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24 01 2020 1 金匮要略 绪论 24 01 2020 2 绪论 学习时间 2小时主要讲授内容 1 金匮 的沿革2 金匮 的主要内容3 金匮 一书的特点4 金匮 一书的价值5 学习 金匮 的要求及方法6 主要参考书目 24 01 2020 3 一 金匮 的沿革 一 伤寒杂病论 成书 年代 东汉 公元200 210年 公元三世纪初 三国时代 天灾人祸 作者 张仲景 字 张机 东汉医家 原序云 乃勤求古训 博采众方 撰用素问九卷 八十一难 阴阳大论 胎胪药录 并平脉辨证为 伤寒杂病论 合十六卷 24 01 2020 4 二 重新编次整理 年代 西晋 作者 王叔和 太医令 收集编次整理 伤寒论 流传于世 但非仲景原貌杂病 再次失传未加整理 三 金匮要略 问世 年代 北宋经过 翰林学士王洙在馆阁蠹简 残存书简 中发现 金匮玉函要略方 系 伤寒杂病论 之节略本 北宋皇帝令孙奇 林亿 高保蘅等人组成班子整理 校订 删节编成 金匮要略方 即今之 金匮要略 金匮 成书大约经历问世 散佚及发现后整理校订三个时期 24 01 2020 5 二 金匮 的主要内容 体全用大 全书22篇398条205方 只有方名而无药四方201方 第一篇 总论 从理论上做了原则上的论述病因 病机 诊断 治则 予防 护理 第2 17篇 内科杂病 痉湿暍 呕吐哕下利 第18篇 外科病 肠痈疮痈浸淫病 第19篇 不便归类的疾病 杂病中之杂病 病因上不相联系第20 22篇 妇产科病 妊娠 产后 杂病 后称 妇科三篇 24 01 2020 6 三 金匮 的特点 一 学术思想 临床医学体系的确立 1 整体观念 从整体出发 1 人与自然息息相关 环境的统一观 2 人体内部的整体观2 恒动观念 运动 3 辨证 论治 观4 治病求本 治疗原则的确立 二 病因病机1 提出 五邪中人各有法度 2 指出疾病发生的三条途径 3 重视内因在发病过程中的作用 4 提出杂病相传的规律 脏腑相传 邪实则传 虚则不传 脏虚受传 实则不传 24 01 2020 7 三 诊断学1 四诊 应用于杂病上最早的 2 证候分类 运用证与病相结合的方法 贯彻于整篇书内 四 治疗学 治法方药 1 常用治则确立 1 先后缓急治则 表里同病 14条 伤寒93条 新旧 久 同病 15条 2 因势利导 3 同病异治 异病同治 4 治未病原则 1条 治肝实脾为例 5 随五脏所合施治 过去提审因论治不确切17条 6 治病求本 7 随五脏常性施治 24 01 2020 8 8 2 八法的运用 汗 吐 下 温 清 补 消 和 3 方药运用特点 1 配伍严谨 药简效宏 2 攻邪慎重 用量由小渐增 3 方后有医嘱 4 剂型及用法多样化 五 预防医学 治未病 未病先防 已病防变 早期治疗 六 写作方法四 金匮 的价值 一 从书名上看 二 四大经典之一 三 国际地位来看 四 实用价值五 金匮 的学习方法及主要参考书目复习题 1 伤寒杂病论的成书年代 作者 2 金匮常用治则有哪些 24 01 2020 9 五 金匮 的学习方法及主要参考书目1 有关的篇与篇 节与节 纵横比较加以鉴别 2 系统归纳每病证 理 法 方药 可以结合后世补充使之完整 3 联系伤寒论 取长补短 相互对照 难于伤寒 障碍 衍文缺多 文词古奥 层次不清 4 参考历代文献及近代科研成果 24 01 2020 10 参考书 两大两小 金匮要略论注 25卷 清 徐忠可 彬 金匮要略编注 24卷 清 沈明宗 目南 金匮要略心典 3卷 清 尤在泾学习目的是培养学生辨杂病的规律 阅读古典医籍的能力 订正金匮要略注 8卷 清 吴谦等人近代南京释译 教学参考资料 24 01 2020 11 原文分三类 一类 掌握 五会 读 背 译 解 用 二类 熟悉三类 了解 24 01 2020 12 脏腑经络先后病脉证第一概说 一 篇名解 有二 1 从病理上看 杂病多属内伤病 即本脏自病 自内而发 既使夹有外感因素亦是因脏腑不足 经络不固 招致外邪 故总之是先病脏腑次之经络 有先有后 就脏腑而论亦先病某脏次及某脏均有先后 2 从治疗上看 表里同病 新旧同病等 治疗时均应分清先后缓急 故亦可因此而云先后病 二 主要内容 具体 1 提出 治未病 这一治则 也体现了预防医学思想 2 病因 病机 诊断 治则 预后作原则性论述 3 意义 指导临床 有助于理解和学习以下各篇 三 重点 24 01 2020 13 一 总纲 1条 一 治未病 原文 问曰 上工治未病 何也 师曰 夫治未病者 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 四季脾旺不受邪 即勿补之 中工不晓相传 见肝之病 不解实脾 惟治肝也 夫肝之病 补用酸 助用焦苦 益用甘味药调之 酸入肝 焦苦入心 甘入脾 脾能伤肾 肾气微弱 则水不行 水不行 则心火气盛 心火气盛 则伤肺 肺被伤 则金气不行 金气不行 则肝气盛 故实脾 则肝自愈 此治肝补脾之要妙也 肝虚则用此法 实则不在用之 经曰 虚虚实实 补不足 损有余 是其义也 余脏准此 提要 从整体观念出发 论述杂病的治则 24 01 2020 14 分析 以肝实脾为例 说明治未病的意义和方法 为什么 怎样治 第一段 问曰 惟治肝也 词解 1 上工 中工 古时将医生按技术水平高低分为上工 中工和下工 上工即高明医生 中工及下工是相比较而言 有谓上工能十愈其九 中工十愈其七 下工十愈其六 是说明水平有差别 不必拘泥 中工只懂治病 头痛医头 上工 精通医理 经验丰富 且懂得疾病发生发展规律 善于预防疾病的发生及传变 2 实脾 调理脾脏 以调补为是 不能存补 补脾 不可过于滋腻碍胃 滋补中少佐3 四季脾王不受邪 有版本为脾王与旺通 一 二版 有谓是四季之末各18天 为脾土当旺之时 不补脾 但多数医家认为四季为一年的互词 一年之中的任何时间只要脾气健旺 即可不受邪气侵扰 24 01 2020 15 讨论 一 什么是治未病 含义 1 治未病之人 在人尚未发病之前进行预防 使疾病不致发生 未病先防2 治未病的脏腑 即病发之后 保护未病脏腑 使疾病不致传变 已病防变 二 为什么治未病脏腑 目的 即防止疾病的传变 早期治疗 截断病理传变途经 防止疾病发展 三 怎样治未病 脏腑 方法 1 传变的目标 该脏所克之脏传变 五行说 肝属木 脾属土 故肝病必传脾脏 脏腑学说 脾之运化 必赖肝之疏泄 病理情况下 肝病必然影响于脾 24 01 2020 16 2 传变的条件 已病之脏邪实 未病之脏正虚 邪实能传 虚则不传 脏虚受传 实则不传 总结 病理 脏虚则受传 实则不受 邪实则能传 虚则不传治法 调补未病之脏之正气 健脾 补不足 疏泄已病之脏之邪气 疏肝 损有余 掌握调补与疏泄的时机 24 01 2020 17 第二段 夫肝之病 实则不在用之 大意 论述肝虚证的治法肝虚证 头目眩晕 失眠多梦 视力下降 虚烦不安 惊悸 健忘 舌淡质光红 脉弦细 肝血不足 治法 酸甘焦苦合用以补肝之体 代表方 酸枣仁汤 24 01 2020 18 分析 1 补用酸 素问 阴阳应象大论 木生酸 酸生肝 难经 喜酸者肝也 因酸味能入肝 故肝虚必用本脏之味补之 常用药物 木瓜 白芍 枣仁 桑椹 五味子 乌梅 2 助用焦苦 因焦苦入心 心属火 为肝木之子 子能令母实 故用入心之药为辅助 从药物上看 焦苦之药即苦温之药 如当归 熟地 丹参 炒 从心主血脉 肝藏血看 心血足 肝血亦旺 故有助于补肝之体 肝虚即为肝血虚 通过补心血以养肝血 养血就是补肝 24 01 2020 19 3 益用甘味之药调之 素问 脏气法时论 肝苦急 急食甘以缓之 缓肝之急 难经 14难 损其肝者 缓其中 用甘味之药和缓肝之急 如参 芪 苓 术 草 枣 另用甘味药补益后天之本 脾 以调补肝脏 培土以荣木法 其中甘草 大枣是最常用之药 尤为甘草调和诸药 对全身机能亦有调节作用 第三段 经曰 余脏准此 大意 指出虚实之证的总治则 24 01 2020 20 对虚虚实实的解释有二 然其理则一 均对可任用一种解释 1 正治 虚者按虚证治疗 实者按实证治疗 尤在径 虚则补之 实则泻之 补不足 损有余 2 误治 误使虚证更虚 实证更实 泻虚补实 此虚虚实实 前一虚实是形容词的使动用法 后一虚实是形容词用如名词 补不足 补机体气血津液精等不足 扶正损有余 损机体内外有余之邪 祛邪余脏准此 本条是从肝病实虚而论 其它脏的治法可以此类推 24 01 2020 21 二 整体观 2条 人与自然环境的密切关系 原文 夫人禀五常 因风气而生长 风气虽能生万物亦能害万物 如水能浮舟 亦能复舟 若五脏元真通畅 人即安和 客气邪风中人多死 千般疢难不越三条 一者经络受邪入脏腑 为内所因也 二者四肢血脉相传 壅塞不通 为外皮肤所重也 三者房室 虫獸 金刃所伤 以此详之 病由都尽 若人能养慎 不令邪风干忤经络 适中经络 未流传脏腑即医治之 四肢才觉重滞即导引吐纳 针灸 膏摩 勿令九窍闭塞 更能无犯王法 禽獣灾伤 房室 勿令竭乏 服食节其冷热苦酸 辛甘 不遗形体有衰 病则无由入其腠理 腠者是三焦通会元真之处 理者是皮肤脏腑之纹理也 提要 以整体观念出发 说明人与自然的密切关系 疾病发生的途径 三因理论 以及预防疾病及早期治疗的意义和方法 24 01 2020 22 第一段 夫人禀五常 中人多死 一 人与自然息息相关 此段内容进一步说明了疾病的发生与发展虽只是外因与内因结合下形成的 但主要还是决定于内因 第二段 千般疢难 病由都尽 大意 疾病发生的三条途径 本条重点 词解 疢难 chen 疾病 病痛 本义 灾难 24 01 2020 23 第三段 若人能养慎 皮肤脏腑之纹理也 大意 预防疾病和早期治疗的意义和方法 词解 养慎 养 内养正气 正气存内 邪不可干 慎 外慎风寒 不令邪风干忤经络 养生方法干忤 干犯 侵犯经络 干者犯也 忤者逆也 分析 1 预防 2 早期治疗的意义 主要在于养慎 3 早期治疗的方法 24 01 2020 24 二 病因病机 一 气候异常致病 8条 自学 原文 略 二 五邪中人的规律 13条下 原文 清邪居上 浊邪居下 大邪中表 小邪中里 馨饪之邪从口入者 宿食也 五邪中人 各有法度 风中于前 寒中于暮 湿伤于下 雾伤于上 风令脉浮 寒令脉急 雾伤皮腠 湿流关节 食伤脾胃 极寒伤经 极热伤络 提要 五邪中人的规律 词解 五邪 风 寒 雾 湿 食 分析 以类相从 24 01 2020 25 五邪中人之法度名称 五邪 性质部位中人规律病变 位 风大邪中表中于前令脉浮寒小邪中里中于暮令脉急雾清邪伤于上伤皮腠湿浊邪伤于下流关节食饪之邪从口入伤脾胃 24 01 2020 26 二 厥阳独行 10条 原文 问曰 经云 厥阳独行 何谓也 师曰 此为有阳无阴 故称厥阳 提要 论述人体阴阳失去平衡形成厥阳独行的病理过程 分析 生理 人体阴与阳是互相依存的 所谓阴阳互根 维持着相对平衡 即 阴平阳秘 精神乃治 并且阴阳是在运动中保持着相对平衡的 阳性上行 有阴以吸之 则升极而降 阴性下行 有阳以煦之 则降极而升 24 01 2020 27 病理 阴阳失去平衡产生偏盛偏衰 当阳气偏盛到了极点时就成为厥阳 此时由于有阳无阴 阳无阴吸 无所依附 其运动也变为有升无降独行于上了 即为 形成过程 按语 1 有阳无阴是相对而言 应理解为阴少阳多 三 诊断 诊法 一 望诊 1 望气色及目 3条 原文 病人有气色见于面部 愿闻其说 师曰 鼻头色青 腹中痛 苦冷者死 鼻头色微黑者有水气 色黄者 胸上有寒 色白者亡血也 设微赤非时者 死 其目正园者 痉 不治 又色青为痛 色黑为劳 色赤为风 色黄者 便难 色鲜明者 有留饮 24 01 2020 28 提要 鼻 面部望诊在临床中的应用 分析 青 肝之色鼻 脾之位 肝色见脾位 土虚木贼 脾失健运 肝邪乘脾 腹中痛微黑 肾水之色 水色见土位水反侮土 土失堤防 水失制化 泛溢全身鼻 脾土之位 水气 水肿等 黄 脾土之色 本色见于本位 正常 脾虚不运 土湿上凌 胸阳被困 布散失司 寒饮凝聚 留饮白色 苍白 晄白 无光泽 亡血 贫血 24 01 2020 29 望面部 青为瘀血之色 主血凝滞不通 不通则痛故主诸痛 肝木失调气血凝滞 劳则伤肾 肾虚精衰 或肾阳衰败 肾色外现故面现黑色 女劳疸额上黑 即指此 以补肾治之 赤 风为阳邪 多从火化 此指风热 上扰于面部 升降失调 湿热互结 湿困津 热耗津故便难 黄为脾之色 脾虚则运化失常 不能为胃行其津液 津液不能输布 肠燥津枯 故便难 此黄当为萎黄 黄疸肝炎之便秘属此 留饮停聚于内 水气上溢于面 致面部水肿而明亮光泽 24 01 2020 30 按语 1 同一色泽主病不尽相同 应结合具体病情分析 色黄 色黑 2 上述面色中最应注意青 赤 黑之色 3 上述内容仅是举例而言 并非望诊全部内容 2 望呼吸形态 5 6条 原文 师曰 息摇肩者心中坚 息引胸中上气者咳 息张口短气者 肺萎唾沫 5 提要 观察呼吸动态诊断疾病的虚实 病位 24 01 2020 31 词解 息 一呼一吸谓之一息 故即为呼吸 难经 14难 呼出心与肺 吸入肝与肾 息摇肩 呼吸时肩部摇动 是呼吸极度困难 通过肩部的运动而起代偿作用 多为肺气肿 肺心病 临床多称为抬肩 喘息抬肩 亦称肩息 心中坚 心中谓胸中 坚为坚满 窒闷 此是实邪壅塞于胸 气道阻塞不畅而致 短气 气急短促 呼吸困难 频数 不能连续 分析 24 01 2020 32 息摇肩 实证 呼吸抬肩 胸满闷伴有喘促咳嗽 鼻翼煽动 声音嘶哑 脉滑实 病机 胸中邪实 闭塞肺气 虚证 呼吸抬肩 伴有肢冷汗出 神疲脉弱 病机 肾不纳气 元气耗散于上 息引胸中上气 浊痰阻塞气机 肺气失宣 呼吸时气上逆而为咳 张口短气 上焦有热 肺津枯竭 唾沫 咳唾涎沫是肺萎主证 肺气痿弱不振 肺不布津 原文 师曰 吸而微数 其病在中焦实也 当下之即愈 虚者不治 在上焦者其吸促 在下焦者 其吸远 此皆难治 呼吸动摇振振者不治 6 24 01 2020 33 提要 望呼吸形态 判断病位 虚实及予后 词解 1 吸促 吸而微数 吸气浅短2 吸远 吸气深长而困难 分析 吸而微数 病在中焦 实 中焦邪实影响肺气不降 下法 虚 中焦虽有实邪而正虚 下之则伤正 不下邪无出路 难治 临床上应攻补兼施 如不属于中焦邪实而宗气衰竭 肾不纳气 不治 难 吸促 病在上焦 肺气大虚 宗气衰竭 难治吸远 病在下焦 元阳衰竭 肾不纳气动摇振振 呼吸极端困难 全身振颤 不能自持 形气相失 阴阳离决 不治 24 01 2020 34 按语 1 难治 尚可治疗 唯愈期不可知 2 不治 危在旦夕 医药无能为力 二 闻诊闻语声 4条 原文 师曰 病人语声寂然喜惊呼者 骨节间病 语声喑喑然不彻者 心膈间病 语声啾啾然细而长者 头中病 提要 从病人的语声情况判断病情 察知病位 词解 寂然 安静喑喑 yin 然 语声低微 喑同瘖 音哑 缄 jian 默 沉默 不彻 不响亮 不清澈 如在瓮中 声出不扬 啾啾然 原为鬼叫声 细小而长 凄惨凄历 啾啾泛指众声 本条实指低声呻吟 24 01 2020 35 分析 寂然喜惊呼 病位 骨节间病 关节疼痛类疾病 痛风 痹证 病理 肝肾不足 风寒侵袭流注关节 不动则痛缓 病人安静 动则痛剧 惊呼喑喑然不彻 病位 心膈间病 结胸 心痞 胸痹 痰饮 病理 实 痰浊阻塞气道 呼吸不畅 声音不畅达 语声低微 浑浊而不清澈如在瓮中状 虚 宗气不足 言外之意 啾啾然 病位 头中病 头风 脑风 颅内占位性病变 病理 因头剧烈疼痛 惧怕震动 声不敢扬 声音过高则震动 头痛加剧 24 01 2020 36 三 切诊1 脉象与四时五色的关系 7条 原文 师曰 寸口脉动者 因其旺时而动 假令肝旺色青 四时各随其色 肝色青而反色白 非其时色脉皆当病 提要 举例说明四时色脉相合的诊病方法 词解 寸口 金匮 对 寸口 一词有两种不同的含义 1 本条寸口与趺阳 少阴三脉相提并论或单提寸口指两手寸关尺六部脉 2 寸口与关上 尺中三脉相提并论指两手寸脉 分析 人与自然是息息相关的 故自然界四时气候变化 可以影响脏腑的功能 故人之脏腑在四季中各有当旺之时反映到外部的脉象与色泽上亦随着季节发生相应的变化 寸口脉随五脏当旺之时而发生相应的变化 24 01 2020 37 正常非其时五脏旺季五行色脉色脉五行生克肝春木青弦白毛金克木心夏火赤钩 洪 黑石水克火脾长夏土黄缓青弦木克土肺秋金白毛 浮 赤钩火克金肾冬水黑石 沉 黄缓土克水2 脉位与主病关系 9条 原文 师曰 病人脉浮者在前 其病在表 浮者在后 其病在里 腰痛背强不能行 必短气而极也 提要 同一脉象 出现部位不同主病亦不同 24 01 2020 38 分析 脉浮 在前 关前 寸脉 浮而有力 正气抗邪于表 其病在表 顺证 伴有发热恶寒 头项强痛 太阳之表 膀胱 外感 属阳 在后 关后 尺脉 浮而无力 阴虚阳浮于外 逆证 伴有腰痛背强 不能行 短气 太阳之里 肾 内伤 属阴 肾 主骨生髓 足痿不能行腰为肾之外府 腰痛其脉贯脊 背强不纳气 短气 气急短促 不能相续 虚极 虚之极 极 不是极度之意 精神异常疲倦 危笃之候 浮而无力 24 01 2020 39 四 治则 一 先后缓急的治则1 表里同病 14条 原文 问曰 病有急当救里救表者 何谓也 师曰 病 医下之 续得下利清谷不止 身体疼痛者 急当救里 后身体疼痛 清便自调者 急当救表也 提