口护理（1）观察造口血运及有无排便。（2）用无菌生理盐水棉球或纱布清洗造瘘口及周围皮肤，用纱布或棉签拭干。（3）用无菌生理盐水纱布覆盖造口以保持造口湿润。（4）造口周围皮肤涂皮肤保护膜。4.手术后期造口护理（1）拉窗帘，遮挡患儿，协助其采取舒适体位，戴手套，铺垫巾，置弯盘。（2）剥除造口袋，一手轻按腹部，一手将造口底板由上向下缓慢移除，观察排泄物的性状。（3）清洁造口：用生理盐水棉球或纱布清洗造瘘口及周围皮肤，但切不可用酒精、碘酒或双氧水等强刺激性液体进行清洗。（4）用纱布或纸巾拭干皮肤。（5）用测量板测量造口大小、形状，绘线做记号，沿记号修剪底盘。（6）将底盘对准造口，检查开口大小是否合适。（7）撕去底板的剥离纸，拉平造口周围皮肤，按照造口位置自上而下粘贴底板，用手均匀按压13分钟。（8）自下往上紧密粘贴造口袋,夹好造口袋下端开口,确认粘贴牢固。（9）操作中根据造口周围皮肤情况正确使用造口辅助用品，如皮肤保护膜、防漏膏、造口护肤粉等。评价1.操作轻柔、熟练，年长儿或家长知晓护士告知注意事项，年幼儿能耐受操作。2.操作规范，符合无菌技术、安全、标准预防原则。3.造口袋粘贴平、紧，造口血运好，患儿舒适。 【相关知识点】（一）概述肠造口是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁以排泄粪便或尿液。肠造口术是外科常施行的手术之一，既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活质量的手段。肠造口术根据目的分为排泄粪便的肠造口术（即人工肛门）和排泄尿液的肠造口术（即尿路造口）。根据造口肠段分为回肠造口术和结肠造口术（包括盲肠造口术、升结肠造口术、横结肠造口术、降结肠造口术和乙状结肠造口术）。肠造口护理的目的在于改善并提升患者生活质量，肠粘膜出血等。因此护理人员应具备肠造口护理的专业知识及技术，正确选用造口用具，有效预防并妥善处理各种并发症。（二）适应证和禁忌证1.适应证 所有肠造口术后患儿。（三）注意事项1. 操作轻柔，注意避免出血、损伤皮肤及引起患儿疼痛等。2. 清洗伤口用温生理盐水或对人体组织无毒性的消毒液。3. 根据伤口渗出的情况确定伤口换药的频率，换药动作轻柔，保护健康组织，注意保暖及保护患儿隐私。4. 护理过程中密切观察病情，出现异常情况及时处理。5. 尽量减少频繁揭除造口袋，23天更换一次，出现渗漏时及时更换。6. 更换造口袋时，一定要轻柔缓慢的撕下，切忌用力，动作太快。7. 粘贴造口袋时要保持皮肤干燥。8. 保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适范围（12mm）。9. 观察造口处血运及周围皮肤情况，观察排出物的颜色、量、性状及气味，并做好记录。10. 及时观察、正确处理造口并发症。（四）相关常见并发症及处理1.刺激性皮炎 （1）临床表现：主要是由于排泄物长期反复刺激使造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红、肿、溃烂。 （2）预防要点：造口治疗师于手术前提供理想的造口定位，减少因造口位置选择不佳给造口护理带来的困扰，应避开瘢痕、皱褶、肚脐、腰部、髂骨、耻骨、手术切口、有慢性皮肤病等部位。注意患儿体位，针对腹部凹陷不平之处，可用防漏膏或防漏条进行填补。根据造口类型及状况选择合适的造口用具。根据造口的大小及形状来裁剪底盘，底盘口径比肠造口大12mm即可。23天更换一次造口袋，出现渗漏时及时更换。（3）处理要点：检查并去除刺激源。造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红肿，选择生理盐水或温水进行清洗，擦干后撒适量造口护肤粉并抹匀，再涂皮肤保护膜，最后粘贴造口袋。如皮肤出现溃烂，可根据具体情况选择水胶体、泡沫等伤口敷料处理，再粘贴造口袋。2、过敏性皮炎（1）临床表现：造口周围皮肤红斑及水疱，皮疹的部位仅限于变应原接触部位；年长儿自觉受累皮肤瘙痒及烧灼感。（2）预防要点：评估患儿的体质情况，针对某些特异体质患者，在术前做皮肤过敏测试：即将各种品牌的底板胶各剪一小块贴于患者腹部皮肤上，评估患者皮肤是否有红、肿、痒、烧灼感或其他过敏反应，选择其中两种最适合的底盘交替使用。若对任何品牌的造口底盘都过敏，则建议两种处理方式：第一，可先贴水胶体敷料保护皮肤后，再贴造口底盘；第二，如为降结肠或乙状结肠造口术患者，大便成形且有规律时可选择结肠灌洗，不需粘贴造口袋。如对含乙醇的防漏膏、皮肤保护膜等过敏，改用非乙醇产品。如对腰带、造口腹带过敏，建议在腰带、造口腹带内垫上棉质的手帕或毛巾，隔绝与皮肤的接触及减少摩擦。（3）处理要点：根据皮肤测试结果更换另一系列造口用品。洗净擦干后，根据医嘱使用类固醇药物涂于皮肤上，10分钟后用温水洗净擦干，再按刺激性皮炎的处理。若情况无改善者，请皮肤科医生会诊。3、念珠菌感染（1）临床表现：初期表现为皮肤瘙痒，然后会出现白色疹子的脓疱及界限清楚的皮肤红斑，皮肤奇痒无比。（2）预防要点：根据患儿造口情况，选择合适的造口用品。定期更换造口袋，回肠造口35天更换，结肠造口57天更换。如造口底盘渗漏，及时更换。造口周围皮肤若有毛发时，需用剪刀剪除毛发，不可用剃刀剔除。（3）处理要点：重新评估患者的造口底盘选择是否适当，以免周围皮肤受到排泄物污染。洗净擦干后，遵医嘱涂抗真菌药物于皮肤上，10分钟后用温水洗净、擦干，再粘贴造口袋。抗真菌药物需持续23周，勿中途停药，以免影响治疗效果。4、机械性皮肤损伤（1）临床表现：造口周围皮肤表层被撕开，可引起皮肤发红、破溃及疼痛。（2）预防要点：患者造口周围皮肤水肿或脆弱时，预防性使用皮肤保护膜，尽量选择粘性较低的造口底盘。若底盘粘贴过紧，不易去除时，则先用湿纱布湿敷几分钟或使用皮肤剥离剂后再去除（3）处理要点：重新评估造口护理技巧，去除造口袋或清洗造口周围皮肤时，动作要轻柔。如造口周围皮肤发红、疼痛，洗净擦干后撒适量造口护肤粉并抹匀，再涂皮肤保护膜。如造口周围皮肤出现破溃，可根据具体情况选择水胶体、泡沫等伤口敷料处理后，再粘贴造口袋。5、粘膜移位（1）临床表现：肠黏膜移位至造口周围皮肤生长。（2）预防要点：手术时须将造口缝于真皮层，而不能只缝于表皮。选择柔软、尺寸合适的造口底盘，以免造口边缘受压引起黏膜移位。（3）处理要点：更换造口袋时动作要轻柔，避免加重造口损伤。重新度量造口的外形及尺寸，底盘口径比肠造口直径大12mm即可。较小的黏膜移位可使用造口护肤粉，严重者可使用藻酸盐敷料，外涂防漏膏，再粘贴造口袋。6、皮肤黏膜分离（1）临床表现：造口处的肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处出现分离。（2）预防要点：及时处理造口局部缺血坏死症状。不宜过早拆除造口黏膜缝合处的缝线，拆线时间根据患者具体情况而定，一般为10天左右。（3）处理要点：逐步清除局部的黄色腐肉或坏死组织。用棉签轻探分离的深度，根据分离的深度来选择伤口敷料填塞。分离部分表浅，渗液少宜选用造口护肤粉后再用防漏膏遮挡，再粘贴造口袋；分离部分较深，渗液多宜选用藻酸盐类敷料填塞后再用防漏膏遮挡，再粘贴造口袋。一般23天更换分离处敷料1次，直至分离处完全愈合。分离处愈合后要指导扩肛，预防造口狭窄。7、肉芽肿（1）临床表现：肉芽肿为良性组织，呈红色颗粒状，触之易出血，通常发生于黏膜与皮肤接触处，围绕着造口的边缘生长。（2）预防要点：按时拆除造口周围缝线。选择合适的造口用品，避免因坚硬造口物品（如底盘）刺激造口边缘而产生肉芽增生。（3）处理要点：检查造口周围是否有缝线仍未脱落，及时拆除造口缝线。正确测量造口大小，底盘裁剪口径比造口直径大12mm。较小的肉芽用硝酸银点灼，使其变白后转黑，最后坏死脱落；较大肉芽肿可能需要电灼。8、肠黏膜出血（1）临床表现：肠黏膜上有血液流出。（2）预防要点：造口袋内放入适量空气和油剂（液状石蜡、植物油、麻油等）以免造口袋上薄膜来回摩擦造口引起黏膜出血。护理造口时，动作要轻柔，避免利器划伤黏膜引起出血。（3）处理要点：注意观察出血的量及颜色，并做好记录和交班。出血少时，涂上造口护肤粉后用柔软的纸巾或纱布按压止血。出血量较多时，可用1肾上腺素溶液浸湿纱布压迫或用云南白药粉外敷后用纱布压迫止血。9、造口水肿（1）临床表现：通常发生在术后早期，造口隆起、肿胀和发亮。（2）预防要点：注意造口袋的裁剪技巧，根据造口的大小及形状来裁剪底盘，底盘裁剪口径比造口直径大12mm，避免紧箍肿胀的造口而影响血液循环。（3）处理要点：轻微者不用处理。严重者用3的高渗盐水或50的硫酸镁湿敷。严密观察造口黏膜的颜色，避免导致缺血坏死。10、造口旁疝（1）临床表现：轻者表现为肠造口基底或周围隆起，年长儿会有局部坠胀不适感；严重者会引起嵌顿性腹壁疝或肠梗阻。（2）预防要点：术前造口定位时尽量选择在腹直肌上。尽量避免患儿哭闹、腹部用力，以免增加腹压。减轻腹压，如慢性便秘及时药物治疗、咳嗽时用手按压造口部位等。控制体重，避免体重增长过快而引起造口旁疝。（3）处理要点：宜选择底盘柔软的一件式造口袋，避免选用两件式尤其凸面底盘造口袋。如采用结肠造口灌洗者要停止灌洗。指导家长了解肠梗阻的症状和体征，以便及时就诊。情况较轻时，可使用造口腹带加以支持固定，严重者需行手术修补。11、造口回缩（1）临床表现：造口内陷低于皮肤表层，容易引起排泄物渗漏，导致造口周围皮肤损伤。（2）预防要点：不宜过早拆除造口黏膜缝合处的缝线，拆线时间应根据患者具体情况而定，一般为10天左右。袢式造口支架不宜过早拔除，一般1014天拔除。控制体重，避免因造口周围脂肪过多而使造口内陷。及时处理造口缺血坏死症状，以免肠管回缩至筋膜上或腹腔内。（3）处理要点：轻度回缩者可使用凸面底盘，配合腰带使用，严重者可能需手术治疗。皮肤有损伤者，可涂抹造口护肤粉或使用皮肤保护膜后再粘贴造口袋。乙状结肠造口皮肤持续损伤者，可考虑采用结肠灌洗法。12、毛囊炎（1）临床表现：造口周围皮肤出现红疹、脓疱。（2）预防要点： 造口周围皮肤若有毛发时，需用剪刀剪除毛发，不可用剃刀剔除。 撕除造口袋时，一手按压皮肤，一手缓慢去除造口底盘。若底盘粘贴过紧，不易去除时，则用湿纱布先湿敷几分钟或使用皮肤剥离剂再去除。（3）处理要点：如