肺结节ppt课件.ppt

2015版ACCP肺癌诊疗指南解读 1 DiagnosisandManagementofLungCancer3rded AmericanCollegeofChestPhysicians ACCP Evidence BasedClinicalPracticeGuidelines 2 临床实践指南 专家讨论 临床疾病及用药的指导原则 针对每一疾病 病原菌或某一特定药物等 按照证据来源等级 对每一种意见提出强烈推荐 推荐 可采用 不用等 证据来源于系统综述 RCT试验 报告 专家意见等 3 循证医学证据的分类 按质量和可靠程度分五级 一级 所有RCT的系统评价或Meta分析 二级 单个的大样本RCT三级 有对照组但未用随机Trail四级 无对照的系列病例观察五级 个案报道 临床总结和专家意见 4 内容 24方面 如何评价肺结节肺癌的筛查 流行病学概况姑息性治疗与临终关怀对症治疗肺癌根治性治疗后的随访肺癌的分期 各期 特殊类型肺癌的治疗心理关怀 5 一 肺结节的诊断 6 概况 定义 solitarypulmonarynodule 边界清楚的 影像学不透明的 直径 3cm 周围完全被含气肺组织包绕的肺部结节 不伴肺不张 肺门肿大和胸腔积液 分类 实性结节 solidnodule 亚实性结节 subsolidnodule 纯磨玻璃结节 puregroundglass 部分实性结节 partsolid 亚厘米结节 subcentimeternodule 8mm的肺结节 7 Ribfractureina50 year oldwomanwithmultiplemyeloma a Close upposteroanteriorradiographoftherightupperlungshowsapoorlymarginatednodularareaofincreasedopacityoverlyingtheanterioraspectoftherightsecondrib arrow b CTscanshowsahealedfractureoftherightsecondrib arrow 8 Figure2Pseudonoduleina50 year oldman 9 概况 发病率 0 09 0 20 美国新发SPN150 000 年 预计 病因 肉芽肿性疾病 肺癌 错构瘤恶性结节 10 70 占手术切除肺结节的60 80 Ia期肺癌术后5年生存率61 75 良性结节 感染性肉芽肿80 错构瘤10 OstD etal Clinicalpractice Thesolitarypulmonarynodule NEnglJMed 2003 348 25 2535 2542 10 病因 11 Figure3 a Chestradiographshowsanincidentalsmallnodule arrow attheleftcostophrenicangle b Thin sectionCTscanshowscentralfatattenuation 43HU inthenodule Hamartomawasdiagnosed 12 Figure6a Segmentalbronchialatresiaina17 year oldgirl a Close upposteroanteriorradiographoftherightlowerlungshowsanodularareaofincreasedopacityinthelowerlobe arrow b ChestCTscans imageonleftobtainedatalowerlevel showabranchingtubularareaofincreasedattenuationintherightlowerlobeaswellaspulmonaryparenchymawithlowerthanexpectedattenuation Thesefindingsarecharacteristicofsegmentalbronchialatresiaandobviatedfurtherwork up 13 Figure4 A 2006 08左上叶GGO8mmB 2008 01 GGO10mm 中央区域实变C 2011 06 GGO16mmD 2012 10 GGO24mm 周围毛刺 14 FleischnerSocietyGuidelines MacMahonetal Radiology2005 237 395 400 15 50岁以上吸烟史51 患者胸部CT发现肺结节仅一小部分SPN是肺癌SPN随访2年 稳定基本能排除恶性不必要的有创检查和外科治疗增加并发症及死亡率不必要的影像学检查增加相关费用和风险 FleischnerSocietyGuidelines 16 结节的大小和肺癌的危险因素决定结节的性20mm恶性50 FleischnerSocietyGuidelines 17 肺癌的危险因素 肺癌的高危因素 55岁 79岁 30包年 进行胸部LDCT筛查降低死亡风险20 NSLT推荐指南 18 FleischnerSocietyGuidelines 19 1 SPN的患病情况2 恶性肺结节的特征 大小 形态 密度 3 肺结节的倍增时间特征与病理类型的关系4 诊断SPN的相关检查并发症 2007版ACCP肺癌诊疗指南 MomenMetal Chest2007 132 94S 107S 20 肺癌筛查SPN的患病情况 21 不同大小恶性结节的患病情况 22 SPN形态特征 边缘钙化脂肪密度结节密度空洞SPN血管特征 23 边缘 24 边缘 分叶 25 良性结节有分叶 恶性组织生长非均质性不规整 倾向于恶性 可见于肉芽肿性疾病 类脂性肺炎等毛刺 提示恶性光滑 21 恶性结节边界清 多见于转移瘤 25 26 27 右下肺结节分叶和毛刺 肺腺癌 14岁男孩手术切除肺隔离症 28 钙化 55 良性结节有钙化结节直径小于3cm 有下列钙化形式之一考虑良性 中心性 分层 弥漫性 爆米花样13 肺癌有不同程度的钙化 偏心样钙化类癌 转移性骨肉瘤 软骨肉瘤 结肠癌 卵巢癌也可表现为良性钙化 29 肺软骨错构瘤 爆米花样钙化 30 80岁男性左上叶2 2cm结节 偏心钙化 FNAB腺癌 偏心钙化 右下肺类癌 31 21岁男性 转移性骨肉瘤左下叶高密度结节提示良性钙化8月病灶明显增大 分叶 手术证实转移性骨肉瘤 32 脂肪密度 良性 错构瘤 脂肪瘤恶性 脂肉瘤 肾透明细胞癌 33 无症状错构瘤 74岁女性左上肺结节 1cm 结节形态不清 1mm薄层扫描结节内见脂肪密度 肺错构瘤 34 结节密度 纯GGO病灶 pGGO 恶性 直径大于1 5cm圆形恶性风险度增加良性 炎症 癌前病变 AAH 原位癌 AIS 部分实性结节 40 50 直径小于1 5cm结节为恶性 实性成分位于中央区提示侵袭性腺癌实性结节 15 直径小于1cm病灶为恶性 转移性病灶多为实性 35 SPN密度 36 81岁男性左上叶2 8cm不规则部分实性病灶 胸膜凹陷征 FNAB提示腺癌 64岁男性左下叶2 1cm非实性病灶术后病理提示腺癌 37 FigureA 2006 08左上叶GGO8mmB 2008 01 GGO10mm 中央区域实变C 2011 06 GGO16mmD 2012 10 GGO24mm 周围毛刺 38 M C B etalRoentgeology 2013 4 295 307 39 40 M C B etalRoentgeology 2013 4 295 307 41 空洞 5mm 良性空洞 壁光滑 薄 16mm 15 肺癌有空洞 病灶直径 3cm 42 48岁男性白血病化疗后发现右上肺薄壁空洞结节穿刺后证实曲霉菌感染 60岁女性右肺下叶边缘规整结节 厚壁偏心空洞 病理证实肺鳞癌 43 83岁男性左肺上叶2 3cm结节 空洞壁8mm FNAB提示鳞癌 80岁男性右上肺空洞 薄壁光滑壁厚2 5mm FNAB提示腺癌 44 SPN血管特征 恶性结节增强超过良性结节CT增强值低于15HU倾向于良性CT净增值超过25HU 清除值5 31HU倾向恶性 45 AJR2007 188 57 68 46 左上肺1 6cm大小结节 wash in 62HU wash out 29HU 47 48 SPN与血管的关系 血管集束征 49 SPN倍增时间 大部分恶性结节倍增时间30 400天2年随访病灶稳定 倍增时间至少730天倾向良性疾病 仅限于实性结节 倍增时间小于7天 超过465天倾向良性直径小于1cm病灶较难评价 Radiographics 2000 20 59 66 50 球形病灶 二维Td Ti log2 3 log Di Do Ti intervaltimeDi initialdiameterDo finaldiameter 体积倍增时间 VDT 51 三维体积测量软件计算VDT Korstetal ThoracSurgClin23 2013 141 152 52 80岁男性右上肺结节2 5cm2月后复查肺结节明显增大 计算出倍增时间26天 FNAB提示SCLC与NSCLC混合型 53 2010 09 2010 12 2011 02穿刺提示SCLC 54 PET CT 直径1 3cm实性结节 敏感性94 特异性83 SUV值超过2 5即为阳性假阳性 感染性疾病 肉芽肿性疾病假阴性 病灶直径小于1cm 类癌 代谢低肿瘤 GGO 结节中央坏死区多 55 有创检查和治疗相关并发症 56 恶性肿瘤可能性 BayesianAnalysis 临床 影像学资料 57 EffectofageandsmokinghistoryonpCainanindeterminatepulmonarynodule Close upchestCTscanoftherightlungshowsa7 mm smoothlymarginated noncalcifiednoduleinthemiddlelobe Onthebasisofdecisionanalysis observationwouldbethemostcost effectivemanagementstrategyina35 year oldnonsmoker pCa 0 01 orcurrentsmoker pCa 0 05 andbiopsywouldbethemostcost effectivemanagementstrategyina70 year oldnonsmoker pCa 0 07 orcurrentsmoker pCa 0 50 58 59 恶性肿瘤可能性 60 35岁以下患者 8mm肺结节诊治流程 GouldMKetal Chest2007 132 108S 130S 61 SPN8 30mm诊治流程 GouldMKetal Chest2007 132 108S 130S 62 不明原因的肺结节首先回顾既往胸部影像学资料 1C 实性肺结节随访2年无变化 不需进一步诊治 2C 胸片发现的肺结节需做胸部CT 行病灶的薄层扫描以观察结节的特征 1C 2013版ACCP肺癌诊疗指南 63 Figure4a Osteophyteoftheleftfirstribina60 year oldwoman a Posteroanteriorchestradiographshowsapoorlydefinednodularareaofincreasedopacityoverlyingtheanterioraspectoftheleftfirstrib arrow b Posteroanteriorchestradiographobtained2yearsearliershowsthatintervalgrowthhasoccurred Thisintervalgrowthraisedsuspicionformalignancy c ContiguouschestCTscans imageonrightobtainedatalowerlevel revealthattheareaofincreasedopacityisalargeosteophyteofthefirstrib 64 实性结节直径 8mm 可以使用标准化模型或临床相关证据判断其恶性肿瘤的可能性 2C 实性结节直径 8mm 使用相关模型判断其恶性肿瘤可能性5 65 推荐行PET检查观察结节的特征 2C 实性结节直径 8mm 使用相关模型判断其恶性肿瘤可能性 65 不需使用功能性检查观察结节的特征 2C 实性结节 8mm 65 评估诊疗的风险获益使用最合适的诊疗方法 1C 如有下列情况可以定期随访观察 2C 1 临床评估恶性可能性 5 2 临床评估恶性可能性 30 40 PET CT阴性或增强CT病灶强化 15HU 3 经相关有创检查无恶性依据 PET阴性 4 病人拒绝行有创诊疗 实性结节 8mm 66 选择低剂量薄层平扫CT进行随访 3 6月 9 12月 18 24月 临床征象提示恶性 无禁忌症行活检和 或外科手术治疗 1C 实性结节 8mm 67 有下列情况行非外科活检 2C 1 临床与影像不一致 2 恶性可能性10 60 3 怀疑良性病灶需要治疗 4 怀疑恶性但外科手术风险大 选择非外科活检明确病理 获取病理的手段取决于病灶的大小 部位 与支气管关系 操作相关并发症 实性结节 8mm 68 有下列情况行外科手术 2C 恶性肿瘤可能性 65 PET阳性 非外科活检怀疑恶性 病人有明确诊断的意愿 行外科手术 选择胸腔镜楔形切除 对于小病灶或位置较深的病灶选用合适的定位技术 1C 实性结节 8mm 69 70 71 72 实性结节直径 8mm 如果没有肺癌的危险因素可根据病灶的大小进行随访 2C 1 实性结节直径 4mm 一般不需随访 2 实性结节直径4 6m