腹腔镜和GnRH联合应用ppt课件.ppt

1 腹腔镜和GnRH a联合应用治疗子宫内膜异位症和肿瘤复旦大学附属妇产科医院刘惜时 2 特性 发生率 病灶广泛性 病理表现多样性 生物学 3 子宫内膜异位症病变的广泛性 身体内几乎无所不及 依次是 卵巢 子宫直肠窝 盆腔腹膜 腹壁切口 膀胱切口 膀胱壁 子宫颈 输卵管 肠壁 外阴阴道 其他 三型 卵巢型 腹膜型 深部结节型 4 子宫内膜异位症发病机理 种植学说体腔上皮化生学说遗传学说免疫学说激素因素子宫内膜异位症与血管生成 5 一 激素因素 临床流行病学支持内异症为一种激素依赖性疾病 其发生发展不仅受血浆中E2水平的影响 更取决于靶细胞内自身E2的合成和代谢 病灶组织中芳香化酶活性增高GnRH结合位点 6 二 子宫内膜异位症与血管生成 腹腔镜下可见异位病灶内部和周围有特征性的大量新生血管生成患者的腹腔液及异位病灶中多种血管生成因子明显增高盆腔异位内膜基底部毛细血管的数量和面积显著增多 7 患者内皮细胞增殖指数明显高于对照 盆腔外异位内膜病灶也被发现存在于血管生成活跃的部位 如肺 皮肤 肌肉以及手术切口等处 病理形态学上此病最显著的特征为 腹腔血管生成增加 异位内膜种植和粘连形成 8 子宫内膜异位症的治疗 治疗目标 任何卵巢肿物均应排除恶性 尽可能切除内异症病灶 减轻症状 分解粘连 减少术后粘连 促进妊娠 减少卵巢损伤 保护滤泡 减少复发治疗方法 手术 药物 联合治疗 9 手术治疗 1 保守性手术 适应证 年轻 有生育要求的妇女 病变为轻 中度 目的 去除病灶 恢复正常解剖 保留生育功能 增加受孕机会 缓解盆腔疼痛 术式 病灶切除或破坏 粘连分解 术后复发率 15 45 再次手术率 10 25 有效率 80 90 10 2 半根治性手术 适应证 较年轻 无生育要求的中 重度患者 术式 切除子宫 双卵巢内膜样囊肿剔除 一侧附件切除 有效率 80 术后3 5年复发率 13 40 再次手术率 20 11 3 根治性手术 适应证 年龄较大 无生育要求的重度患者 术式 全子宫 双附件切除 盆腔所有异位病灶的切除 术后复发率 极少 仅1 1 卵巢切除后 即使体内有部分异位病灶残留亦将逐渐萎缩退化以至消失 12 子宫内膜异位症 腹腔镜手术的指征 卵巢内膜样囊肿5cm重度盆腔子宫内膜异位症伴粘连盆腔子宫内膜异位症伴有不孕或盆腔疾病者浸润生长的内异症如直肠阴道膈的子宫内膜异位症泌尿道或消化道内膜异位症伴梗阻 13 相对禁忌症 克罗米酚及绝经后促性腺激素治疗期间不宜手术长时间的孕激素治疗卵巢内膜样囊肿反复破裂而致急性盆炎或慢性盆腔炎合并内异症 14 腹膜种植病灶破坏及切除 方法 机械法内凝法激光法超声法内凝法42 2mm机械或激光法37 3 5mm机械法21 5 10mm 不彻底性内凝法58 激光法21 结论 激光法和内凝法在腹膜内异位灶切除中仍有一定局限 15 浅表的或小于1cm的卵巢子宫内膜异位症 小于3cm的卵巢内膜样囊肿3 5cm的卵巢内膜样囊肿大于5cm的卵巢内膜样囊肿 16 卵巢子宫内膜异位症的手术 卵巢子宫内膜异位症有三种类型 浅表的出血性病灶出血性囊肿 内膜样囊肿 浸润卵巢深部的内膜异位症 17 对较大的卵巢内膜样囊肿手术时应注意以下几点 较大的卵巢内膜样囊肿常伴有粘连而发生盆腔解剖结构的改变 因此在作囊肿剥出术时首先必须行粘连分解术 恢复卵巢原有的解剖位置如囊肿较大影响手术操作者可先行囊液抽吸术 在剥离囊壁时 尽管已尽可能的剥干净 但或多或少会残留少量囊壁 可用内凝或CO2激光气化进一步破坏 18 较大的卵巢内膜样囊肿常与卵巢门处血管紧密粘连 剥离时易引起出血 电凝止血时会引起血管闭锁和卵巢坏死 因此为保留卵巢功能 在近卵巢门处可残留部分囊壁 而用激光或内凝使异位灶破坏并止血 囊肿剥出后卵巢表面缺口较大 可以用5 0 6 0的可吸收肠线内缝合一针或数针以关闭囊腔重塑卵巢 在手术过程中必须注意囊壁情况 以排除恶性可能 19 附件切除术 20 手术方法同一般的腹腔镜下附件切除术 但必须注意以下几点 由于内膜样囊肿常伴有盆腔内的粘连 因此在行附件切除术前必须先行粘连分解术 游离卵巢在分离粘连过程中 常会出现囊壁破裂 囊液外溢 必须先吸净 并作冲洗 以便清楚的暴露视野 必要时可先抽吸囊液由于囊肿与周围的粘连 常伴有周围组织的内膜异位症 因此在作附件切除术时必须彻底破坏粘连中的异位灶 21 小结 手术治疗应考虑患者的年龄 症状 生育要求以及病灶部位 分期和病变的活动性等 尽管手术成功率高 但仍有复发 腹腔镜手术已有趋势取代经腹手术 但对粘连严重者应考虑经腹手术 22 二 药物治疗 单独应用 联合应用 23 治疗目的 解痛促进受孕阻止病情发展 缩减或去除病灶 预防复发 24 药物治疗的必要性复发的潜在危险 EM存在 不引起症状 EM病灶深 5mm 被遗留 EM深 隐 被忽略 镜下病变导致复发 新病变的产生 25 选择药物治疗的原则 主要根据症状的轻重 病程的久暂 病灶浸润的范围和深度以及有无卵巢内膜样囊肿形成 26 内异症 的药物 27 GnRH a1971年AndrewSchally分离 合成获诺贝尔奖 稳定性 受体亲和性 缓释 半衰期长 效价是天然100倍GnRH a国际会议1988 1990 1993 1996 1999 2001 2003 28 促性腺激素释放激素类似物 1 GnRH analogues GnRH激动剂 GnRH agonists Goserelin戈舍瑞林 诺雷德Leuprorelin亮丙瑞林 抑那通Triptorelin曲普瑞林 达菲林Triptorelin曲普瑞林 达必佳Buserelin布舍瑞林Nefarelin纳法瑞林 29 戈舍瑞林 诺雷德 药效学 LH 首剂后24 72h达峰FSH LH 首剂后3天下降FSH 4周后基础值以下停药4 5周恢复卵巢早衰者 用3次后8周恢复 30 GnRH a对激素的影响 31 GnRH激动剂的药理特性 3 Zoladexdepot3 6mg LH FSH n 8 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 Zoladexstartedinearlyfollicularphase 用诺雷德的周数 浓度 IU litre AdaptedfromShaw 1988 32 GnRH激动剂的药理特性 4 n 8 50 40 30 20 10 0 0 200 400 600 800 1000 诺雷德3 6mg 用诺雷德的周数 雌二醇 17b mol litre 孕酮 nmol litre AdaptedfromShaw 1988 33 GnRH a的作用及应用 镇压 Suppress 性激素消耗下丘脑 垂体传导的突触前物质 产生降调节作用 抑制垂体促性腺激素释放 LH FSH 抑制卵巢E2 P释放 使体内次激素水平处于绝断状态 可逆的药物去势 治疗 激素倚赖性疾病 子宫内膜异位症 子宫内膜癌 卵巢上皮性癌 前列腺癌 睾酮 乳癌 34 GnRH a的作用及应用 开发 exploit 对外周组成细胞及细胞因子的作用某些局部组成的GnRH受体表达及存在GnRH结合位点发挥直接的抑制作用卵巢癌 乳癌 子宫肌瘤 子宫腺肌瘤 子宫内膜异位症TIMP 1 TIMP mmp 促进维ECM完整性 35 GnRH a治疗EM引起的盆腔粘连机制与用途 E 减少粘连形成生长激素释放激素 VEGF Basic FGF 成纤维生长因子 降低凝集过程 纤维形成的频度 范围及程度均下降改变血管的耐受性和免疫反应抑制出血 减少纤维化 降低成纤维细胞侵入基质减少盆腔炎症程度 36 使用GnRH a6个月的疗效 37 药物的疗效的比较 达那唑 卵巢内膜样囊肿仅30 萎缩 对腹膜表面和卵巢表面的病灶疗效更优 孕三烯酮 疗效与达那唑相似 GnRH a 对中 重度内异症的疗效显著优于前两者 治疗后AFS评分下降 肿块直径缩小50 但停药仍可能复发 其应用以6个月疗效优于3个月 且早期治疗可明显减少复发 38 诺雷德Zoladex和丹那唑由于不良反应的撤药率 由于不良反应退出治疗的病人百分率 P 0 0001 诺雷德 n 412 丹那唑 n 210 10 9 1 9 39 药物治疗小结 单纯药物治疗不改善生育状况复发率高 只能缓解EM症状手术 药物可减少复发GnRH a是重症EM治疗和助孕准备的重要选择 40 药物与手术的联合应用 术前用药原则 卵巢内膜样囊肿大于5cm 周围粘连明显 直肠阴道隔的内膜异位症 优点 缩小囊肿 减少囊壁厚度 抑制卵泡和黄体形成 有利于手术治疗 减少术中出血 41 术后用药原则 根据术中情况而定 手术较彻底 无残留的可不加药物治疗 估计手术中有残的 术后复发可能性较大的则应加用药物治疗根据治疗目的 42 EM患者不孕的原因 解剖和功能的改变 输卵管粘连扭曲 伞部活动受限 梗阻 盆腔粘连 影响卵巢的捕提 pickup 卵子或受精卵的运输生殖内分泌的改变 不排卵 黄体功能不足 30 Lufs 70 卵子质量不佳 胚胎质量 着床失败 43 EM患者不孕的原因 在位内膜的变化 子宫内膜容受性异常 整合素 3 免疫变化 激活特异性B细胞抗体HK T细胞 THF2 IL6 抗子宫内膜抗体 Anti Endometrialantibody 干扰着床内膜的抗体抑制精子的运动 44 内异症不育的治疗对策 腹腔镜手术是最好的治疗 Laparoscopy 助孕技术是最好的治疗 ART 多种因素的考虑 Multi factors 方案的个体化 Individuality 45 腹腔镜手术是最好的治疗 明确诊断 临床分期 r ASF 及妊娠评估分离粘连 恢复解剖 造口创伤小 痛苦少 恢复快妊娠率30 80 期别间差异不显著 期36 期31 8 期33 3 期46 4 反复手术不可取 卵巢损害 46 对EM不孕者期待是不明智的积极治疗是值得推崇的 期待6个周期受孕率 24 治疗 3个周期受孕率可达37 4 47 仅仅Lap也是不够的Lap GnRH a效果好 Lap GnRH a6个月12个月妊娠率相当于单纯Lap12个月24个月 48 辅助生育技术 AssistedReproductiveTechniques ART 是积极的 重要的解决内异症不育的措施 比较COH AIHVsIVF ET控制性促排卵 ControlledOvarianHyperstimulation COH 丈夫精液受精 ArtificialInseminationbyHusband AIH 49 IVF ET受孕率明显高于COH AIH一个 ET周期比6个COH AIH还高 俄罗斯比较C C FSH HMG FSH GnRHa HMG FSH GnRHa C C FSH用GnRHa组效果更好 尤适合于中 轻度EM 台湾省 50 IVF ET的成功率 输卵管阻塞40 内异症20 原因不清30 51 IVF ET EM患者成功率明显低于输卵管不通患者卵子 胚胎质量 是否可以赠卵加以改善子宫内膜问题 EM本身的治疗 52 GnRH antagonists优于GnRH anonistsGnRH antagonists cetrotidel两种方案 3mg单次SD520人0 25mg多次MD1058人用后 hcG COHSD5th天MD7th天后 取卵 IVF ET妊娠率SD28 0 MD26 8 53 Cetrotide两种方案 SD MD 两组无明显差异单次注射安全有效减少注射次数有益Cetrotide促进滤泡发育 改善内分泌周期 改善内膜 改善卵巢反应 剂量不受体重影响 54 EMstage GnRH a2个月 COH AIH第一个周期妊娠率25 55 220 休息1个月第二个周期妊娠率37 5 15 40 未用GnRH a 直接COH AIH妊娠率13 6 26 101 台北医大郑启瑞 2002 55 EMstage Cyst 5cm GnRH a一个月 LapD T术后GnRH a2个月后 较轻者COH AIH术后GnRH a2个月后 较重者直接IVF ET复发病例 GnRH a2个月 抽吸 巧囊 下个月IVF ET 台北医大郑启瑞 2002 56 小结 强调Activemanagement期待不可取GnRH a治疗后6个月是 黄金时期 GnRH a后2 3次AIH失败及时转IVF ETEM是进展性疾病EM是易于复发的疾病治疗不孕应当 速战速决 57 小结 子宫内膜异位症的治疗尚有争议 如轻型内异症是否需要治疗 疼痛的缓解和不育的改善尚不理想 GnRH a的副作用和花费影响了该药的应用 虽然应有一个规范化的治疗原则 但根据病人的了临床表现 意愿 施行个体化的治疗也是十分重要的 58 GnRH a对肿瘤的治疗 1 肿瘤治疗的作用基础上皮性卵巢癌 80 分泌雌 雄激素的卵巢肿瘤表达GnRH受体GnRH依赖性肿瘤 Gonadotropindependent 59 GnRH a对肿瘤的治疗 2 肿瘤抑制作用的机制GnRH a间接抑制作用 垂体抑制 肿瘤细胞生长抑