ECMO简易常规.doc

ECMO简易常规一、 ECMO指征1.ECMO优越性（1） 有效的改善低氧血症（2） 有效的循环支持（3） 避免长期高氧吸入所致的氧中毒（4） 避免机械通气所致的气道损伤（5） 长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间（6） 对水电解质进行可控性调节2.ECMO的心脏标准（1）心脏指数 -5mmol 3小时（3）MAP 新生儿40mmHg;婴幼儿50mmHg; 儿童60mmHg（4）少尿 0.5ml/(kg.h)（5）术后 大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）3ECMO的肺指标（1）肺氧合功能障碍 PaO2620mmHg（2）急性肺损伤 PaO240mmHg，pH小于7.3达2小时（3）机械通气3小时 PaO255mmHg，PH小于7.3（4）机械通气出现气道压伤4.适应证（1）循环支持：急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡（2）呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病（3）替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞5.ECMO支持的禁忌证（1）孕龄34周新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。（2）合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害（3）长时间休克状态：代谢性酸中毒（BE-5mmol/L超过12小时）尿少（尿15kg尽量采用外周插管，以减少出血和感染8.泵肺选择（1）心脏辅助一般为5日左右，可选用离心泵和中空纤维膜肺（2）呼吸辅助一般为10日左右，可选用滚压泵和硅胶膜肺二、 ECMO建立1ECMO插管可在ICU或手术室中进行2.插管前应用泮库溴铵或氯琥珀胆碱等肌松剂，静脉给吗啡，局部给利多卡因。3.常用插管部位：颈部的动静脉，胸腔内的近心端大血管，股动静脉。新生儿一般取右侧颈部切口，暴露颈总动脉和颈内静脉。4.给肝素100u/kg后，进行动静脉插管。插管不可太粗，能提供2-3L/min流量即可。在时间允许的情况下，尽可能切开直视插管。插管不能过深，应倾斜一些，避免垂直插管压力过高出现崩脱、喷血，插好后要在X线下确认。插管缝合好后，再固定管道。5.新生儿颈内静脉插管型号一般为12-14F，颈总动脉一般为8-10F。若静脉引流不充分，可考虑通过用其他静脉缓解，如股静脉、脐静脉等。三、 ECMO支持1. 药物调整 尽量不用血管活性药，让心脏得到充分的休息。缓慢减药，以保证血流动力学的平稳。2. 气体管理与机械通气 先将膜肺氧浓度设为70-80%，气流量与血流量比为0.5-0.8：1，然后再根据血气进行调整。ECMO中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力。常规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息，较高的PEEP，以防肺不张。具体方法为：峰值压力为20-24cmH2O,PEEP10mmHg频率5-10次/min，FiO2为21%-40%。对肺部已有气压伤的患者可不用人工呼吸。3. 氧代谢平衡 掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情况下为4：1。如果动脉血氧和完全、机体的代谢正常，最佳的静脉饱和度应为70%左右。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。4. 血气监测 病情稳定每3小时测1次。PaO2维持在80-120mmHg，PaCO2维持在35-45mmHg。5. 流量管理 ECMO开始的15分钟应尽量提高灌注流量，达到全流量（成人CO：2.2-2.6L/m2.min，新生儿100-150ml/kg.min,儿童80-120 ml/kg.min）的1/2-2/3，机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱电解质平衡。以全身流量的50%为佳，氧债多时可适当增加流量。流量过大可增加血液破坏。ECMO停机前应每1-2小时减一次流量，当流量10ml/kg时可考虑停机。6. 抗凝管理 ECMO插管前给肝素100u/kg，循环平稳后，再根据ACT应用肝素，持续泵入肝素使ACT维持在180-200秒。一般肝素输注的速度为4-30U/kg.h。肝素配置：200U/kg肝素50ml1ml/hr4U/kg.hr。早期ACT每小时测一次，ACT稳定后可每3-6小时测一次。撤除ECMO拔管前，给与肝素负荷量，使ACT400秒，拔管后再鱼精蛋白中和肝素。7. 血液稀释 ECMO中的血液稀释度Hct35%左右，胶渗压20-24mmHg。8. 血液破坏 一般情况下ECMO期间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红蛋白尿，应考虑降低负压（1ml/（kgh）。此外ECMO中也应重视水的丢失，可据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。高钠血症时可考虑零平衡超滤。12. 管道管理 静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出现抖动；负压过高（-30mmHg）时易出现溶血；管路应固定牢固，避免滑脱和扭折；对负压管道系统操作时，必须先停泵。13. 泵的管理 离心泵底座会发热易出现血栓。当转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓产生。如出现血栓，可用听诊器听到泵的异常声音。14. 出血处理 ECMO全身肝素化，出血不可避免，严重出血将危及患者生命，适当应用止血类药物如氨基乙酸、抑肽酶等可明显减轻出血。ECMO中血小板维持在5109-7109/L，低于这个水平应加血小板和新鲜的血浆。15. 常规护理 ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患儿长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。16. 预防感染 ECMO要求ICU或手术室定时空气消毒，并长期给抗生素预防感染，注意无菌操作。17. 能量补充 ECMO中应重视能量的补充，可通过CO2的产生量计算出能量的消耗，平均每天补充的热量为57kcal/kg。18. 膜肺更换 长时间ECMO膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞和严重血红蛋白尿时应更换膜肺。19. 液体预充 ECMO预充包括晶体预充、蛋白附着和血液预充，预充血液时，应在肝素化的同时使用钙剂。30kg可预充晶体。20. 膜肺选择 估计辅助时间5天考虑硅胶膜肺。21. 麻醉 ECMO期间，患者一般应为麻醉肌松状态。如患者配合也可保持清醒状态。22. 记录 每小时记录一般情况，每3小时记录整体情况，每班写交班记录。特发事件及时记录。每天填写ECMO电子版记录。23. 其他 ECMO期间禁用脂性药物，如丙泊酚，脂肪乳等，以防膜肺血浆渗漏。四、 ECMO撤除1 中空纤维膜肺一般持续使用4-5天，硅胶膜肺一般持续使用6-15天。2 开始的1-2天内肺功能常常不佳，由于呼吸道压力骤降、肺渗出增加，X线胸片呈薄雾样改变，肺听诊有明显的湿啰音。这期间患者完全依赖ECMO。3 随着ECMO支持延长，患者肺功能逐渐恢复。当循环流量仅为患者血流量的10%-25%，可维持正常代谢时，可考虑终止ECMO。4 ECMO脱机指标：（1） 肺恢复：清晰的X线；肺顺应性改善；PaO2，PaCO2；气道峰压。（2） 心脏恢复：SvO2；脉压，心电图正常，超声心脏收缩舒张正常。（3） V-V：停止气流时无变化。（4） V-A：流量心排血量的10%-20%。5. 逐步调整强心或血管活性药的剂量，缓慢减少ECMO的流量，减少至流量仅为患者血流量的10%-25%时，可考虑停机。停机前，体内适量加一些肝素，撤机。6. 在终止ECMO13小时后病情稳定，可拔出循环管道。7. 缝合血管易产生气栓，且婴幼儿颈部、脑部血管对闭合一侧颈血管有强大的代偿力，所以对血管进行修复时大多将右颈总动脉和颈内静脉结扎。8. 在ECMO710天后有下述情况应终止ECMO：（1） 不可逆的脑损伤。（2）其他重要器官功能严重衰竭。（3）顽固性出血。（4）肺部出现不可逆损伤。 V-A ECMO的管理流程查看PO2查看HCT查看容量负荷HCT65%70%增加ECMO流量SvO280% HCT35%5%白蛋白10ml/kg血浆10ml/kg查看是否为低血容量（如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小安装/插管V-A ECMO早期诊治流程安装/插管转流（50100ml/kgmin）是否有负压-30负压60%出血/渗血按有关常规处理MAP60mmHg（成人）50mmHg（小儿）逐渐减少活性药，维持流量Hb12g/dl，补库血尿1ml/kgh利尿维持现有活性药，增加流量注意顺序正肾0副肾0多巴酚丁胺0多巴胺5g/kgminV-V ECMO的管理流程增加ECMO流量HCT35%：5%白蛋白或血浆10ml/kg 查看HCT抬高床位，调整体位查看是否为低血容量（如低血压，低灌注，少尿，低心排血量，快心率，脉压小调整体位查看CO高（液体负荷大）：利尿镇痛镇静扩张血管低：查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药查看BP（CO）查看是否有疼痛或紧张降低ECMO流量SpO298%SvO275%85%，SpO290%98%不稳定：查看静脉引流是否通畅SvO285%SvO285%SvO2&Sp O2溶血的处理调整流量和静脉引流，使泵前负压300mmHg根据需要更换ECMO管路碱化尿液，利尿（呋塞米或甘露醇），保持尿量3ml/（kgh）检查是否有管路凝血/扭曲游离血红蛋白增高原因和处理原 因表 现处 理静脉插管不到位高负压，流量低调整管道静脉插管细高负压，流量低更换插管或增加静脉引流通路膜肺小微栓跨膜压差增高更换膜肺动脉管道细小跨膜压差正常，管道压力增高更换管道动脉管道不到位超声定位，管道压力增高调整管道V-A ECMO撤离流程血流动力学不稳定血流动力学不稳定流量为心排血量10%维持血流动力学稳定考虑停机半量肝素抗凝，ACT300秒停泵停机前流量成人流量1000ml幼儿500ml婴儿300ml加大肝素量ACT200ml拔管后无明显出血，全量鱼精蛋白拮抗流量减低幅度成人 100ml/h幼儿 50ml/h婴儿 20ml/h新生儿 10ml/h/是给活性药物1. 多巴胺82. 多巴酚丁胺83. 副肾