心悸的鉴别诊断.ppt

心悸的鉴别诊断 主要内容 一 概念 心悸 palpitation 是自觉心脏跳动的不适感或心慌感 心律失常 cardiacarrhythmia 是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度或激动顺序的电生理异常 临床主要表现为心悸 心悸不一定就是病理性的 心悸不一定就是心律失常 反之亦然 二 病因及病理生理机制 由心脏活动过度引起常与心搏增强或心率改变有关心律失常是引起心悸的常见原因 心悸发生的原因 三 临床特点 常以 心乱 心里扑通 心脏停搏感 心慌 为主诉病因不同 临床表现各异 一 心律失常 1 期前收缩 心悸最常见的原因自觉 停顿感 自觉症状与早搏多少 有否基础心脏病等有关听诊 心音提前 第一心音增强 后接长的间歇见于正常人 也见于各类器质性心脏病根据心电图表现可诊断 房性早搏 二联律 室性早搏 2 心动过速 常有心悸 心前区不适 不安 恐惧等症状常突发突止发作时间长 心率快时导致低血压 低灌注听诊 心率100 220次 min 节律规则或不规则心电图表现可提供诊断依据 房性心动过速 房扑 2 1传导 房扑伴不等比传导 快速型房颤 阵发性交界性心动过速 室性心动过速 心室颤动 3 心动过缓 自觉症状与心率缓慢程度 血流动力学状态有关严重时黑朦 晕厥 阿 斯综合征 猝死听诊 心率明显减慢常见有窦缓 窦性停搏 病态窦房结综合征 高度房室传导阻滞等 窦性心动过缓 窦性静止 交界性逸搏 II度I型房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 二 非心律失常 1 高动力循环状态 某些生理及病理状态 心率 心肌收缩 心排量 为高动力循环状态 活动 情绪激动 妊娠 贫血 甲亢 感染发热 动静脉瘘 低血糖症 嗜铬细胞瘤等 可伴心悸 胸痛 劳累后气促等查体 血压 脉压差 心尖搏动 偶尔可闻及杂音部分患者心电图示高电压 X线检查心脏多正常 2 药物影响 某些药物可使心跳加快 心搏增强 引发心悸如拟交感活性药物 神经阻滞剂 洋地黄 硝酸盐类 氨茶碱 阿托品 甲状腺片等患者有用药病史 停药后可好转 3 心脏神经官能症 由自主神经功能紊乱导致多见于青年女性主诉多 除心悸 胸闷 胸痛等 常伴神经衰弱心电图可表现为窦速 ST段下移及T波低平或倒置 易与缺血性心脏病混淆无器质性心脏病的依据 四 心悸的诊断 病史 查体 辅助检查 详细询问 发作方式诱因既往病史服药史 重点检查 心脏体征注意体温 贫血 突眼 甲状腺等 心电图 Holter 心超 X线 生化检查 甲功 五 急诊治疗原则 与心律失常无关的心悸 无需特殊治疗心律失常的急诊治疗原则 六 心悸急诊处理流程 第二节严重心律失常 第五章心悸与心律失常 卢中秋 主要内容 一 概念 心律失常发作引起明显血流动力学障碍 使心排血量骤减甚至出现循环中断 导致重要脏器缺血缺氧 表现为心源性休克 心绞痛 晕厥甚至猝死的危急状态 称之为严重心律失常或恶性心律失常 二 快速性心律失常 一 心室扑动及心室颤动 临床表现 意识丧失 阿 斯发作 心音和脉搏消失 瞳孔散大心电图 心室扑动 心室颤动 处理 立即实施CPR 二 室性心动过速 临床表现 轻者心悸 重者发绀 气促 晕厥 甚至衍变为室颤猝死心电图 QRS波宽大畸形 T波方向与主方向相反 频率100 250次 分 心律规则 宽QRS波心电图Vereckei鉴别法 Vi同一QRS波起始40ms的电压Vt同一QRS波终末40ms的电压 室性心动过速的急诊处理 2 血流动力学稳定病因诊断及治疗药物治疗 胺碘酮 普鲁卡因胺 利多卡因等射频消融术埋藏式心脏复律除颤起搏器 ICD 室性心动过速的药物治疗 伴有心功能不全的室速患者首选 用法 150mg 20 40mlNSIV 10min 后以1 1 5mg min维持 24h 1 2g 最大可达2 2g注意点 低血压 严重心动过缓 高度AVB等患者忌用 胺碘酮 最适用于急性心梗患者用法 20mg minivgtt至心律失常消失 总量可达17mg kg注意点 QT间期延长 尖端扭转室速 心功能不全者禁用 普鲁卡因胺 最佳适应症同普鲁卡因胺用法 50 100mgiv 1 2min 必要时每隔5 10min给50mg 直至心律转复或总量达300mg为止注意点 高度AVB 严重心衰 休克 肝功能严重受损 利多卡因过敏者禁用 利多卡因 适用于ACS 甲亢 梗阻性心肌病等用法 5mgiv 可间隔5分钟连续给3次 然后口服 注意点 缓慢性心律失常 传导阻滞 低血压 严重心衰 支气管痉挛者禁用 美托洛尔 不能用于心功能受损的患者用法 维拉帕米2 5 5 0mg iv 15 30min后重复 最大量20mg 钙拮抗剂 镁剂 适用于低血镁和扭转性室速用法 1 2g硫酸镁用50 100ml液体稀释后 5 60分钟内输入 继之0 5 1 0g h维持 三 室上性心动过速 临床表现 突发突止 可有头晕 黑蒙 心绞痛 心力衰竭等心电图 QRS波宽度正常 心律规则 多无法辨认P波 频率160 250次 分 窄QRS波心电图的鉴别 窄QRS波心动过速 QRS 120ms 节律规整 心电图P波 房率 室率 房扑或房速 PR间期 短 RP PR 长 RP PR RP 70ms RP 70ms AVNRT AVNRTAVRT房速 房速PJRT非典型AVNRT 房颤房速或房扑不规则下传多源房速 否 是 是 否 AVNRT 房室结折返性心动过速AVRT 房室折返性心动过速PJRT 持续性交界性折返性心动过速 室上性心动过速的急诊处理 2 血流动力学稳定病因诊断及治疗刺激迷走神经药物治疗 腺苷 心律平 维拉帕米 胺碘酮 西地兰 受体阻滞剂经食道心房调搏射频消融术 室上性心动过速的药物治疗 室上速的首选药物用法 6 12mg快速iv 5 10s 3 5min后可加倍剂量重复1次注意点 合并心绞痛 支气管哮喘 室性心律失常 SSS 年龄 60岁者等禁用 腺苷 抗心律失常谱广 疗效好用法 70mg稀释后IV 5min 10 20min后无效可重复1次注意点 心功能不全者禁用 对器质性心脏病 低血压 休克 心动过缓者等慎用 心律平 室上速伴心功能不全者首选用法 0 4mg稀释后缓慢静注 2h后无效可再给0 2 0 4mg注意点 不能排除预激综合征者禁用 西地兰 四 心房颤动 临床表现 部分患者可伴血栓栓塞症状 心律绝对不齐 心音强弱不等 脉搏短绌 心电图 急诊处置 治疗心律失常 预防血栓 五 严重心动过速急诊处理流程 室上速伴束支阻滞 二 缓慢性心律失常 一 窦性停搏及病态窦房结综合征 二 高度房室传导阻滞 三 严重缓慢性心律失常的急诊处理流程 一 窦性停搏及病态窦房结综合征 临床表现 黑蒙 晕厥 阿 斯综合征心电图 窦性停搏 病窦患者表现为交界性逸搏心律 急诊处理 药物治疗 阿托品异丙肾上腺素舒喘灵氨茶碱起搏器治疗 适用于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者 二 高度房室传导阻滞 高度房室传导阻滞