脓毒血症指南ppt课件.ppt

2008严重脓毒血症 指南解读 1 脓毒症管理指南背景2008严重脓毒症和脓毒症休克指南简介我科重症患者分层管理管理方案 目录 2 脓毒症管理指南背景 脓毒症定义感染病原体与宿主免疫系统 炎症反应 凝血反应之间相互作用 造成机体器官功能损害的复杂临床综合症 3 脓毒症管理指南背景 全身炎症反应综合症 SIRS 即符合下列2项及或2项以上指标者 体温 38 或 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或动脉血二氧化碳分压 PaCO2 32mmHg或机械通气白细胞计数 12 109 L或 4 109 L脓毒症 存在感染和全身炎症反应综合症 4 脓毒症管理指南背景 严重脓毒症 脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍 脓毒症诱发的低血压 收缩压 90mmHg和 或从基线下降 40mmHg和 或平均动脉压 70mmHg 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压 5 脓毒症管理指南背景 指南制定背景 美国每年约有75 1万例严重脓毒症患者 全球估计每年1800万例 每年以1 5 速度增加 脓毒症患者总体病死率28 6 严重脓毒血症和脓毒症休克患者病死率分别为25 30 和40 70 治疗耗资巨大 占总消费的40 6 危重病的医师面对sepsis挑战 对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前没有被广泛接受sepsis定义没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊sepsis迫切需要更早期诊治sepsis需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作6 缺乏sepsis诊治方面专业的培训 7 脓毒症管理指南背景 巴塞罗那宣言 2002年10月 全球拯救脓毒症运动倡议 发表了 巴塞罗那宣言 2003年12月制订了第一个国际公认的指南 2004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 2006 2007年 在2004版指南基础上 采用改良Delphi方法 证据质量采用已确定的推荐 鉴定 研制 评价分级标准 指南推荐应用范围1 明确针对严重脓毒症患者2 针对极有可能发展为脓毒症的危重患者3 儿科患者证据质量的划分 8 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 指南内容包括 早期 6h内 复苏诊断方法抗生素应用 控制感染源液体治疗 升压药 正性肌力药物治疗 内固醇激素 重组人活化蛋白C 血液制品应用 机械通气治疗 血糖控制等 9 最新的sepsis处理策略 及时鉴别和诊断病人 快速确定病原菌 及时 适当地采用抗菌治疗 改善通气技术 低压力通气 适当的 目标指导性的 血液动力学支持 针对性的药物治疗 活性的 drotrecoginalfa 免疫治疗 控制血糖 加强胰岛素治疗 适当的营养 有效地支持治疗 预防应激性溃疡 抗凝和透析治疗 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程 10 2008严重脓毒症和脓毒症管理指南概况2008严重脓毒症解读我科临床管理方案 目录 11 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 一 液体复苏和血管活性药物的应用 早期复苏 定义复苏目标1 中心静脉压8 12mmHg2 平均动脉压 65mmHg3 尿量 0 5ml Kg 1 h 14 ScvO2 70 或者SvO2 65 12 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 一 液体复苏和血管活性药物的应用 早期复苏EGDT 在作出严重脓毒症诊断后最初6h内达到血流动力学最适化并解决全身组织缺氧 通过纠正前负荷 后负荷 氧含量达到组织氧供需平衡的目标 goldenhourandsilverday 13 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 一 液体治疗1 推荐应用天然胶体或晶体液进行液体复苏2 推荐液体复苏的早期目标为CVP至少8mmHg3 血管升压药和正性肌力药物使用推荐 14 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 二 病原学诊断和抗生素的应用 病原学诊断标本送检 至少留取两份血培养标本 留取标本后尽快进行抗生素治疗 降阶梯治疗 至少做一次血培养经皮肤取标本 48h的静脉输液导管部位取1次血培养 15 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 二 病原学诊断和抗生素的应用 根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗 这些危险因素包括长期住院 5天 从健康护理机构 healthcare relatedfacility 入院以及近期长期应用抗生素治疗 特殊药物的选择应根据当地微生物学 费用 可行性和处方限制 不恰当的治疗 致病菌对所用抗生素耐药 是患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素 因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性 容易产生对这一类抗生素的耐药 起始抗生素治疗应尽快开始 因为治疗延迟可能增加死亡率 16 1AmericanThoracicSocietyDocuments AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005 171 4 388 416 17IlanaPorzecanski andDavidL Bowton Chest2006 130 597 604 可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗 对选择性患者治疗7 8天 再进行评价 考虑停用抗生素 调整抗生素治疗 寻找其他病原菌 并发症 考虑其他诊断或其他感染部位 查找其他病原菌 并发症 考虑其他诊断或其他感染部位 培养阳性 培养阴性 培养阳性 培养阴性 是 否 48 72小时是否有临床改善 在第2和第3天 检查培养结果并评价临床治疗反应 体温 WBC 胸片 氧饱和度 脓痰 血液动力学改变和器官功能 根据治疗规范以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗 获取下呼吸道 LRT 标本进行培养 定量或半定量 和显微镜检查 抗生素治疗策略 多重耐药菌风险 否 是 广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌的头孢菌素 碳青霉烯类 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类 氨基糖苷类 万古霉素 利奈唑胺 相对窄谱的抗生素治疗 头孢曲松 喹诺酮类 氨苄西林 舒巴坦 厄他培南 17 早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者 嗜肺军团菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌 ESBL 不动杆菌属 抗铜绿假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟 头孢他啶 或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 或 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 哌拉西林 他唑巴坦 联合抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类 左氧氟沙星或环丙沙星 或氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素或妥布霉素 联合利奈唑胺或万古霉素 早发性HAP致病菌和MDR菌 推荐的抗生素 可能的病原菌 晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者 1AmericanThoracicSocietyDocuments AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005 171 4 388 416 如疑有嗜肺军团菌 联合方案应包括一种大环内酯类 如阿奇霉素 或应用一种氟喹诺酮类 如左氧氟沙星或环丙沙星 而非氨基糖苷类 18 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 二 病原学诊断和抗生素的应用 抗生素应用在诊断脓毒症和脓毒症休克的1h内 尽早开始静脉应用抗生素抗菌谱广 选择一种或多种对可能的细菌 真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素每天再次评估抗生素治疗效果 以达到理想抗菌效果一般使用时间为7 10d 19 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 三 糖皮质激素 活化蛋白C和血液制品 糖皮质激素 在成年脓毒血症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松 不适用ACTH刺激试验 氢化可的松剂量 300mg d 20 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 三 糖皮质激素 活化蛋白C和血液制品 rHAPC 在成年脓毒症患者引起器官功能不全 临床评估死亡风险系数高 多数患者APACHE 25或出现多器官功能衰竭时 如无禁忌症应使用rhAPC 有严重脓毒症而低死亡风险的患者不应用rhAPC治疗 21 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 三 糖皮质激素 活化蛋白C和血液制品 血液制品的应用当血红蛋白 7 0g dl时 应输入红细胞使血红蛋白达7 0 9 0g dl不适用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫血不适用溶栓治疗 22 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 三 脓毒症诱导急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合症的机械通气治疗 肺保护性通气策略推荐对ALI ARDS患者的目标潮气量为6ml Kg 预防VAP 床头抬高 NIV的应用 撤机方案 肺动脉导管的应用和液体管理 23 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 四 镇静 镇痛 肌松剂和血糖控制 肾脏替代治疗 机械通气的脓毒症患者需要镇静时 推荐具有镇静目标的方案 间断或持续镇静 推荐严重脓毒症和高血糖患者应接受胰岛素以降低血糖水平 使低于8 3mmol L 对重症感染感染和急性肾功能衰竭患者 建议选择持续肾脏代替治疗或间歇血透 24 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 碳酸氢盐治疗治疗低灌注所致乳酸酸中毒 当PH 7 15时 不适用碳酸氢盐改善血流动力学状态或减少升压药使用 25 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 四 预防深静脉血栓 应激性溃疡 选择性消化道去污和儿童脓毒症 预防深静脉血栓形成推荐应用小剂量普通肝素每日2 3次或低分子肝素SUP预防SDD 无推荐意见 26 2008严重脓毒症和脓毒症管理指南概况2008严重脓毒症解读我科重症患者分层管理方案 目录 27 成都市第二人民医院呼吸内科重症患者分层管理病房运行策划方案 一 背景肺部感染是呼吸内科最常见的多发病 常导致严重脓毒血症及感染性休克的发生 由于在早期未及时采取适当的治疗措施和对病情进行全面的评估 常导致病情加重 最终造成患者的死亡 现有的研究表明 严重脓毒症发病第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施极有可能影响患者的预后 为提高对严重脓毒血症及感染性休克的治疗水平 降低死亡率 我们依据全球2008年拯救严重脓毒血症及感染性休克治疗指南 引进美国CodeSmart管理理念 规范重症患者诊治行为 结合医院和呼吸内科具体情况 拟成立重症患者分层管理病房 28 重症患者分层管理病房运行策划 二 重症患者分层管理病房运行策划方案 一 组织结构及人员安排1 成立重症患者分层管理病房诊疗小组2 职责3 需要新进护理人员2名 医师2名 才能有效运转 二 建立重症患者分层管理病房 29 重症患者分层管理病房运行策划 三 运行计划1 2011年5月中旬开始试点2 用3 6个月时间进行试运行 总结经验3 2012 2013年健全 规范 四 启动准备1 医务人员培训2 制定出 入室标准3 制定 印制评价表单4 制定诊治流程5 协调检验科 ICU 心内科等科室的支持与配合 30 患者入院 呼吸内科 五 诊治流程 详细询问病史 查体 进行必要的实验室检查 血常规 生化 血气分析等 按评估严重败血症筛选工具进行评估 预后判断 APACHE 评分 具体评分表见附表1 是否严重脓毒血症和感染性休克者 是 否 转ICU 呼吸内科监护室 呼吸内科普通病房 符合病人按方案进行诊断 治疗 早期使用抗生素 液体复苏 无创通气 器官保护等 具体诊治流程见附表2 31 评估严重脓毒血症筛选工具 1 脓毒症 存在感染和全身炎症反应综合症 SIRS 全身炎症反应综合症 SIRS 即符合下列2项及以上者 体温 38 或 36 心率 90次 分 呼吸 20次 分或动脉血二氧化碳分压 PaCO2 32mmHg或机械通气 白细胞 12 109 L或 4 109 L2 脓毒症病人符合低血压 收缩压 90mmHg和 或从基线下降 40mmHg和 或平均动脉压 70mmHg 对静脉输注剂量20 40mL kg晶体液无反应 按脓毒症休克处理 32 严重脓毒血症和脓毒症休克诊治流程 1 入选严重脓毒血症监护室标准 严重脓毒症 低灌注和乳酸酸中毒 乳酸 4mmol L 意识改变急性呼衰 肾衰 心衰或肝衰新发凝血功能障碍或血小板减少症 脓毒症休克 脓毒症合并MAP 70mmHg或SBP 90mmHg 对静脉输注剂量20 40mL kg晶体液无反应 血乳酸 4mmol L 33 2 早期诊治流程图 t sepsis 诊断严重脓毒症和脓毒休克症的时间t resuscitation 开始液体复苏时间T ICU 进入脓毒症重症监护室的时间1hritems 入院1小时需查全血球计数 肝功能 肾功 电解质 血乳酸 血气分析 全血球计数 凝血酶原时间 PT 部分凝血活酶时间 PTT 国际标准化比率 INR 皮质醇水平 给予抗生素前 进行两次血培养 尿液分析或尿培养及适当的伤口分泌物培养 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 B型尿钠肽 BNP 2hritems 入院2小时需行中心静脉置管 监测中心静脉血氧饱和度 ScvO2 CVP MAP SpO2 4hritems 入院4小时首剂抗生素使用及行保护性通气策略6hritems 入院6小时达到CVP 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65 90mmHg或收缩压 90mmHg ScvO2 70 或SvO2 65 心率 120次 分 24hritems 入院24小时血糖 150mg dl 高压 30cmH2o 34 3 特殊检查 影像学检查 心电图等 4 静脉输液 液体复苏 在最初复苏的6小时内达到复苏目标 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg或收缩压 90mmHg ScvO2 70 或SvO2 65 尿量 0 5ml kg 1 h 1 5 静脉输液后仍持续