老年人的麻醉.doc

二O一四年第二季度麻醉科业务学习时间：2014年3月15日地点：麻醉科办公室学习内容：老年人的麻醉讲授者：秦江维参加人员（签字）：老年人的麻醉由于人生理功能衰退的程度与其年龄并不相符，故麻醉医师在对老年病人进行评估时，应注意对老年人造成威胁的是其并存症而非年龄本身。由于老年人全身器官功能减退和组织细胞退行性改变，为了保证手术的成功，应熟悉老年人的生理、病理特点及老年病人麻醉的特殊性。1 老年人生理特点及常见合并疾病1.1 心血管系统的改变 随着老年人年龄增长，心脏的大小和重量均增加,心肌收缩力减弱,心排血量减少,心血管系统对应激反应的能力减弱，心律失常发生率增加，以室上性和室性期前收缩多见。老年人动脉硬化,外周血管阻力增加,常合并高血压、冠状动脉硬化等疾病1。1.2 呼吸系统的改变 大、小气道变得较为松软，致最大呼气流速下降并使余气量增加。肺泡数目减少,肺活量减小,通气血流比率、肺储备和气体交换功能下降,易引发老年性低氧血症。老年人肺部并发症增多，包括慢性气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺不张等。1.3 肝脏的改变 老年人肝脏发生退行性改变,肝细胞数量减少，肝血流相应降低，常有萎缩和硬变，酶活性降低，清除率下降，解毒功能降低，使药物经过肝脏的生物降解过程延长。再者肝合成蛋白质的能力降低，血浆蛋白减少,白蛋白与球蛋白的比值降低。由于血液循环中白蛋白浓度减少，药物与蛋白的结合作用下降，使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统产生作用2。1.4 肾脏的改变 老年人的肾组织萎缩、重量减轻，肾单位减少，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率和尿浓缩能力降低。因肾小球滤过率降低，药物排泄减慢，血药浓度增加，药效增强，作用时间延长。1.5 神经系统的改变 中枢神经系统呈退行性变，脑血流减少，脑萎缩，神经元物质不断丧失，突触的传递也逐渐减慢，神经递质的合成率也随年龄增长而降低，且降解率增加，所以神经传导速度降低。因此，作用于中枢神经系统的药物对老年人的抑制效应增强。1.6 内分泌系统的改变 随着年龄的增长，机体的糖耐量逐渐降低，对胰岛素的抵抗性增强，糖尿病多发。非酮症高渗性昏迷是老年糖尿病患者和有肾脏疾病的糖尿病患者的严重并发症。另外，老年人对体内水钠代谢的调节功能减退，导致水电解质失衡的发生率增加。1.7 机体脂肪比例增加 不少人进入老年期就逐渐肥胖，脂肪的增加加重了心脏负担，也影响呼吸。同时，由于脂肪增加，增大了脂溶性药物的分布容积。2 老年病人区域阻滞麻醉2.1 神经阻滞 神经阻滞和局部浸润麻醉对循环、呼吸等各系统的影响较小，对高龄老年病人的浅表、短小手术尤为适用。老年人药物代谢能力差，麻醉药物的剂量要比青年人减少。如果阻滞不完善可致疼痛明显，应激增强，术中有血压升高、心率加快，甚至有快速型心律失常发生的危险，适当应用镇静药物可弥补这一不足。2.2 硬膜外麻醉 老年人的硬膜外间隙变窄，容积减小，椎间孔闭缩，椎管狭窄,局麻药向椎旁间隙扩散减少，因而老年人对局麻药的用量普遍减少。老年人脊椎韧带钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿刺、置管操作困难，直入法难以成功时，旁入法往往顺利达到目的。注药前先开放静脉输液，平卧后注入23 ml 2利多卡因为试验剂量，然后酌情分次小量追加维持药，直至获得满意的阻滞平面，适当延长给药间隔时间。术中要求麻醉效果确切、止痛完善、氧供充分,心血管系统功能稳定。硬膜外腔微泵持续给药更有利于老年病人手术和麻醉过程中循环稳定的维持3。由于该方法注射速度慢且匀速，单位时间内进入硬膜外腔的药量少，压力低，组织渗透吸收入血的可能性减少，可降低中枢神经及心血管中毒的危险性，具有可操作性和安全性4。2.3 蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞通常又称腰麻或脊麻，老年人由于脊髓及神经系统的退行性改变,神经元总数减少,椎旁间隙变窄及蛛网膜绒毛增大,且脑脊液压力低,容量减少,局麻药容易在蛛网膜下腔扩散,故只需少量的局麻药即可获得满意的阻滞效果。老年人对蛛网膜下腔阻滞敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滞平面广，麻醉作用时间延长，由于老年病人有心血管疾病潜在可能,故实施时应加强监护,密切监测血流动力学改变5。连续蛛网膜下腔阻滞可小剂量分次注药，提高麻醉的安全性6。2.4 腰麻复合硬膜外麻醉 腰麻复合硬膜外麻醉用于老年病人的下腹部及下肢的手术麻醉已经被广泛接受，主要是由于麻醉效果确切，失败率低，术后并发症较传统腰麻的并发症明显减少7。小剂量、小容量、单侧腰麻复合硬膜外麻醉可以有效减少血管扩张的范围，血压波动小，对维持循环稳定有良好效果，更适合老年病人下肢手术8。2.5 硬膜外麻醉复合静脉全麻 单纯硬膜外麻醉不能有效阻断内脏神经的牵拉反射,因此硬膜外麻醉复合静脉全麻以其麻醉效果确切、全麻用药量少、苏醒迅速、环境污染少及术后镇痛便利等优点已被临床广泛应用。硬膜外麻醉复合静脉全麻具有以下优点9: 两种麻醉优势互补,取长补短,可控性强；由于硬膜外麻醉本身就具有镇痛和肌松作用,术中镇痛效果好,循环易维持稳定；全麻药用量相对减少,在手术后期及时停药,术后病人均能按时苏醒；术后并发症少,有利于病人呼吸、咳痰,便于术后护理；利用硬膜外导管施行术后镇痛，改善老年上腹部手术病人的呼吸功能，降低术后低氧血症的发生率10。硬膜外麻醉联合全麻适用于开胸、上腹部手术。硬膜外麻醉阻滞了胸段运动、感觉和自主神经,从而阻断了疼痛信号的传入,在一定程度上防止了严重应激反应的发生11。同时因交感神经阻滞和副交感神经相对兴奋,可引起心率、心肌收缩力、心室充盈压及部分外周阻力下降,使心肌前后负荷减轻,心肌耗氧减少,改善了心肌供血，同时控制呼吸利于麻醉期间的呼吸管理,提高了病人麻醉期的安全。2.6 术中辅助用药 老年人施行硬膜外麻醉时辅助应用芬太尼、氟哌利多、丙泊酚、咪达唑仑等药物，可以取得良好镇静及防止牵拉反射的效果，但应采取小剂量分次给药，勿多种药物联用，并注意监测对呼吸和循环的影响。麻醉效果不佳时，切忌盲目增加辅助用药，慎用氯胺酮，以免引起心血管意外事件。3 老年病人全身麻醉3.1 全麻诱导 老年病人麻醉诱导期间循环系统反应明显,诱导用药应搭配合理且剂量恰当,整个诱导期要竭力避免缺氧、呛咳、屏气12。全麻气管插管可保持呼吸通畅供氧充分,便于呼吸管理。插管方法有：静脉快速诱导插管法。此法是当前常用的方法。根据病情可选用芬太尼2 g/kg,丙泊酚12 mg/kg或依托咪酯0.20.3 mg/kg,维库溴铵0.070.15 mg/kg或琥珀胆碱11.5 mg/kg诱导插管13。有研究发现,丙泊酚能使交感神经活性显著降低,具有直接扩张血管和心肌抑制作用,血压和心率下降明显,回升慢14。琥珀胆碱肌松效果好,但在老年人易致心动过缓,颅内压升高。依托咪酯对心血管抑制轻微，瑞芬太尼能较好抑制插管反应，两者合用可维持麻醉诱导期血流动力学平稳，是老年手术患者的理想麻醉诱导方法15。健忘镇痛慢诱导法。此法通过充分的口咽喉及气管内表面麻醉，在病人健忘无痛的基础上取得病人的合作,可减少气管插管的刺激,对心血管影响小，又减少静脉药物的用量,由于是在保持病人自主呼吸的基础上进行插管,操作时可以有条不紊而不会出现缺氧。另外，在插管之前不给予肌松剂,使胃能保持一定的紧张状态,可减少返流、误吸发生率16。3.2 全麻维持 根据各药物的药效、药代学特点,取长补短，结合病人实际情况决定。静吸复合麻醉。此法目前最常用，采用小剂量镇静催眠药和麻醉性镇痛药可降低吸入麻醉药的浓度,避免单纯静脉麻醉或吸入麻醉的一些弊端。麻醉维持给予异氟醚或安氟醚吸入+肌松药+芬太尼,利于手术,术后苏醒快。全凭静脉麻醉（TIVA）。此法指完全采用静脉麻醉药及其辅助药对病人实施麻醉。静脉麻醉药使用微泵持续给药，易于控制且较安全，尤适用于老年病人。常用药物有丙泊酚、瑞芬太尼、咪达唑仑等。丙泊酚具有起效快、作用时间短、消除快等特点，适用于老年人及有心血管疾病者，而且不抑制缺氧性肺血管收缩，不降低血氧饱和度，可减轻心脏负担，能促使血管内皮细胞释放NO，导致血管舒张降低血压，术中循环抑制轻微，术后能迅速清醒而平稳17。咪达唑仑具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥和顺行性遗忘作用，与丙泊酚合用，有显著协同性，使丙泊酚用量大大减少，术中血流动力学也较稳定，术后病人呼吸及意识恢复时间无明显异常，未见明显的呼吸抑制并发症，联合应用效果较好。瑞芬太尼镇痛作用强，作用时间短，重复或持续输注无蓄积18，故可根据麻醉深度和手术需要快速而精确地调节给药剂量和速度，肝肾疾病患者苏醒无延迟，血流动力学影响较小，能较好抑制手术刺激所致的应激反应，且不会产生术后呼吸抑制。在麻醉维持期应用丙泊酚-瑞芬太尼静脉复合麻醉的优点是：瑞芬太尼是强效镇痛药，能加深麻醉深度，解决丙泊酚镇痛弱的问题；丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药，减少苏醒延迟19；避免吸入麻醉药引起的躁动，保证苏醒期病人的安全20。3.3 全麻恢复 老年人体内脂肪比例增加,使脂溶性麻醉药的分布容积增大,加之老年人肝肾功能减退,对药物的代谢能力下降,使药物半衰期显著延长,表现为呼吸功能恢复较慢，术后苏醒、拔管延迟21，此时不宜积极催醒，应适当等待让病人自然苏醒。若过早拔管可引起延迟性呼吸抑制、低氧血症等并发症,对循环、呼吸不稳定或术前有明显心肺功能障碍者，予以呼吸机辅助呼吸至病情稳定及完全苏醒，这样可以基本避免拔管后常见并发症的发生22。麻醉恢复期适当镇静和及时给予自控镇痛（PCA）,可以有效预防因吸痰、拔管和伤口疼痛引起的应激反应和血流动力学变化导致的氧耗增加,对预防和避免苏醒期及术后恢复期心脑血管意外的发生非常重要。4 老年病人麻醉常见并发症及处理老年病人常伴有高血压、冠心病、糖尿病及血管硬化等多种疾病,因此老年人对麻醉和手术的承受能力也相应降低，在麻醉的过程中易发生多种并发症。4.1 区域阻滞麻醉 （1）呼吸抑制。其原因与阻滞平面过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关。（2）低血压。老年人血管调节能力较差,椎管内麻醉常引起血压降低。其原因主要有: 硬膜外阻滞局麻药浓度偏高。麻醉平面过高过广。蛛网膜下腔麻醉可以阻滞交感神经，引起血管扩张，另外老年人心血管储备功能减退，使循环系统的变化更为剧烈。减少蛛网膜下腔用药的剂量，严格控制麻醉平面是防止低血压的重要措施。有效循环血量相对或绝对不足。多种麻醉药物都具有扩张血管的作用，使得血容量相对不足。在椎管内麻醉前应先开放静脉，快速输液，维持有效循环血量。术中内脏牵拉反射。牵拉腹腔或盆腔脏器可反射性引起血压降低，此时应告知手术医生暂停手术操作23。4.2 全身麻醉 全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统,不能有效地阻断手术区域的创伤性刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质增加其激素合成分泌,即使静脉麻醉药用量较大也不能完全抑制麻醉和手术刺激引起的应激反应。老年人心血管系统的退变及循环抑制成为老年人在麻醉手术期间的主要并发症。高血压。麻醉与手术期间出现的高血压，通常与麻醉过浅、手术刺激过强、自主神经阻滞不完全相关，适当加深麻醉或给予血管扩张剂一般均可控制，必要时静滴硝酸甘油或中、短效的降压药24。在手术结束和麻醉苏醒期，随着麻醉的逐步变浅，其血压常明显增高。引起血压增高的原因众多，手术造成的应激反应、气管导管的刺激和术后伤口疼痛均是其重要原因。病人苏醒期血压增高时，如先以药物控制其血压于正常范围，待病人清醒后再拔除气管导管，能避免相对早期拔管后气道阻塞、通气量不足等问题，减少缺氧、二氧化碳蓄积发生，在一定程度上减少血压波动，有利于减少围手术期心脑并发症的发生25。低血压。老年人心血管系统的各种调节、代偿机制反应迟钝,易发生循环抑制，术前脱水、麻醉过深、术中失血等都可引起麻醉中血压下降。老年人术中低血压有可能引起脑血栓、心肌梗死等，必须及时处理。如果血压下降除明显失血需及时补足血容量外，首先应使麻醉变浅，加速补液，一般血压可回升。使用升压药物时，由于老年人对升压药敏感，少量即可使血压升高，应小量分次用药。术后呼吸抑制。多为镇痛药和肌松药残留体内所致，可通过面罩给氧或辅助呼吸得以改善。呼吸道梗阻。可由舌后坠或口腔分泌物过多引起。用手托起下颌、放置口咽通气道并清除口腔分泌物，梗阻即可解除。肺部并发症。麻醉方式是术后肺部并发症的重要影响因素。全麻术后由于肺不张、伤口疼痛限制咳嗽、咳痰等因素而造成肺部感染，严重者可致呼吸衰竭，多器官衰竭，应加强围术期监测和综合治疗。5 老年病人麻醉注意事项根据老年病人的病理、生理特点，实施麻醉时应注意：充分的术前准备。老年病人因全身合并症增多，常引起器官衰竭，麻醉风险大大增加，良好的术前准备尤为重要。应重视全身合并症的治疗,控制高血压及心律失常,改善呼吸功能，调整水电解质及酸碱平衡,为麻醉及术中管理创造良好条件26。另外，对围术期可能发生危及生命的严重并发症应有预测和相应措施。老年人术前用药应减少，区域麻醉可用小剂量镇静药如苯巴比妥或地西泮。全身麻醉有时仅用阿托品即可，应避免用东莨菪碱，以免引起谵妄。麻醉性镇痛药如哌替啶、吗啡易抑制呼吸，应尽量少用。输血补液。老年人循环血量较年轻人少，并常有贫血，血管弹性降低，对失血的耐受性差，即使出血200300 ml，如不及时补充往往血压下降。对纠正脱水不能操之过急，可欠量补，但术中失血量应等量补足，输液的同时应注意尿量。输入库存血时应稍加温，否则会使体温下降，血压也易降低，并可诱发心律失常。老年病人诱导前行高容量血液稀释,有利于维持诱导期的血流动力学稳定27。为避免增加心脏负荷,有条件者可行中心静脉压监测。注意维持氧供平衡。高龄老年病人胸肺顺应性降低，常合并慢性阻塞性肺病，术中维持氧供需平衡十分重要。全麻除能充分保持氧供,并控制呼气末二氧化碳分压(PEtCO2)在3035 mmHg左右，避免缺氧和二氧化碳蓄积，使老年病人的呼吸中枢对二氧化碳保持较高的反应性22。硬膜外麻醉常规面罩吸氧，手术期间吸氧浓度老年人应高于年轻人。保持循环系统稳定。老年病人由于心血管系统的退行性改变，对血流动力学变化的反应性差，对药物的分布和半衰期及结合率、消除率等均有明显影