三级甲等综合医院自评报告书.doc

三级甲等综合医院自评报告书 同志们： 一八九六年，在我们脚下的这块土地上，西医被首次引进，为乐山的民众带来了福音。一九一一年，在这里建起了乐山的首家医院，近百年来，先辈们，还有我们，“仁爱济世，精诚行医”，在这家医院救治了无数的病患者，在乐山百姓中逐渐形成了良好的口碑。近年来，通过你们的努力，医院管理、技术水平、医疗质量、医疗安全、教学科研等各方面有了长足的进步，已经基本达到了最新的三级甲等医院的标准要求。但是，我们还没有正式拿到三级甲等医院的牌牌！我们还不是区域内名正言顺的最高等级医院的员工！同志们，我们就甘于这样吗？不! 我知道，你们不会甘于这样！全院员工都不会甘于这样！在医院第六届四次职代会上职工代表们已经提出了强烈的要求，要求全院职工齐心协力，在今年通过省卫生厅的三级甲等医院评审验收。医院办公会研究后决定：从今天起正式启动创三甲评审验收冲刺阶段的工作。 一、为什么要创建三甲医院？ 经过上百年洗礼，无数先辈的辛劳，我院已经发展成为乐山市最大的综合性公立医院，事实上全面承担起了乐山市境内及周边地区急、危、重、疑难病人的救治任务。随着我国经济的发展、医疗保障制度的建立与完善，人民群众的健康意识、健康需求日益增加。乐山市现有350多万人口，随着人类疾病谱的变化和人口老龄化，乐山区域内慢性病、老年病及各种急、危、重症病人呈逐年上升趋势，就医人群、就医需求，尤其对优质医疗资源的需求明显增加。国家下一步将设立区域性医学中心，在政策和投入等多方面重点支持。目前，四川省卫生厅、乐山市卫生局已将我院作为政府主管的三级甲等综合医院纳入了省、市医疗卫生资源区域规划。我们必须要通过三级甲等医院评审验收。才能名正言顺地作为乐山市医疗、教学、科研的中心。 因此，通过三级甲等医院评审验收是乐山市医疗卫生事业发展的需要！是着力满足乐山民众日益增长的健康需求的需要！ 我院在第一评审周期内的1990年、1999年通过了“二甲”、“三乙”医院评审，2004年通过了“三乙” 医院复审。2005年以来，卫生部在全国深入开展医院管理年活动。2008年，四川省卫生厅公布了新的医院等级评审标准，启动了新一轮医院分级管理评审。我院对照新标准，各科室、各部门重点开展了以下九方面的工作: 一是全面建设医院文化，构建和谐医院；二是严格依法执业，实施规范管理；三是合理设置医院组织机构，完善“科学、民主、法治”的决策机制；四是充分发挥医院三级质量管理组织作用，认真开展全面全员质量管理活动，继续实行综合目标长效管理；五是加强细节管理，认真落实“2008年中国患者安全十大目标”， 保证医疗安全；六是统筹协调，推进学科建设和医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展；七是加强财务管理和信息管理，改善基础保障设施，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境；八是认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作；九是开展优质服务和诚信服务，提高服务水平，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。 经过以上工作，推进了医院的科学化、标准化、规范化建设与管理,促进了医疗质量与安全的持续改进。职工整体素质、医院整体技术实力和社会满意度以及和谐氛围都达到了历史最好水平；完成的门诊量和出院病人量也屡创新高。 事实证明，三甲医院的创建，会带来医院全面、协调、可持续发展。因此，是医院发展的需要。 二、要搞好三甲创建，有几点具体要求 1、建立工作责任制。创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立的创建领导小组，负责创建工作的领导、组织及实施工作。创建办公室在医院创建领导小组的领导下，制定医院创建实施方案、各阶段工作安排及要求，负责创建三甲医院的日常工作。 2、按计划实施。各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，制定创建工作计划和月工作安排，组织学习四川省综合医院评审新标准，查找不足，认真改进，要把创建工作与学科建设结合起来，与提高医疗护理质量、保证医疗安全结合起来，有计划、有步骤地完成创建工作。 3、发挥专业组的作用。全院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每组由一名院领导牵头负责，按照四川省综合医院评审新标准、2004年三乙医院复审省卫生厅专家组意见，做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。 4、加强督查考核。医院已经将创建三甲医院工作纳入了综合目标管理，并加大了考核奖惩力度。要坚持医院、职能科室大科支部科室的三级考核管理。各职能科室要按照职能抓好、落实好各项工作，每月有工作重点，每月检查考核。创建工作结束后，医院将对创建工作成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将创建表现作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。对工作懈怠、不负责任、损害团队，影响全院创建工作的人要予以严厉惩处。 5、保证政令畅通和工作落实。创建工作坚持“谁主管，谁负责”的原则，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。各级党组织和党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。 6、做细、做实、做好各项工作。根据四川省综合医院评审新标准，医疗质量、医疗安全是核心，法律法规执行、基础质量、环节质量、服务质量、病案质量、三基三严、技术水平、医院感染及输血管理、持续改进是考评重点，各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好。 7、杜绝出现一票否决和倒扣分的情况。新标准规定，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。 8、团结一心，全面达标。创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建三甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要认真践行医院宗旨，发扬医院精神，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，团结一心，以良好的精神面貌、优质的