急性心肌梗塞治疗流程.doc

诊断1.心脏生物标志物(最好是Tn)增高或增高后降低，并有以下至少l项：(1)心肌缺血临床症状；(2)ECG新的ST段改变或左束支传导阻滞(3)ECG病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2.突发、未预料的心脏性死亡急性心肌梗塞（AMI）诊疗流程急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛（UA）急性心肌梗塞（AMI）及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症NSTEMISTEMI转运患者至可行PCI医院有条件行PCI无条件行PCI是否再通判断标准：直接指征：冠脉造影判断标准：TIMI达到2、3级者表明血管再通 间接指征：1.ECG抬高的ST段于2h内回降50%；2.胸痛于2h内基本消失；3.2h内出现再灌注性心律失常；4.TnT(I)峰值提前至发病12h内，血清CK-MB峰提前出现在发病14h内。上述4项中心电图变化和心肌酶峰值前移最重要。溶栓不能溶栓抗栓和抗心肌缺血治疗AMI常规治疗：1. 抗血小板和抗凝治疗2. 硝酸酯类3. 受体阻滞剂4. 他汀类药物5. ACEI类药物到院后10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间75岁患者，溶栓要慎重，尿激酶减量！4：抗凝治疗3-5天，最长8天5：溶栓后使用抗凝问题：溶栓后6h开始测定aPTT,待其恢复到正常 2倍以内时或24h后开始使用。介入治疗条件：1虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。2心绞痛发作时间明显延长超过1 h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。3心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重 心律紊乱等。UA的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓的适应症和禁忌症1适应症 （1）两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv，肢导联0.1mv），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁。（2）ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。（3）ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。2禁忌症（1）既往脑出血病史；（2）脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）；（4）3个月内的缺血性卒中（不包括3h内的缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）；（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；（8）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（Sp180mmHg或Dp110mmHg）；（9）超过三个月的缺血性脑卒中、痴呆或已知的其他颅内病变；（10）创伤（3周内）或者持续20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；（11）近期（2-4周）肠道出血；（12）血管穿刺后不能压迫止血；（13）5天前曾应用过链激酶，或者既往有链激酶过敏史；（14）妊娠；（15）活动性消化系统溃疡；（16）目前正应用抗凝剂：国际标准化比率（INR）水平越高，出血风险越大；（17）经综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。另外，75岁患者首选PCI，选择溶栓治疗时酌情考虑减量。3常用溶栓药物的剂量和方法（1）尿激酶：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30-60min内静脉滴入。溶栓结束12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。（2）链激酶：150万单位，30-60min静脉滴注。（3）阿替普酶：90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg,剩余的35 mg,于60min持续静脉滴注，最大剂量100 mg。3h给药法：首先静脉推注10mg，随后1h静脉滴注50 mg剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。（4）瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5-10ml注射用水，静脉推注大于2min,30min后重复上述剂量。AMI住院后初始处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。一般处理严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。纠正缺氧卧床休息剧烈胸痛饮食问题迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15m