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损伤控制外科 Damagecontrolsurgery DCS 周志浩 损伤控制 最早用在航海领域 1950s 描述一艘军舰虽然局部损坏却能维持任务完成航行的一种能力 thecapacityofashiptoabsorbdamageandmaintainmissionintegrity USNavy USSCole12October2000Aden Yemen 损伤控制外科 在救治严重创伤病人时 改变以往在早期进行复杂 完整手术的策略 而采用快捷 简单的操作 但又能控制伤情的进一步恶化 保留进一步处理的条件 使病人获得复苏的时间 有机会再进行完整 合理的再次或分期手术 黎介寿 损伤控制外科理念产生 早期实践 1894年Kusnetzoff和Pensky应用纱布填塞肝脏止血和早期终止手术救治的方法 1981年Feliciano等10例肝脏出血仅应用肝周填塞生存率达90 1983年Stone等指出凝血功能障碍是大出血病人预后不良的主要原因 应尽早终止手术 逆转病人的全身状况和凝血功能 待情况好转后再行确定性手术 理论形成1993年Rotondo等回顾性总结了22例腹部严重穿透性创伤 发现其中13例先行控制出血 暂时关闭损伤的空腔脏器 减轻污染 避免加重进一步损害 待病人情况稳定后再作进一步处理 其存活率较对照组有明显提高 77 11 首次提出了 损伤控制 的理念 理念深化 战争实践 分期手术 分期救治应用领域创伤非创伤性外科疾病 死亡三联征1 低体温2 酸中毒3 凝血障碍 严重创伤患者的病理生理特点 1 低体温 体温低于35 原因 受伤现场低温环境身体暴露失血 低血流状态麻醉术中体腔暴露大量补液及灌注冷液体 低体温创伤重症患者常见66 36 23 34 严重创伤患者体温4 5 h 低体温危害致死性的心律失常心排血量降低全身血管阻力增加氧离曲线左移凝血酶促反应抑制血小板功能异常PT APTT延长 组织有效灌注不良代谢性酸中毒 凝血障碍 低体温危害当中心温度从34 降至32 伤员死亡率从40 升至100 术后体温35 升高40倍 2 酸中毒 代谢性酸中毒 原因 低血容量休克 组织灌注不足 细胞乏氧代谢 乳酸升高 代谢性酸中毒危害 1 干扰凝血机制 造成凝血功能障碍 加速血液丢失 2 引起肾上腺受体解耦联 对内生和外源性儿茶酚胺反应性降低 酸中毒 pH 7 25的乳酸性酸中毒时乳酸水平与病死率之间存在明显的相关性 24h内乳酸清除者存活率100 而48h内清除者存活率仅为14 3 凝血障碍 血小板功能被抑制继发性纤溶亢进 休克 DIC 低体温 酸中毒 液体复苏后血液稀释 死亡三联征 TheLethalTriad 低体温 酸中毒 凝血障碍 DCS诊疗程序 ER OR SICU OR SICU DCS诊疗程序 三阶段治疗第一阶段 初始简化手术 OR 第二阶段 复苏治疗 SICU 第三阶段 确定性修复重建手术 OR 第一阶段 OR 1 控制出血结扎分流填塞血管造影栓塞2 控制空腔脏器外漏污染切除 结扎 钳闭破裂的肠管3 暂时性关腹 暂时性关腹 1 巾钳夹闭2 拉链3 Bogota袋4 真空包扎 第二阶段 SICU 1 复温2 纠正凝血功能紊乱3 维持血流动力学的稳定4 通气支持5 纠正酸中毒和代谢紊乱6 查明隐匿伤情 复温避免不必要的皮肤暴露保持皮肤干燥 更换潮湿的衣服 电热毯空调的应用血液制品及各种液体输入前应加温胸导管胸膜腔持续灌洗持续的动 静脉复温 纠正凝血功能障碍输注血小板补充凝血因子 纠正酸中毒低血容量的表现容量复苏 成比例输注红细胞血小板 新鲜血浆与晶体 复苏的目标 增加心排出量 提高携氧能力 要求血球压积 21 正性肌力药碳酸氢钠 pH 7 2 通气支持相关因素 急性肺损伤 创伤直接导致 休克 肺水肿 胸壁顺应性降低 腹腔填塞及腹腔内高压 横隔膜太高 胸腔内压增加 目标 血氧饱和度 92 FiO2 60 第三阶段 确定性修复重建手术 OR 1 时机 时间36 72小时病理生理状态最佳条件为 1 氧输送正常 2 血液动力学状态稳定 3 酸中毒纠正 4 出血控制 5 无威胁生命的其他因素存在 2 内容 1 移去填塞 2 探查 重建 3 顺序 血管 泌尿 胃肠道 4 关闭胸 腹腔 无张力保护内脏免受侵蚀 DCS适应证1 环境因素 战争 灾难 边远地区2 损伤类型 高动能躯干闭合性创伤 多发性躯干穿透伤3 伤情复杂程度 大血管合并多脏器伤 多灶性或多体腔出血 胰十二指肠严重毁损 严重肝损伤伴肝后下腔静脉破裂 骨盆血肿破裂或开放性骨盆骨折 合并颅脑损伤 多脏器损伤确定处理优先权困难时4 出血量2000ml 5000ml5 预计手术时间 90min6 生理潜能参数 严重代谢性酸中毒 pH16 19s部分凝血酶原激酶时间 PTT 50 60s或大于正常值50 决定的时间窗60 90min接诊15min中内作出决定 加表 DCS应用在严重创伤病人中的应用腹部创伤肝脏外伤填塞 主动 网套包裹 填塞效应 气囊加压血管介入栓塞脾脏外伤外科修补网套包裹血管栓塞保守观察 胰腺损伤 1 2级 仅腹腔引流3级止血 简单清创后保留胰腺 结扎近端主胰管 充分引流 并加填塞4 5级胰十二指肠切除 不重建消化道 但须充分引流输尿管损伤不直接缝合 仅插管引流 膀胱损伤 置管引流 经尿道或耻骨上均可 膀胱广泛损伤时 建议行双侧输尿管插管 使尿液改道 肠道单纯性肠穿孔可用单层连续缝合来修补 肠段损伤严重时 在损伤肠段的近 远端用丝线结扎或胃肠吻合器封闭 暂不行肠切除和重建 胆道损伤可采用外引流法 损伤控制骨科 damagecontrolorthopaedics DCO 特点为初始 快速 暂时的骨折固定 待全身情况好转行确定性处理1 长骨骨折外支架固定2 骨盆骨折骨盆带 骨盆夹固定3 脊椎爆裂一期椎板减压二期椎体成型 植骨及内固定术 颅脑外伤 早期仅钻孔引流 减压眼外伤 一期清洗和关闭伤口 防治感染 并使用激素治疗 7 10d后行重建手术 口腔颌面部外伤 早期仅止血控制污染 DCS在非创伤患者中的应用 DCS控制手术对患者的损伤 而非控制病变对患者的损伤目标从手术成功到治疗成功精髓是以微创为宗旨 以最小的损伤达到最好的治疗效果对于非创伤患者而言 机体的创伤主要是由手术所致 外科医生应具有损伤控制的理念 避免和及时应对手术中可能出现的类似创伤的病理改变 急性重症胆管炎 病人 急诊 复苏 经内镜乳头括约肌切开或经内镜鼻胆管引流等治疗解除胆道梗阻 ICU再次复苏 情况改善后进行确定性手术 死亡率明显下降 低位肠梗阻传统一期造口二期吻合重建新技术经肛门插入型肠梗阻导管法针对全身状况差 不能耐受急诊手术的患者 具体方法是通过造影等手段确定梗阻部位后 用结肠镜将导管前端气囊送至梗阻部位以上 向气囊内注水固定 置管当日先行减压引流 次日起用生理盐水经导管冲洗肠管 以稀释肠内容物便于排出 经过3 6d的结肠减压 去污及支持治疗和术前准备 病人的全身状况及肠道条件都能明显改善 实施一期根治性手术 随着质子泵抑制剂等抑酸药物的问世和发展 消化性溃疡穿孔现多采用溃疡穿孔修补术 术后用抑酸药物治疗原发病 不再采用胃大部切除术 十二指肠溃疡的发病与胃幽门螺杆菌有关 并可用效果明确的制酸剂进行治疗 因此 不再施行减少胃酸分泌创伤大的手术 如胃大部切除 这也可称为DCS 腹主动脉瘤破裂暂时性主动脉与髂动脉分流或填塞止血 平稳后再彻底手术 结直肠病发生骶前大出血并凝血病 小儿坏死性肠炎等 均可先简化手术 切除后不做吻合或造口 好转后再手术 急性肠系膜上动脉栓塞的病人 术中常有部分肠管的活力不易判断 有些外科医生为了避免二次开腹 将已经坏死 刚刚出现血运障碍以及无法判断活力的肠段全都切除 虽然手术无后顾之忧 但却给病人术后营养吸收带来了困难 甚至造成短肠综合征 目前认为应尽量将可疑循环障碍的肠管保留 术后积极治疗并密切观察 如显示继续坏死 可再行剖腹探查 国外有学者将DC理念应用于本病的治疗中 首先手术切除缺血肠段 术后行血管造影明确部位后再行确定性手术 避免了过多肠段的切除 防止出现短肠综合征 Freeman等 18 即报道在急性肠系膜缺血的处理应用DCS理念 因急性肠系膜上动脉栓塞的死亡率可高达60 80 Freeman等在患者首手术时仅行肠切除 术后早期行血管造影 待其稳定后 一般2 3d 再给予确定性手术治疗 取得满意效果肠外瘘的处理从20世纪60年代的早期手术转变到先行剖腹引流控制感染 给予营养支持 待瘘口不能自愈后再行手术的治疗策略 已使肠外瘘的病死率由50 60 降到现在的12 左右 解放军普通外科研究所 如腹膜后巨大肿瘤 即使术前无明显生理功能紊乱 在充分术前准备的情况下进行手术 也可能由于术中大量失血和手术时间过长 而出现低体温 酸中毒及凝血功能障碍 在这种