工作简报第二期.doc

创 建 三 级 综 合 医 院工作简报第 二期西宁市第三人民医院2012年1月4日创建三级综合医院领导小组办公室 3 创建任务：各职能科室应当安照所分配的承建任务项目，并根据评审细则分类，落实相关责任人，责任人应根据项目要点及评审方法，逐条逐句落实相关要求，并按评审方法内容提供相关的资料。1所有的创建工作都要做到有制度、有操作规范、有工作记录，一律要求准备三年来的资料。2. 所有资料应按医院创建方案时间限定要求完成，完成后提交创建报告，由创建办存档备查。创建三乙医院的意义：我院按评审细则创建三级乙等综合性医院过程，可以使得医院的软硬件设施得到极大的提高，在管理、技术、服务等方面的水平，有一个较大提升。今天，我们开展创建“三乙”医院工作，不仅仅是为了通过评审拿块牌子，更重要的是通过创建三级乙等医院工作，促进医院的内涵建设，提高技术水平服务能力，提升医院的社会形象，增强医院的综合竞争力，更好地造福广大群众，这对医院的长远发展具有重要的现实意义。青海省三级综合医院评审判定标准评审项目及分值部分第一类 医院管理第一部分 否决指标一、医院规模、功能和任务二、依法执业三、医疗安全四、诚信执业五、行风建设 六、重大事件七、完成政府指令性任务第二部分 医院综合管理(226) 一、明确管理职责与决策执行机制（10分）二、医院的发展目标和规划（10分）三、坚持医院的公益性（30分）四、医院的规章制度和诊疗规范（15分）五、基本医疗保障服务管理（10分）六、就诊环境管理（10分）七、预约诊疗服务（4分）八、门诊流程管理（10分）九、维护患者合法权益（10分）十、投诉管理（5分）十一、志愿者服务（4分）十二、开展健康教育（4分）十三、人力资源管理（10分）十四、信息与图书管理（12分）十五、财务与价格管理（20分）十六、医德医风管理（10分）十七、后勤保障管理（20分）十八、医学装备管理（12分）十九、院务公开管理（10分）二十、创建“平安医院”（10分）第三部分 医疗质量和安全管理(338) 一、医疗质量管理组织（15分）二、医疗质量管理实施（20分）三、医疗技术临床应用管理（10分）四、临床路径管理和持续改进（10分）五、单病种质量控制管理和持续改进（10分）六、急诊医疗管理（20分）七、住院、转诊、转科服务流程管理（10分）八、住院诊疗管理与持续改进（10分）九、药事和药物使用管理与持续改进（80分）十、输血管理与持续改进（20分）十一、确立查对制度，识别患者身份（10分）十二、严格执行医嘱制度（8分）十三、严格执行手术安全核查制度（10分）十四、规范特殊药物的管理（10分）十五、临床“危急值”管理（10分）十六、患者意外事件防范管理（5分）十七、医疗安全（不良）事件报告管理（10分）十八、鼓励患者参与医疗安全管理（5分）十九、病历（案）管理与持续改进（15分）二十、临床医学教育（30分）二十一、科研及其成果（20分）第四部分 医疗质量持续改进(190) 一、手术治疗管理与持续改进（20分）二、麻醉和疼痛治疗管理与持续改进（20分）三、重症医学管理与持续改进（20分）四、感染性疾病管理与持续改进（20分）五、中医管理与持续改进（10分）六、康复治疗管理与持续改进（15分）七、血液净化管理与持续改进（30分）八、临床营养管理与持续改进（10分）九、医用氧舱管理与持续改进（10分）十、介入诊疗管理与持续改进（10分）十一、放射治疗管理与持续改进（15分）十二、口腔治疗管理与持续改进（10分）第五部分 护理质量持续改进和医院感染管理(166) 一、护理管理组织（20分）二、护理人力资源管理（15分）三、临床护理管理（25分）四、护理质量与安全管理（20分）五、特殊护理单元质量管理与监测（20分）六、医院感染管理与持续改进（30分）七、医院感染重点部门的管理（36分）第六部分 医技质量持续改进(80) 一、临床检验管理与持续改进（30分）二、病理管理与持续改进（20分）三、医学影像管理与持续改进（20分）四、超声质量管理与持续改进（10分）第二类 技术水平（一） 临床科室技术水平（130分）26个临床专业，共387项标准（见附件）。1、心血管内科专业 17 项2、呼吸内科专业 17 项3、内分泌专业 12 项4、消化内科专业 12 项5、肾病专业 10 项6、血液内科专业 15 项7、神经内科专业 18 项8、普通外科专业 20 项9、骨科专业 14 项10、神经外科专业 9 项11、泌尿外科专业 12 项12、胸外科及心脏大血管外科专业 13 项13、烧伤科专业 18 项14、妇科专业 25 项15、产科专业 15 项16、儿科专业 15 项17、感染科专业 5 项18、急诊医学科专业 14 项19、皮肤科专业 8 项20、整形外科专业 13 项21、麻醉科专业 10 项22、眼科专业 20 项23、耳鼻喉科专业 18 项24、口腔科专业 27 项25、康复医学科专业 15 项26、肿瘤科专业 15 项（二）护理技术水平（30分）（1） 根据病人需求分级护理工作落实到位，护理级别与病情相符，护理措施落实，病人处置及时、适当、安全（2） 熟练掌握重症监护技术、急救仪器的应用与配合（3） 优质护理开展率90%（4） 具备对下级医院提供进修、培训、接受观摩、技术指导等能力（5） 能承担医学院校护理专业临床教学任务（6） 护理技术操作合格率100%（7） 基础护理合格率100%（8） 急救物品完好、齐全、完好率100%（9） 常规器械消毒灭菌合格率达100%（10）年非难免性褥疮发生次数为“0”（特殊情况例外）（11）护理文件书写规范、合格率95%（标准为80分）工作动态我院三乙创建工作，目前已完成全部落实新细则创建任务划分阶段，相关的任务划分已基本明确，领导小组讨论研究后，下发全院各相关职能科室，要分解到位、责任到人。创建三级乙等医院是医改形势发展的迫切要求。随着新医改方案的实施，国家对县级医疗机构加大了投入，加之合作医疗病人在县以下医疗机构就诊费用补偿比例比我们高，使得我们市级医疗机构面临着投入不足，竞争优势也面临市场的挑战，这就要求我们必须进一步提升自己，在周边的医疗机构