结核性胸膜炎临床路径修订概要.doc

结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD10：I63.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日8-14天时间住院第13天主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估完成病历书写明确胸腔积液诊断：胸部影像学、B超等检查完善常规检查，血常规、血型、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化全项、肝纤四项等胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液上级医师查房，根据病情应用药物及对症、免疫营养支持治疗 完善各项知情谈话同意书、填写传染病报告卡重点医嘱长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食对症、免疫营养支持治疗临时医嘱：胸部正侧位片、胸部CT、胸部B超、心电图、腹部脏器B超血常规、血型、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化全项、肝纤四项术前传染病筛查等胸腔穿刺术胸液检查：常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、细胞学检查、普通菌培养+药敏、结核抗体检测、PPD皮试痰涂片找抗酸杆菌3、痰培养分支杆菌、普通菌培养+药敏、痰找癌细胞CRP、血气分析、肺功能、血肿瘤标志物主要护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍、通知主管医生入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）、卫生处置告知各项检查注意事项并协助患者完成、指导留痰、痰液的处理静脉取血入院健康宣教心理护理饮食指导完成护理病历书写、执行医嘱，用药指导、预约检查并及时运送病人检查必要时协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育、做好引流管的观察和护理病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第57天主要诊疗工作归档和评估各项检查结果根据胸水检查结果判断胸水性质观察PPD皮试结果必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术对症、免疫营养支持治疗追查胸膜活检病理结果副主任以上医师查房观察PPD皮试结果明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗、保肝治疗未能明确诊断的试验性抗结核治疗、保肝治疗对症、免疫营养支持治疗定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液置管引流积液者观察置管引流通畅情况必要时科内讨论、以及院内会诊重点医嘱长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食胸腔穿刺置管引流术后护理对症、免疫营养支持治疗临时医嘱：长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食胸腔穿刺置管引流术后护理抗结核治疗、保肝治疗对症、免疫营养支持治疗临时医嘱：胸腔穿刺抽液术（必要时）主要护理工作患者检查指导饮食、作息、用药指导检查与注意事项等必要时协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育做好引流管的观察和护理正确记录胸腔引流情况服用抗结核药物健康教育动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题密切观察管路的固定、通畅情况及做好置管期间的健康宣教。给予正确饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院日8-14天主要诊疗工作观察抗结核药物疗效及不良反应根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液置管引流积液者观察置管引流通畅情况根据病情决定胸腔内注入尿激酶根据病情决定中频脉冲电治疗评估基本生命体征评估抗结核治疗副反应情况出院教育填写首页出院小结抗结核药物疗效及不良反应出院后随诊及用药健康教育重点医嘱长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食胸腔穿刺置管引流术后护理抗结核治疗、保肝治疗对症、免疫营养支持治疗临时医嘱：胸腔穿刺抽液术（必要时）胸部影像学检查。胸部B超、肝肾功能、血常规等检查（每周复查）出院医嘱：抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊每月复查肝肾功、血常规、胸部B超（如有异常，随时复查）每月门诊复诊或按传染病管理要求归口治疗主要护理工作胸腔穿刺置管引流护理做好置管期间的健康宣教服用抗结核药物健康教育密切观察药物疗效及不良反