凝血项的临床应用ppt课件.ppt

凝血4项的临床应用 1 凝血4项包括 1 血浆凝血酶原时间 PT 及由其衍生的国际标准化比值 1NR 2 活化部分凝血活酶时间 APTT 3 凝血酶时间 TT 4 血浆纤维蛋白原 Pbg 2 凝血4项检测临床意义 出血性疾病的筛查与诊断 如 先天性凝血因子缺乏 严重肝病等 血栓前状态的检查 如 糖尿病 肿瘤弥漫性血管内凝血 DIC 的诊断各种抗凝治疗的用药指导和预后估计 3 一 凝血酶原时间 PT 实验原理模拟外源性凝血所需条件 测定血浆凝固的时间 本实验不仅反映凝血酶原水平 也反映了因子 和纤维蛋白原在血浆中的水平 是评价外源性凝血系统的筛选实验 即在待检的乏血小板血浆中加入过量的组织凝血活酶 兔脑 胎盘 肺组织等浸出液 和Ca2 使凝血酶原转化为凝血酶 后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 观察血浆凝固的时间 此即凝血酶原时间 4 凝血酶原时间 PT 反应原理 兔脑或胎盘 含组织因子 因子活化因子 a 因子 a Ca2 磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血液凝固 5 凝血酶原时间 PT 检测临床意义 检查外源性凝血因子的一种过筛试验 用来证实先天性或获得性纤维蛋白原 凝血酶原和凝血因子V X的缺陷或抑制物的存在 用于监测口服抗凝剂的用量 是监测口服抗凝剂的首选指标之一 作为肝脏合成蛋白质功能的检测手段 因为 除了钙离子和组织因子外 其余凝血因子均为蛋白质 在肝脏合成 因此 严重肝病时 凝血因子合成障碍 PT延长 6 凝血酶原时间 PT 正常参考值11 13秒 异常临界值较正常对照值延长大于3秒 7 凝血酶原时间 PT 异常的原因 1 1 PT延长 3秒 原因 广泛而严重的肝脏实质性损伤 如急性重症肝炎及肝硬化 合成凝血因子减少 导致PT延长 先天性外源性凝血因子 V X减少及纤维蛋白原的缺乏 获得性凝血因子缺乏 如 急性DIC消耗性低凝期 凝血因子因大量消耗而减少 原发性纤溶亢进时 由于纤维蛋白被溶解 血栓形成障碍 导致PT延长 维生素K缺乏 X因子合成障碍 PT延长 血循环中有抗凝物质存在 如服用口服香豆素抗凝剂 拮抗了维生素K的转化 7 羧化酶的活性受到抑制 继而抑制了含有谷氨酸残基的 X等凝血因子的羧基化 使其处于无活性状态 其他抗凝剂如 肝素 FDP的应用 8 血浆凝血酶原时间 PT 异常的原因 2 2 PT缩短原因 DIC早期呈高凝状态 血栓栓塞性疾病和其他血栓前状态 凝血因子和血小板活性增高及血管损伤等 口服避孕药 主要为雌激素类避孕药 可增强某些凝血因子的活性 同时抑制某些抗凝因子的活性 导致高凝状态 先天性凝血因子V增多 9 PT在口服抗凝剂监测中的应用 口服抗凝剂一般在给药后的1 2周需每日进行PT检测 使PT延长 并维持在正常对照值的1 5 2倍 但是 由于各实验室使用的试剂不同 凝血活酶来源不一 因此 各实验室报道的PT值难以直接进行比较 为了标准化不同凝血活酶试剂的效价 统一判断治疗效果 WHO推荐使用国际标准化比值 INR 作为口服抗凝剂监测的首选指标 10 国际标准化比值 INR 1 INR 是指患者凝血酶原时间 PT 与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方即INR 患者PT 正常对照PT平均值 ISI ISI 国际敏感度指数 国际敏感指数 ISI 表示凝血活酶的敏感性 WHO提出以人脑凝血活酶67 40批号作为标准品 即其ISI定为1 0 ISI表示各种制剂与67 40之间的相互关系 各厂家凝血活酶因来源不同 制备方法不同 其凝血活酶的敏感性不同 导致PT结果在不同实验室中存在很大差异 但测得的INR值却相同 为了使测得的结果具有可比性 应使用国际标准化比值 INR 作为口服抗凝剂监测的指标 11 国际标准化比值 INR 2 正常参考值1 0 0 1 在监控中的应用目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的疗效并调整用药剂量 临床血栓性疾病应用口服抗凝剂过程中 当INR3 0时 出血几率增加 INR 5 0时 出血几率急剧增加 INR的允许范围一般为2 0 3 0 平均2 5左右 既可保证治疗效果 也使出血风险维持在较低水平 12 二 活化部分凝血活酶时间 APTT 检测原理该试验是在体外模拟内源性凝血的所有条件 测定血浆凝固的时间 以评价内源性凝血系统是否正常 即在待检的乏血小板血浆中加入激活剂 脑磷脂 鞣花酸悬液 脑 脑磷脂代替血小板提供凝血催化表面 鞣花酸激活因子 在钙离子作用下观察血浆凝固所需要的时间 此即为活化部分凝血活酶时间 APTT 正常参考值32 43秒 异常临界值较正常对照值延长10秒以上 13 APTT反应原理 激活剂 鞣花酸 因子 a因子 a a Ca2 Ca2 磷脂 因子 a血小板 Ca2 凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白 14 APTT检测的临床意义 1 内源性凝血途径包括 凝血活酶形成 需要凝血因子 参与 凝血酶原转变为凝血酶 需要因子V 因子X Ca2 凝血酶原参与 纤维蛋白原转变纤维蛋白 需要纤维蛋白原参与 2 APTT检测的临床意义是检查内源性凝血途径的一种过筛试验 是用来检测先天性或获得性凝血因子 的缺陷或是否存在它们相应的抑制物 可用来检测凝血因子V X 激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏 由于肝素依赖于抗凝血酶 AT 发挥丝氨酸蛋白酶抑制3的作用 主要作用于内源性凝血途径的XI a XIa Xa 和凝血酶等丝氨酸蛋白酶 使其灭活 所以APTT成为检测普通肝素的首选指标 15 APTT异常的原因 1 延长 10秒 内源性凝血途径所涉及凝血因子 缺乏时 内源性凝血功能障碍 如血友病甲 血友病乙 肝脏疾病时 凝血酶原 因子 及凝血因子V X减少和纤维蛋白原合成不足 低 无 纤维蛋白血症或纤溶亢进 导致纤维性血栓形成障碍 口服抗凝剂和肝素治疗时 凝血因子合成或活性受到抑制 2 缩短 凝血因子如 X活性增高 高凝状态 血栓前状态和血栓性疾病 如DIC高凝期 心肌梗死 不稳定型心绞痛 脑血管病变 糖尿病伴血管病变 肺梗死 深静脉血栓形成时 促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高 血小板增多症 抽血不顺利使血液中混人大量组织液时 凝血激活 16 APTT检测的临床应用 是监测肝素用量的首选指标 应用肝素的第1 2天内 应每4 6小时监测1次 以后酌情决定每天的监测次数 静脉注射或皮下绐药时 采血时间应选择在二次用药的中点 或下一次药之前 若静脉持续滴注 则无时间限制 肝素用于静脉血栓形成时 APTT测定值为同时测定正常对照值的1 5倍即可 肝素用于治疗的安全有效范围是正常对照的1 5 2 5倍 APTT与血浆肝素浓度有中度相关性 此时血浆肝素浓度为0 2 0 5U ml APTT在肝素浓度为0 1 1 0U ml的范围内敏感度较好 当肝素浓度超过1 0U ml时 如体外循环等情况下使用大剂量肝素时 将超过APTT的监测范围 这时应使用活化的凝血时间 ACT 来进行监测 17 三 凝血酶时间 TT 检测 检测原理 检测纤维蛋白原在转化成纤维蛋白中 是否存在异常的抗凝现象 即在待检测的乏血小板血浆中直接加入凝血酶 将纤维蛋白原转化为纤维蛋白 从酶加入到血浆凝固的时间即TT 正常参考值16 18秒 异常临界值较对照值延长大于3秒 18 TT检测反应原理 过量凝血酶血浆中的可溶性纤维蛋白原纤维蛋白 不溶性 19 TT检测的临床意义 1 是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质多少的指标 纤维蛋白原转化为纤维蛋白是凝血途径的最后通路 肝素可抑制凝血酶催化的纤维蛋白形成 纤维蛋白原减少或使用肝素 TT延长 2 反映体内的纤溶状态 纤溶系统激活时 纤维蛋白降解 TT延长 20 TT异常的原因 血浆中纤维蛋白原明显减少或存在结构异常时 血循环中有抗凝血酶物质 如肝素 时 导致纤维蛋白原向纤维蛋白转化障碍 TT延长 由于原发性纤溶很少见 所以TT延长主要见于DIC低凝期 大量纤维蛋白原消耗后 导致纤维蛋白生成障碍 21 TT监测的临床应用 用于监测溶栓状态和粗略监测肝素的剂量 溶栓治疗开始后4小时及之后 每6 12小时需监测TT TT控制在正常对照值的1 5 2 5倍为宜 若TT延长 5倍应立即停止溶栓治疗 尿激酶剂量在输注12小时后TT自40 60秒变成20 30秒 则剂量自每小时4000U kg增至每小时5000U kg 6小时后复查TT 若回到40 60秒则继续输注 若TT仍低于溶栓治疗范围则改肝素治疗 肝素治疗中TT测定值为同时测定的正常值的2 0 2 5倍时 较为安全有效 但是 目前不提倡用TT作为监测肝素的指标 22 四 纤维蛋白原 Fbg 1 检测原理Fbg即凝血因子I 是血液中含量最高的凝血因子 既是凝血酶作用的底物又是高浓度纤溶酶的靶物质 在凝血系统和纤溶系统中同时发挥重要作用 检测时 Fbg作为底物 在凝血酶的作用下转变为纤维蛋白 通过比浊原理计算出Fbg含量 即Fbg值 2 正常参考值2 4g L 23 纤维蛋白原 Fbg 检测的意义 Fbg是凝血过程中的主要蛋白质 因而可以反映凝血的原料是否足够 Fbg是急性时相蛋白 与C反应蛋白 CRP 相似 但不如CRP敏感 Fbg可以作为评价肝脏功能指标 肝脏功能下降时 Fbg合成下降 24 纤维蛋白原 Fbg 异常原因 1 1 增加Fbg增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外 主要出现在下列情况 机体感染 毒血症 肝炎 轻度肝炎 胆囊炎及长期局部炎症 无菌性炎症 糖尿病 肾病综合征 尿毒症 风湿热 恶性肿瘤 风湿性关节炎 糖尿病酸中毒 心血管疾病 动脉硬化症 脑血栓 血栓静脉炎 心肌梗死 放射治疗 妇女经期 妊娠晚期 妊娠高血压疾病及剧烈运动后 放疗后 灼伤 休克 外科大手术后 恶性肿瘤等 25 纤维蛋白原 Fbg 异常原因 2 2 减少 肝脏疾病 慢性肝炎 肝硬化 急性肝萎缩 Fbg合成减少 砷 氯仿 四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少 DIC 因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维蛋白原呈进行性下降 原发性纤维蛋白原缺乏症和原发性纤溶活性亢进 26 纤维蛋白原 Fbg 检测的临床应用 溶栓治疗过程中 由于持续应用溶栓剂使机体处于高纤溶状态 故Fbg较治疗前明显下降 一般降至1 2 1 5g L 于治疗开始数小时后 血浆Fbg 1 0g L 提示可能会发生出血 此时可根据病情调整溶栓剂用量或适当补充纤维蛋白原 27 小结 1 凝血4项在临床上主要用于协助诊断和监测溶栓和抗凝治疗 1 在诊断上 PT主要用于判断外源性凝血途径有无异常 APTT主要用于判断内源性凝血途径是否存在异常 TT实际上就是检测凝血的冲刺阶段 即凝血酶引发纤维蛋白交联这一过程是否顺利 这条通路是否通畅 主要用于检测纤维蛋白原质量是否符合要求 是否存在纤溶亢进 Fbg实际上是反映凝血的原料是否足够 TT是反映质量 Fbg是反映数量 28 小结 2 2