胫腓骨干骨折.ppt

胫腓骨干骨折 重庆市九龙坡区中医院骨二科唐国皓 历史沿革 医说 首次记载胫骨多段骨折的切开复位治疗 证治准绳 手法整复和夹板外固定 医宗金鉴 详细描述出胫腓骨的解剖形态 伤科汇纂 对其骨折类型作出精确描述 概述 是最常见的严重骨骼损伤之一 多见于青壮年 高能量损伤发病率上升 多见开放性骨折 同时合并严重的软组织损伤 愈合缓慢 常常可引起永久性的后遗症 低能量损伤多见于扭伤及钝器打击 儿童多为单纯胫骨干骨折 一 应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形 下1 3处横截面呈四方形 中下1 3交界处比较细 又是形态发生改变的部位 为骨折好发部位 胫骨前嵴向前 外侧弯曲 形成一个生理弧度 解剖 胫骨前面及后面 骨折好发部位 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖 骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折 小腿中段横断面解剖 胫骨 腓骨 皮肤 认识小腿肌肉筋膜分区的意义 互不相通 深筋膜包裹 当肌肉挫伤 肿胀 压力增高时无缓冲 压迫A V N 肌间隙综合征 腓总神经绕行于腓骨头下外侧 故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经 腓总神经 腓总神经行走示意图 认识 膝 踝关节轴 的意义 生物力学上 胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴 当胫骨骨折时 出现成角 旋转移位 则破坏关节轴的平行 而发生创伤性关节炎 正常人踝 膝关节是在两个平行的轴线上运动 若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合 两轴关系不平行 必然导致步行和负重障碍 出现创伤性关节炎 二 病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年 儿童以胫骨干骨折最多 成人以胫腓骨干双骨折多见 病因 直接暴力 常见于车祸伤 重物打击 挤压伤或枪击伤等 暴力多由外侧或前外侧而来 多为粉碎或横断骨折 双骨骨折时骨折线通常在同一平面 常为开放性损伤 软组织损伤严重 病因病理 间接暴力 多为扭转或传达暴力 如跌倒 高处坠落 多为螺旋或斜行骨折 胫骨中下1 3处为其形态学改变之处 是其应力集中区 易于发生骨折 双骨骨折时骨折线腓骨高 软组织损伤较轻 病理 影响骨折移位的因素在小腿主要是暴力的方向 肌肉的收缩 小腿和足部的重力 肌肉的牵拉 股四头肌和股二头肌 半膜肌 半腱肌分别附着在胫骨上端的前侧和内侧 使骨折近端向前 内侧移位 小腿肌肉分布不均衡产生的应力 引起断端向内 前成角移位 重力可使骨折远端出现向外旋转或向后成角移位 胫腓骨骨折后易出现骨筋膜间隙综合症和缺血性挛缩 骨筋膜间隙区及各间隙区内神经和血管示意图 胫骨上端骨折后可损伤贴近胫骨下行的胫前 胫后动脉 胫后动脉 胫前动脉 胫骨后方营养血管 胫骨的营养血管由胫骨干上1 3的后方进入 而且胫骨中 下段缺乏软组织附着 故胫骨中下段骨折后 易发生骨折迟缓愈合或不愈合 滋养孔 三 诊断要点 外伤史 局部肿痛瘀活动受限 可有骨擦音异常活动畸形 X线检查 包括膝 踝关节 5 CT检查 胫腓骨骨折X线示意图 诊断 并发症 腘A损伤 上1 3骨折 足背A 血运 局部肿胀 腓总神经损伤 腓骨颈骨折 垂足 足背感觉迟钝 肌间隙综合征 严重挤压伤骨折 肿胀 硬实 压痛 足趾被动牵拉痛足背A搏动消失 创伤性休克 严重开放性骨折 为什么胫腓骨干骨折X线摄片应包括膝 踝关节 CT检查必要性 隐匿性后踝骨折 AO分型 A 简单骨折 A1 螺旋形 A2 斜行 30 A3 横断 30 B 楔形骨折 B1 螺旋楔形 B2 弯曲楔形 B3 粉碎楔形 C 复杂骨折 C1 有两个内侧骨块 C2 多段 C3 不规则 四 治疗方法 治疗原则 恢复小腿的长度和负重功能 重点处理胫骨骨折的对位对线 恢复胫骨的力线尤其重要 治疗方法1 非开放治疗2 开放治疗 治疗 非开放治疗 1 无移位骨折只需夹板固定或长腿管状石膏固定即可 2 有移位的稳定性骨折 手法复位夹板固定 3 不稳定骨折 可加用跟骨牵引 治疗 手法1 要点 对抗牵引纠正缩短移位 治疗 手法2 要点 在对抗牵引下 用按搽手法 纠正侧方移位 治疗 手法3 要点 在对抗牵引下 用挤压手法纠正前后移位 夹板 小夹板五合一固定 五夹板固定法 胫腓骨骨折夹板固定示范 固定 上1 3骨折夹板固定超膝不超踝 中1 3骨折夹板固定不超膝踝 下1 3骨折固定不超膝超踝 注意保护内外踝及腓骨小头处皮肤 夹板和压垫的放置应防止压疮 腓骨小头处同时更应注意避免压迫腓总神经 肿胀明显时可暂时放弃夹板固定 夹板固定 牵引跟骨牵引时进针点要比出针点低1cm 相当于15 斜角 牵引时使足及踝轻度内翻 以使小腿恢复正常的生理弧度 跟骨牵引示意图 跟骨牵引 不负重锻炼是足底应放平 不可足尖着地 避免远段受力 负重锻炼应在有较多骨痂时方可进行 一般儿童在保守治疗4周后 成人保守治疗6周后 残余的向前成角及向内成角 可分别用两枕法和盘腿法予以纠正 功能锻炼 两枕法 盘腿法 练功活动注意事项 出现向前成角 用两枕法纠正 开放治疗 适应症 合并血管神经损伤 胫骨多段骨折 手法复位不成功 软组织嵌入 合并有膝关节与踝关节损伤 开放性骨折 开放治疗 闭合性骨折 1 首先 损伤早期合并筋膜间隙综合症者应急诊切开筋膜 彻底减压 2 无论闭合性或开往性骨折 如合并重要血管 神经损伤 应立即切开探查 修复 3 骨折不稳定或骨折类型复杂 闭合性治疗无法达到治疗目的或保守治疗预后较差的应手术治疗 4 高能量损伤致胫腓骨干闭合性骨折往往伴有局部严重的软组织损伤 肢体严重肿胀者 如无发生筋膜间隔室综合症之虞 不建议一期行切开术 开放治疗 开放治疗 开放性骨折1 及时彻底清创 探查 排除重要血管 神经损伤2 伤口清洁程度较好者 可一期行切开复位内固定术 3 伤口较大 5cm 且污染严重者 彻底清创后 一期不建议关闭伤口 应开放引流 骨折端以外固定架或跟骨牵引以维持肢体长度 保护软组织待彻底消除感染后 二期关闭伤口并行内固定术 开放治疗 治疗 手术2 手术方式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 交锁髓内针内固定 优点 可达满意功能和外形 早期功能锻炼 缺点 并发感染 骨不愈合 骨髓炎 皮肤坏死 术后锻炼 不负重锻炼膝关节屈伸 踝关节的屈伸及旋转功能 部分负重锻炼 儿童