YF4国寿团体补充医疗保险（基金型）条款.doc

中国人寿保险公司国寿团体补充医疗保险（基金型）条款(中国保险监督管理委员会备案号：012001007)第一条 保险合同的构成 国寿团体补充医疗保险（基金型）合同（以下简称本合同）由保险单或其他保险凭证及所附条款、批注、批单、以及有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。第二条 投保范围凡机关、团体、企事业单位的员工，在参加当地城镇职工基本医疗保险后，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人向中国人寿保险公司（以下简称本公司）投保本保险。投保时，投保人的在职人员必须百分之七十五以上投保且被保险人人数不低于八人。被保险人出生满二个月至十八周岁未参加工作的子女，经本公司同意，可作为附带被保险人，由投保人统一向本公司投保本保险。附带被保险人须与被保险人同时投保，在本合同有效期内，不得单独增加附带被保险人（出生满二个月的新生儿除外）。除非本合同有特别说明，本合同中所指的被保险人均不含附带被保险人。第三条 保险期间本合同保险期间为三年，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日起至期满日止。第四条 个人帐户、公共帐户和保险费 本公司为每一被保险人建立个人补充医疗保险帐户（以下简称个人帐户）。如果投保人要求，本公司也可以为投保人建立公共帐户。在本合同有效期内，投保人可以定期或不定期地向本公司交纳保险费。本公司将投保人每次交费在扣除一定比例的管理费后，按照投保人要求分别记入个人帐户和公共帐户，但计入公共帐户的金额不能超过计入全体被保险人个人帐户总金额的10%。管理费的提取比例由本公司在承保时确定。个人帐户和公共帐户余额在每一会计年度末按单利结息一次，其利息按同期中国人民银行规定的活期存款利率计算。 本合同保险期间届满时，除本合同另有规定外，本公司以支票转帐方式将被保险人个人帐户和投保人公共帐户余额退还给投保人。第五条 保险责任在本合同有效期间内，本公司负下列保险责任：一、对于被保险人在本公司指定或者认可的医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内应由被保险人自理的医疗费用，本公司按照下列规定给付保险金： 1、对于门诊、急诊医疗费用（以下简称门诊医疗费用），本公司按门诊医疗费用的给付比例给付门诊保险金，但以该被保险人个人帐户余额为限。本公司给付保险金后，个人帐户余额相应减少。门诊医疗费用给付比例由投保人在投保时确定，并在保险单上载明。2、对于住院、急诊观察室医疗费用（以下简称住院医疗费用），本公司按住院医疗费用的给付比例给付住院保险金，但以该被保险人个人帐户余额为限。本公司给付保险金后，个人帐户余额相应减少。住院医疗费用给付比例由投保人在投保时确定，并在保险单上载明。二、对于附带被保险人在本公司指定或者认可的医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内可予支付的医疗费用，本公司按50%的比例给付保险金，但以与该附带被保险人相关的被保险人个人帐户余额为限。本公司给付保险金后，该被保险人个人帐户余额相应减少。三、（可选择项目）投保人建立公共帐户的，当本公司累计给付的保险金达到被保险人个人帐户余额时，经投保人同意，本公司按照本条第一、二款的规定在公共帐户余额内给付保险金，但以公共帐户余额为限。本公司给付保险金后，公共帐户余额相应减少。第六条 责任免除 对于被保险人和附带被保险人因下列情形之一所支出的医疗费用，本公司不负给付保险金责任：一、不在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用；二、当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的非处方药；三、未经本公司指定或者认可的医院诊疗；四、未经本公司同意的转院诊疗； 五、健康护理等非治疗性行为； 六、在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、挂床等治疗； 七、洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等； 八、非应由本人支付的医疗费用；九、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用；十、战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；十一、核爆炸、核辐射或者核污染。第七条 续保本合同保险期间届满时，投保人可以申请重新订立本合同（续保），但须经本公司审核同意。续保时本公司有权调整管理费收取比例。本合同保险期间届满时，本公司可以根据投保人的要求，将被保险人个人帐户和投保人公共帐户的余额，在不扣除管理费的情况下直接计入续保合同的个人帐户或公共帐户。第八条 指定医疗服务提供单位 投保人可在本公司给出的指定医疗服务提供单位中为被保险人任意选择其中的指定医院或者指定零售药店进行就医、配药。若因指定医院条件限制，被保险人需转至非指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经本公司同意。被保险人工作或者居住在外省市的，经投保人和本公司同意，可以到经本公司认可的当地医疗服务提供单位进行治疗。若指定和认可的医疗服务提供单位有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，本公司有权取消该医院或零售药店的指定或认可资格，并通知投保人。第九条 如实告知 订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人和附带被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。第十条 受益人本合同被保险人各项保险金的受益人为被保险人本人，附带被保险人各项保险金的受益人为附带被保险人本人，本公司不受理其他指定和变更。第十一条 保险事故的通知 投保人、被保险人和附带被保险人应于被保险人或附带被保险人治疗结束后三十日内通知本公司，但本公司另有规定的除外。否则，投保人、被保险人和附带被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用，但因不可抗力导致的迟延除外。第十二条 保险金的申请 一、被保险人和附带被保险人支出医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 1保险合同或投保人证明；2申请人的户籍证明与身份证件；3若附带被保险人支出医疗费用的，应提供附带被保险人的身份证明，以及附带被保险人与被保险人的关系证明。 4本公司指定或认可医疗服务提供单位出具的医疗费用收据、诊断证明及病历； 5申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。 三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。 四、申请人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。第十三条 合同内容的变更 在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容，由本公司在保险单上批注或者附贴批单。第十四条 投保人解除合同的处理 投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。 一、投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和资料： 1解除合同申请书； 2保险合同； 3保险费收据。 二、本合同自本公司接到解除合同申请书之日起终止。投保人于本合同成立后十日内要求解除本合同的，本公司于接到上述证明和资料之日起三十日内扣除十元成本费后退还全部保险费。投保人于本合同成立十日后要求解除本合同的，退还所有被保险人个人帐户余额和投保人公共帐户余额。 第十五条 被保险人变动 一、投保人因所属人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，于收取保险费的次日起开始承担保险责任。新增加的被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。 因被保险人的加入，其符合本合同第二条规定条件的子女加入本保险按本款规定办理。 二、投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应书面通知本公司，本合同对该被保险人及其附带被保险人所承担的保险责任自通知到达之日起终止，并按投保人的要求将该被保险人的个人帐户余额转入公共帐户，或退还给投保人。 三、如果本合同被保险人人数减少到符合参加本保险条件的在职人员总数的百分之七十五以下时（不含百分之七十五），本公司有权解除本合同，并退还被保险人个人帐户余额和投保人公共帐户余额。第十六条 争议处理 本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种： 一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁； 二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十七条 释义被保险人自理的医疗费用：是指由被保险人基本医疗保险个人医疗帐户支付和个人自行负担的医疗费用。战 争：是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。军事冲突：是指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。暴 乱