腰椎间盘症微创手术治疗进展.doc

腰椎间盘症微创手术治疗进展厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿痛）医院摘要 近年来微创脊柱外科发展迅速，腰椎间盘突出症的微创治疗是其重要组成部分，有损伤小、疗效满意的优势。本文分成经皮针类穿刺微创技术和经皮置管类微创技术两类，总结各种微创手术方法临床应用的现状与进展。关键词 腰椎间盘突出症；外科手术，微创性腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。随着基础理论研究的深入和检查治疗设备的发展，微创外科手术方式应用于腰椎间盘突出症的治疗明显增多。微创外科是指经非传统手术途径并借助医学影像设备、内镜和显微镜等特殊手术器械和仪器对疾病进行诊断和治疗的技术和方法1，2。微创脊柱外科主要包括经皮穿刺技术和内镜辅助技术。从1964年Smith首先报告3经皮椎间盘髓核溶解术，开创了微创脊柱外科技术的先河，到1975年日本Hijikata首次报道4应用经皮穿刺椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症获得成功，很多学者进行了勇敢的探索，特别是近20年来，由于神经生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展，内镜技术和微创介入治疗的应用，使我们诊治LDH有了更多的微创手术方式供选择。本文就其现状与进展作一综述。经皮针类穿刺微创技术经皮髓核化学溶解术 基本原理是木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶可将髓核内的蛋白多糖解聚，使髓核溶解脱水，从而实现椎间盘的间接减压，达到解除神经根压迫的目的。经过一系列实验与临床研究，证实木瓜凝乳蛋白酶溶核技术具有较确切的疗效，1982年批准其在临床上应用，其临床优良率达70%80%。主要并发症为过敏反应（0.5%）、脑与脊髓损伤（0.03%）、灼性神经痛、椎间盘炎等，并发症虽少见但常产生严重后果5。目前采用较多的是胶原蛋白酶，此酶能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不损伤邻近结构中的酶，且过敏反应更低，现今已取代木瓜凝乳蛋白酶。目前临床上主要有以下5种方法：（1）经皮斜刺或后方直刺椎间盘（盘内）注射法；（2）经皮椎间孔应膜外侧隐窝突出物局部（局外）注射法；（3）经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外侧隐窝穿刺法，此法系盘外注射的改进法，由宋文阁等提出并应用于临床；（4）经皮棘突旁硬膜外注射法；（5）经皮切吸与胶原酶注射联合法。目前国外均有使用。近年发展以胶原酶靶点注射来提高疗效和用来治疗脱出型椎间盘突出，“药达病所，酶达底物”成为胶原酶化学溶核术治疗的基本要求。CT引导、C型臂X线影像监视也是唯一的安全保障手段7。牟桂玲等8调查6家协作单位，截止2004年底共完成约3000例胶原酶化学溶解术，共发生严重并发症31例，包括胶原酶误入蛛网膜下腔、神经根损伤、硬膜外间隙感染、溶解期腹压增加导致髓核再脱出引起马尾神经综合征、截瘫等。正确选择适应证、规范性操作可以减少严重并发症的发生。经皮穿刺三氧溶核术 此是近年来在欧洲国家应用的一种治疗方法。目前认为其机制是，三氧氧化髓核中蛋白多糖，破坏髓核细胞，抑制免疫反应，且有抗炎镇痛作用。Bonetti等9通过研究认为，将O2-O3的混合气体注射到神经根周围也可以缓解疼痛，中期随访有效率为77.9%。何庆10等采用浓度为5060g/ml的三氧在每间盘注射1018ml治疗179例LDH患者，随访312月，优良率为88.3%。MutoM11等对2200例经保守治疗至少2月无效，伴下腰痛或坐骨神经痛的LDH患者行O2-O3间盘内或椎间孔内注射治疗，依据McNab评定标准，随访6个月时有效率为80%，18个月时有效率为75%，未发现近、远期并发症。并对其中420位患者行CT检查，结果显示突出间盘体积回缩为63%，同时认为导致该治疗方法失败的原因有突出间盘的钙化、椎管狭窄、硬膜外间隙纤维化。何晓峰等12认为其最佳适应证是腰椎间盘膨出及轻、中度突出合并根性症状者，对突出程度较重及合并脱垂者疗效欠佳，同时认为二次治疗可提高疗效。三氧溶核术国内外报道尚未发现严重不良后果，但有23%的患者术后症状和体征“反跳”，认为与椎间盘内压力暂时性升高关系密切，部分患者无需任何治疗，症状严重者可对症。三氧与胶原酶联合应用，王达建13报道的效果优于单用，CT引导可提高穿刺准确性，在严格掌握适应证的情况下，椎间盘内三氧注射是治疗腰椎间盘突出症较有效且安全的方法，总有效率达93.2%。椎间盘内电热疗法 此法的原理是通过热量使胶原组织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织，灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入14。椎间盘是一个相对无血管分布的组织，在治疗过程中可以对其不间断施加热能，通过椎间盘外的脑脊液循环及锥体血循环带走多余的热量，以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织，使治疗的选择性较好，并发症减少15。同时，胶原组织的固缩及纤维环的封闭可增强椎间盘的牢固性及腰椎的稳定性，缓解病变椎间盘所受到的压力，有助于消除疼痛症状。Cohen等16报道32例，术后9个月随访疼痛明显缓解。由于这项技术开展时间不长，其远期疗效还在进一步观察研究之中。IDFT的适应证是退变性的椎间盘源性下腰痛，明显腰痛持续3个月以上并经保守治疗无效者，排除病例是游离型突出、超过两节段的突出，以及合并椎管狭窄和滑脱的病例。IDET对椎间盘源性下腰痛有较好疗效，并发症发生率很低、恢复快，可以作为拒绝接受腰椎融合手术的替代疗法。2004年1月上海瑞金医院的童国海等在国内率先开展此项技术，获得了良好的治疗效果。由于材料电热发生器是美国施乐辉公司产品，价格昂贵，目前只是大城市或沿海发达地区在使用。IDET目前研究报道较少，尚无具有说服力的随机对照研究支持，其应用价值有待进一步验证。经皮激光颈椎间盘减压术 该技术是以激光代替上述的经皮椎间盘髓核切除术中的手动或自动切割器械，通过置入椎间盘的工件套管放入激光光导纤维，利用激光的能量使髓核组织烧灼汽化，以有效地减低椎间盘内的压力，减轻椎间盘髓核组织对神经根的压迫和刺激。该技术由Choy等17于1987年首先描述，并在奥地利的Grai进行了第1例手术。1998年他总结12年治疗518例752个椎间盘的经验，总有效率为75%89%，并发症少于1%。在激光气化髓核组织过程中，产生热量，椎间盘内压力会一过性升高，因此需要持续冲洗，这在有纤维环破裂的病例会有大量液体漏至硬膜外间隙。激光在治疗椎间盘疾患方面具有先进性和实用性，且技术发展相当迅速。由于该技术亦非直观下进行，其缺点显而易见。临床治疗效果与其他技术无明显差异，且需要较昂贵的激光设备，国内孟庆水等18报告26例，经随访12年，优良率为88%。目前在国际上单纯采用此项技术的医院不多，一般与内镜联合应用。将经皮激光椎间盘减压术用于治疗颈、腰椎间盘突出症，此法是继颈椎间盘开刀手术的又一次医学技术革命。 射频消融髓核成形术 作用机制是利用冷融切的低温（约40）汽化技术，切除部分髓核组织，并利用加温（70）技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低并使椎间盘髓核组织重塑，以达到治疗目的。早期的射频技术是通过阻断和损毁感觉神经支配而使疼痛达到长期或永久缓解，1999年Yeung19报告在经皮内镜引导下，应用双极电极射频消融技术对40例腰椎间盘突出症患者进行治疗，总有效率为86.4%。Chen等20通过对不同退变程度的尸体椎间盘进行射频消融，发现引起的变化仅限于髓核内，终板和椎体不受影响。肖少雄等21采用射频消融髓核成形术治疗97例LDH患者，结果不同年龄组疗效优良率不一： 40岁组为90.9%，4160岁组88.7%，6170岁组41.5%，71岁组12.7%。认为该法主要适用于60岁以下中青年患者，以包容性腰椎间盘突出疗效最佳，而临床症状以腰痛伴下肢放射痛患者较单纯下腰痛者疗效好。龙亨国等22报道腰椎间盘突出症射频消融髓核成形术近期有效率超过80%，术后即时效果满意，但中期随访疗效回退较为显著；王晓宁等23分析无效原因可能腰椎负荷较大，有限消融不易维持疗效。相对于激光汽化减压，射频消融髓核成形术的减压作用相对有限，动物实验证实消融后的髓核无法观察到肉眼可见的椎间盘后缘回缩。联合应用三氧或胶原酶是近年微创综合利用的趋势。2007年寇久社报道在CT和C型臂的引导下根据CT、MRI确定治疗靶点，治疗优良率达80%，有效率达96%24。经皮置管微创技术经皮穿刺腰椎间盘摘除术、自动经皮腰椎间盘切吸术 1975年，Hijikata首先采用PLD，开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出症的新途径，C型臂监视下先用导针通过后外侧入路进入椎间盘，插入逐级扩张导管达4mm大小，然后在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分患者临床症状改善不明显25。1985年，Onik研制切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD改进为APLD。治疗机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激，其适应证较窄，只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis等26报道APLD治疗506例腰椎间盘突出症，获得满意疗效。Haaker报道27采用此项技术进行腰椎间盘炎的病灶清创及组织学检查和细菌培养，治疗效果满意。此项技术对器械和操作人员的熟练程度要求较高。尽管如此，该技术的出现有2个重要的贡献，一是适宜的特殊小型器械的开发，为现代微创脊柱器械的研制和发展奠定了基础；二是“三角工作区”概念的描述，即神经根、上关节突及锥体上缘之间的区域，目前后外侧型椎间盘镜亦在该区进行28。陈施展等29报道改良APLD在工作导管前端开一1.5cm长1/3圈管壁口来治疗极外侧型腰椎间盘突出有效，且无神经损伤并发症。 经皮（后外侧入路）内镜下腰椎间盘摘除术 随着内镜技术设备的发展，美国学者Kambin等30将关节镜成功引入脊柱外科。逐渐发展成脊柱内镜外科技术也称YESS技术。此手术特点是在PLD相同的经皮穿刺的基础上，应用椎间盘观察，用环形钳切取髓核组织，术中用生理盐水持续冲洗，使切除范围及手术视野显示清晰，同时冲吸掉切吸过程中椎间盘的碎屑。椎间盘镜下可见到明显的减压“洞穴”，而且椎间盘镜可纵深2cm左右观察“减压洞”的底部，根据镜下所见决定是否需补充切取。此术具有创伤小、恢复快的优点，但可能并发神经根、血管损伤（主要在L5S1节段）、肠管损伤、髂腰部血肿、椎间盘炎等。此手术适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症，对椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症者效果不佳31。Yeung等32报道用此方法治疗307例，术后随访1年以上，有效率89.3%。内镜下的腰椎间盘摘除术已越来越受到重视，其操作技巧、升毫亿 改进及远期效果亦需进一步完善。后路显微内镜椎间盘切除术 是采用后入路将传统的开放椎间盘摘除技术与 内镜技术相结合的一项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下，能清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系，可彻底解决神经根压迫，同时避免损伤神经根和硬膜囊，且止血彻底33。此手术能完全保留脊柱中、后柱结构，不影响脊柱生物力学结构，可减少术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。MED适用于单节段旁中央突出、脱出，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统监控良好，可避免盲目性，需精确定位，做到适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，脊柱稳定性好，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除、椎孔成形、侧隐窝减压等手术。同时，借助辅助工具可解决腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题34-36。与传统手术相比，MED具有创伤小、恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低、手术适应证较宽等优点。Latorraca37和Le等38报道MED治疗腰椎间盘突出均取得良好效果。国内学者黄建华等39报道MED治疗腰椎间盘突出症216例，优良率达98.1%。但MED随诊时间较短，其远期疗效有待进一步观察，对MED技术是否能较常规手术减少对脊柱稳定性的破坏，有待生物力学方面的进一步研究。郑召民等40总结我国20002002年应用中1018例按Nakai标准评价术后疗效，优良率为95.99%；另外959例按MacNab标准评价，优良率为95.9%，总的优良率超过95%。发现其与传统开放术式在近期和远期效果及并发症方面无明显差异，但其切口小、手术时间短、出血少、术后早期可下床活动等优势越来越被人们所重视。随着MED技术的不断发展以及微创观念的广为接受，在此基础上发展起来的可调节大小的工作导管、经皮专用的椎弓根固定的工具和器械，将一些以往只有开放手术才能完成的如锥体滑脱复位、椎弓根螺钉内固定以及椎间融合等，能够在MED下以最小创伤完成。BTWIN技术是在MED下通过特有的置入器将椎间融合器置入椎间隙，此方法较常规椎间植骨更加安全，植骨效果稳定。Folman等41应用BTWIN技术进行椎间融合，术后椎间高度明显恢复，并且其手术并发症较常规椎间植骨明显降低。经椎间孔途径内镜下腰椎间盘切除术 20世纪90年代初Kambin首先报道采用此途径。Ditswoth报道用一种小直径可弯曲的能完全通过椎间孔的内镜技术治疗腰椎间盘突出症。1996年Kambin42采用此途径切除腰椎间盘治疗因腰椎间盘突出所致的侧隐窝狭窄。此途径与后外侧途径相似，所不同的是内镜进入椎间孔，因此工作三角区的内边是下行神经根和硬膜囊，该途径主要适用于旁中央椎管内椎间盘碎片的摘除及小块游离椎间盘摘除，报告40例，优良率80%，1例椎间隙感染，4例暂时性皮肤灼痛。由于此途径操作难度大，对内镜及手术器械要求高，与后外侧途径相比并无优越性，且适应证范围不广，因袭并未得到普及推广。经前路腹腔镜椎间盘摘除术 此法是在腹腔镜监视下，由另12个通道进器械，经过L5S1前侧的无重要结构的三角区，即底边为盆腔入口，左右边为髂总动静脉。切开椎间隙前侧的后腹膜，推开可能存在的骶正中动、静脉，定位确定后即可手术。对L45间隙，则需从腹主动脉或左髂总动脉左侧进入，向右牵开血管暴露。此途径的适应证与后外侧途径基本相同，主要用于单纯腰椎间盘突出。影像学证实为游离或椎间盘突出大于椎管矢状径1/3以上者应视为禁忌。此途径不干扰椎管内结构，可以方便地达到椎间盘突出部位，腹壁松软，操作方便，在L5S1间隙较后外侧入路容易进入，不失为一种理想的途径。国内有魏延云小量病例报道43但因缺乏与腹腔相配套的脊柱手术器械，骨科医生又需要再学腹腔镜操作，因此未能推广应用。但为腰椎间盘置换开辟了一条新路子。评价与展望综上所述脊柱微创外科虽然在上世纪六十年代已经起步，远早于腹腔镜技术，至今有较多的方式与器械来完成微创操作，但与此同时也给我们带来许多困惑，如对传统疗法如何评价？如何客观看待和应用新技术？临床医生如何喧杂治疗方法？如何提高治疗效果以满足患者的需求，仍是必需面对的挑战。关键点是适应证的选择。原则上应坚持以下为非手术治疗的适应证：（1）初次发作，病程短的患者；（2）病程虽长，但症状及体征较轻的患者；（3）经影像学检查椎间盘突出较小；（4）由于全身性疾病或局部皮肤病，不能施行手术者。经保守治疗23个月无效或加重可根据病情完善检查，必要时行MRI、椎管造影甚至CTM或椎间盘造影来综合分析椎间盘突出的特征。一般认为可回纳的椎间盘膨出或突出可根据设备和医生掌握微创技术的熟练程度选择APLD、AMD、PLDD、三氧、射频消融等方法，也可以联合应用。新发展的靶点穿刺使胶原酶/射频/三氧的适应证可扩大化到髓核脱出型腰椎间盘突出，而IDET的最佳适应证是盘源性腰痛。MED的适应证与小开窗法开放手术适应证相同，而腹腔镜下腰椎间盘摘除和经椎间孔椎间盘镜手术已经少有应用。传统开放手术的适应证为：（1）症状严重，经严格正规保守治疗无效或保守治疗有效但反复多次发作者；（2）有明确神经根受压受损症状；（3）有大小便失禁等明显马尾神经受压者；（4）合并有椎管狭窄、滑脱等需要做椎管（神经根管）减压者。开窗法软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出症可采用此法。椎间盘突出合并明显退行性椎管狭窄，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术。中央型突出并粘连严重，中央型椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除的方式。当前腰椎间盘突出症的诊断和治疗现状是，骨科、疼痛科、放射介入科有的甚至是康复科均在做临床治疗，但研究方向有明显差异，上至三级甲等医院下到乡镇卫生院都有相关医疗技术、设备，但参差不齐，很难做到科学地选择治疗方法。盲目开展微创技术增加了医源性的意外伤害几率，有MED神经损伤，有胶原酶至瘫痪等等，一旦出现严重并发症，业务被迫停止，投入的设备大多会闲置。目前，骨科医生偏向使用针类穿刺的微创方法。如何克服利益的驱动，客观地为患者选取适宜的治疗方法是一个难题。总之，腰椎间盘突出症的微创手术治疗是其其发展趋势，胶原酶法、三氧法、射频法发展到用靶点精确定位治疗，虽增加了操作难度，但提高了治疗效果44，更重要的是使界内人士重新审视这些微创手段。基于操作路径相似，现在有将两种甚至两种以上微创方法重叠一起，从而获得提高疗效的结果。MED技术日渐成熟和标准化将使其治疗腰椎间盘突出症能得到更微创的治疗方法和满意的治疗效果，也将应用于椎间融合和内固定的植入从而实现内固定微创化45。除MED有条件也有资料进行对照研究外，其他方法都因适应证不同很难进行科学设计对比研究。IDET和射频髓核成形术相对是在椎间盘退变中前期进行干预，能否降低该群体的椎间盘发病率有待更多病例的积累和进行前瞻性研究。另外，细胞和基因水平的治疗有可能成为21世纪治疗脊柱疾病的新方向，有学者尝试培养髓核细胞，也有学者在寻找决定腰椎退变的基因。参考文献1 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