颈椎管狭窄症的诊断与治疗.ppt

骨外一科 颈椎管狭窄症的诊断与治疗 概念 构成颈椎管各解剖结构因发育性或退变因素造成骨性或纤维性退变引起一个或多个平面管腔狭窄 导致脊髓血液循环障碍 脊髓及神经根压迫症者为颈椎管狭窄症 分类 椎管狭窄分为先天性和后天性两类 一 先天性椎管狭窄系患者出生前或生后椎弓发育障碍造成的椎管狭窄 以仅限于椎弓发育障碍的发育性椎管狭窄最常见 亦称特发性椎管狭窄 原发性 二 后天性椎管狭窄的主要病因是脊柱退行性改变 继发性 病因分类 根据病因将颈椎管狭窄症分为四类1 发育性颈椎管狭窄 2 退变性颈椎管狭窄 3 医源性颈椎管狭窄 4 其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄 1 发育性颈椎管狭窄 个体发育过程中颈椎管内径发育狭小所致 椎弓过短 椎管矢状径变小 2 退变性颈椎管狭窄 是后天继发性颈椎管狭窄的最主要原因 如颈椎间盘突出 脱出 椎体后缘骨赘增生 关节突关节增生肥大 后纵韧带 黄韧带增生 肥厚 骨化等 3 医源性因素 主要发生于颈后路手术后 系广范围全椎板切除术后瘢痕增生所致 增生肥厚的瘢痕从后方突入椎管内 造成继发性颈椎管狭窄 4 其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄 如颈椎病 颈椎间盘突出症 后纵韧带骨化症 颈椎结核 肿瘤和创伤等所致的颈椎管狭窄 后纵韧带骨化继发椎管狭窄 C3 4 4 5 5 6间盘突出压迫脊髓 临床表现 1 感觉障碍主要表现为四肢麻木 过敏或疼痛 大多数患者具有上述症状 且为始发症状 大多数患者感觉障碍先从上肢开始 尤以手臂部多发 躯干部症状有第二肋或第四肋以下感觉障碍 胸 腹或骨盆区发紧 谓之 束带感 严重者可出现呼吸困难 2 运动障碍多在感觉障碍之后出现 表现为椎体束征 为四肢无力 僵硬不灵活 大多数从下肢无力 沉重 脚落地似踩棉花感开始 重者站立行走不稳 易跪地 需扶墙或双拐行走 逐渐加重出现四肢瘫痪 3 大小便障碍一般出现较晚 早期为大小便无力 以尿频 尿急及便秘多见 晚期可出现尿潴留 大小便失禁 4 体征查体见患者有痉挛步态 行走缓慢 四肢及躯干感觉减退或消失 肌力减退 肌张力增高 四肢腱反射亢进 Hoffmann征阳性 重者出现髌 踝阵挛及Babinski征阳性 辅助检查 X线平片目前公认的诊断发育性颈椎管狭窄方法主要有两种 1 Murone法 即利用颈椎标准侧位X线平片测量椎体后缘中点与椎板 棘突结合部之间的最小距离即椎管矢状径 小于13mm为发育狭窄 相对狭窄 小于10mm为绝对狭窄 2 Pavlov比值法 即利用椎管矢状中径和相应的椎体矢状中径之比值 3节以上的比值均小于0 75者为发育性颈椎管狭窄 b a Pavlov比值 b ab 颈椎管矢状径a 颈椎体矢状径 CT扫描发育性颈椎管狭窄者椎管各径线均小于正常 椎管呈扁三角形 CT见硬膜囊及颈脊髓呈新月形 颈脊髓矢状径小于4mm 正常人6mm 8mm 退行性颈椎管狭窄者见椎体后缘有不规则致密的骨赘 黄韧带肥厚可达4 5mm 正常人2 5mm 内褶或钙化 椎间盘不同程度膨出或突出 颈脊髓受压移位及变形 CT尚可通过测量椎管与脊髓的截面积来诊断椎管狭窄 正常人颈椎管截面积在200mm以上 而椎管狭窄者最大为185mm2 平均要小72mm 椎管与脊髓面积之比值 正常人为2 24 1 而椎管狭窄者为1 15 1 MRI检查表现为椎管矢状径变窄 颈脊髓呈蜂腰状或串珠样改变 T2加权像上可见象征伴随着颈椎管狭窄的软组织水肿或颈脊髓软化的髓内信号强度增强 诊断方法 应明确 1 骨性或纤维性增生引起一个或多个平面的管腔狭窄可确定为颈椎管狭窄 2 只有当狭窄的颈椎管腔与其内容物不相适应 并表现出相应的临床症状时 方可诊断为颈椎管狭窄症 3 椎间孔狭窄亦属于椎管狭窄的范畴 临床表现以根性症状为主 4 颈椎管狭窄和颈椎病并存时 诊断上应同时列出 对颈椎管狭窄症的诊断主要依据临床症状 查体和影像学检查 通常不难 鉴别诊断 颈脊髓肿瘤表现为脊髓进行性受压 患者症状有增无减 从单肢发展到四肢 小便潴留 卧床不起 感觉障碍及运动障碍同时出现 X线平片可见椎间孔扩大 椎弓根变薄 距离增宽 椎体或椎弓破坏 如瘤体位于髓外硬膜下 脊髓造影可见杯口样改变 脑脊液蛋白含量明显增高 CT或MRI检查对鉴别诊断有帮助 脊髓空洞症好发于青年人 病程缓慢 痛温觉与触觉分离 尤以温度觉减退或消失更为突出 脊髓造影通畅 MRI检查可确诊 见颈脊髓呈囊性改变 中央管扩大 肌萎缩型脊髓侧索硬化症系运动神经元性疾病 症状先上肢后下肢 呈进行性 强直性瘫痪 无感觉障碍及膀胱症状 椎管矢状径多正常 脊髓造影通畅 治疗 对轻型病例可采用理疗 制动及对症处理 多数患者非手术疗法往往症状获得缓解 对脊髓损害发展较快 症状较重者应尽快行手术治疗 手术方法按照入路不同可分为 前路手术 前后联合入路手术 后路手术 保守治疗 颈托和其他支具保护下的颈椎制动 口服消炎镇痛类药物 以及硬膜外激素类药物注射治疗 冷 热敷及按摩等这些物理治疗会让患者自觉症状改善 但已经被证实不会有实质性疗效 而牵引 推拿可能造成脊髓的进一步压迫 所以应禁止 患者在进行保守治疗的过程中应进行严密观察 一面忽视患者神经功能的细微变化 或误诊为其他合并症所致 手术治疗 神经功能障碍进展以及MRIT2加权像上的信号改变是手术的明确指征 手术的目的是解除脊髓的压迫以及恢复颈椎正常生理曲度 根据患者的年龄 术前颈椎曲度及合并症的情况选择不同的手术入路 方式 病例分析 颈椎管狭窄引起脊髓型颈椎病的5份病例 临床实践 保守治疗 病例介绍 1 患者 女 46岁 主诉颈部疼痛和腿部的僵直不灵活 合并双上肢无力 查体未发现任何肌力减退及神经损害的体征 MRI示椎管狭窄 脊髓没有形态学改变 图7 2 3 1 该患者进行了6个月的颈托制动 口服非甾体类镇痛药 6个月后去除颈托 间断服用镇痛药物 MRI没有脊髓型颈椎病的表现 随后3年的随访精髓状况没有改变 治疗原理 在脊髓无明显受压的病例 应该进行保守治疗 在治疗中患者应该得到严密的监测 因为神经功能恶化的变化可能非常细微 如神经功能障碍进展 应考虑手术治疗 学习要点 脊髓型颈椎病的进展很难预料 对于有发展为脊髓型颈椎病倾向 保守治疗有效的患者 应严密随访观察 以便早期发现神经功能改变并干预 手术治疗 颈椎前路手术 减压以及颈椎序列的重建病例介绍 2 患者女 26岁 主诉颈部疼痛及双上肢无力感 X线显示颈椎失去正常的生理前凸 MRI显示C5 6相应椎管狭窄 无明显脊髓压迫 图7 2 3 2b 患者多年跳伞运动导致多次轻微损伤 保守治疗1年后出现严重的颈椎后凸畸形 图7 2 3 3a 颈椎MRI显示C4和C5节段有脊髓压迫 相应节段发生脊髓改变 图7 2 3 3b 手术治疗 经颈前路入路行C4 C5椎体切除 最大限度撑开及后伸情况下植入字体髂嵴骨块 钉板内固定 图7 2 3 4 术后患者双上肢无力及颈部疼痛得到了改善 步态不稳症状持续了3个月后逐渐改善 现在患者双下肢反射轻度亢进 无步态不稳 治疗原理 本例的手术指征为初诊1年内出现的颈椎后凸畸形 及临床症状与影像学共同明确的脊髓型颈椎病 该患者不适合做后路的减压手术 因为切除颈椎的后柱结构会降低颈椎张力带作用 从而使颈椎后凸畸形更加严重 术前已确定有严重的脊柱后凸畸形 C2 7后凸角度超过10 严重颈椎不稳病人为后路椎板成形术的手术禁忌症 学习要点 颈椎管狭窄患者出现颈椎后凸畸形预示这脊髓型颈椎病进行性发展 此类病例中 纠正颈椎后凸畸形是扩大椎管的重要方法 前后联合入路手术 减压及融合病例介绍 3 患者男 50岁 因颈部疼痛 头痛和行走不稳来就诊 写作 画画及使用电脑也有问题 15年前在一起车祸中颈椎受到减速性损伤 当时保守治疗 颈椎MRI显示C3 4和C5 6节段颈椎间盘突出 相应节段椎管明显狭窄 C5 6节段脊髓信号改变 图7 2 3 5 手术治疗 经颈前路行C3 4 C5 6椎间盘切除术 两个颈椎节段中植入装有人工骨 磷酸三钙 的Cage进行融合 因为该患者有明显的椎管狭窄 所以有必要进行后路椎板的切除术 鉴于C4和C5间有节段性后凸 所以进行了C3 C5后路融合术 C5 6之间稳定性尚可 因而没有扩大融合范围到C6 图7 2 3 6 尽管进行了充分的椎管内减压以及融合 患者术后双上肢症状改善仍有残留 治疗原理 适用前后联合入路手术的基础是严重的颈椎管狭窄和颈椎生理曲度的丢失 学习要点 前后路联合的颈椎手术应选择性的应用于颈椎管严重狭窄 前后均有压迫的病例 通过彻底减压以期为神经功能恢复创造良好条件 人工骨将消除髂骨供骨区的并发症思考 以前这类病人我们碰到了手术方式选择1 C3 4C5 6椎间盘摘除 C4 5椎体次全切植骨融合内固定 2 后路椎板成形术 单开门 颈前入路 椎扳切除术后的后凸畸形病例介绍 4 患者男 83岁 表现为颈椎后凸畸形进行性加重 痉挛性瘫痪 图7 2 3 7 10年前他因颈椎管狭窄做过C3 7的椎板切除术 近两年神经功能损害加重 手术治疗手术撑开C3 C7塌陷的椎间隙 经颈前路植入带有自体骨的Cage 以恢复该颈椎的正常曲度 图7 2 3 8a 术后患者轻瘫症状得到改善 但是行走仍需要手杖帮助 术后6月MRI示椎管明显扩大 图7 2 3 8b 治疗原理 成人的扩大的椎板切除术有造成颈椎后凸畸形的风险 而后凸畸形容易引起脊髓型颈椎病的发生 所以矫正颈椎后凸畸形十分有必要的 在此宗病例中 我们利用Cage来恢复颈椎前凸 此外 在多节段颈椎间盘切除术后 也可采用钉板固定 学习要点 即使出现轻瘫的患者 在矫正颈椎后凸畸形及椎管扩大术后也能得到改善 颈后入路 椎板成形术病例介绍 5 患者男 22岁 因踢足球时与队员相撞造成四肢一过性瘫痪前来就诊 自诉受伤后出现四肢瘫痪不到一分钟 随后双下肢感觉障碍数天 伤后3个月患者主诉即使在休息时也感到双腿僵直 标准的颈椎X线片 图7 2 3 9a 该患者颈椎管先天狭窄 椎管矢状径与椎体矢状径的比值是0 7 临界值是0 75 颈椎MRI 图7 2 3 9b 示颈椎管明显狭窄 脊髓上没有明显信号改变 临床检查患者双下肢反射亢进 该患者拒绝了外科手术治疗 1年后 图7 2 3 9c 复诊时有轻度的行走障碍 最终接受了手术 手术治疗 行后路C3 C7的单开门椎板成形术 术后患者恢复良好 术后4月重返绿茵场 该患者颈椎管明显扩大 图7 2 3 10 图7 2 3 10患者术后6月颈椎动力位片 治疗原理 颈椎后路减压的适应