二级医院血液透析室质量评分标准.doc

附件2 江西省二级综合性医院血液净化室评分标准医院名称： 总分100分 得分：检查项目评分标准得分说明一、组织管理与人员配备（13分）有独立的血液净化室，必须具有医疗机构执业许可证，不具备者一票否决。1. 医生人数符合要求（2分）。负责医生：为肾内科专业医生（1分），具中级职称（1分），高级职称（2分）。2.护士人数符合要求（2分），接受过血液透析专业培训（80%，2分；60%，1分）。负责护士：中级或以上职称（2分）3.工程技术人员： 专职工程师（2分），兼职工程师（1分）。二、结构布局与设备配置（20分）1. 布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。（2分）2. 血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括：符合面积要求的水处理间（1分），办公室和生活区（1分），清洁库房（1分）。3. 工作区域包括：独立的治疗室（1分），透析治疗室、候诊与休息室（1分），患者更衣室（1分），污物处理区（1分）。4. 透析治疗室：透析单元面积3.2m2以上（1分），供氧装置（1分），负压吸引装置（1分），透析治疗区3个（1分）。5. 至少配备10台血液透析机（1分），至少预备一台急诊透析机（1分）。6. 急救设备：心电监护仪（1分）、心脏除颤仪（1分）、简易呼吸器（1分）、抢救车配备完整（1分）。7. 信息化设备：至少具备一台能够上网的电脑（1分）。三、感染控制（25分）1 有医院感染管理的相关制度（1分）；有传染病患者隔离制度和具体措施（1分）；有医院感染紧急情况的处理预案（1分）。2 各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备（1分），采用非手触式水龙头开关（1分）。3. 治疗室每月空气细菌培养（1分），物品表面细菌培养（1分），每月反渗水细菌培养达标（1分）。4. 设立乙肝或丙肝的独立治疗区域（2分），设立乙肝或丙肝的专用机器（1分）， 配备乙肝或丙肝的专用操作物品（1分），护理人员相对固定（1分）。5. 新入透析患者检查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病（2分），HBV抗原阳性患者检查HBV-DNA（1分），HCV抗体阳性患者检查HCV-RNA（1分）；血液透析的患者0、3、6个月原则检查 乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物（1分）。6. 医务人员进行治疗或护理操作时，实施标准预防，严格执行无菌操作技术（1分）；严格执行手卫生规范，对不同患者进行操作时，必须更换手套，脱手套后进行手卫生（1分）；严格执行一人一针一管一用一灭菌，一次性空针不得重复使用，肝素等药品不得公用（2分）；每单次透析结束后应通风、湿式清洁、消毒地面及物体表面（2分）。7. 医疗废物管理：医疗废物分类收集，有登记及交接记录（1分）。四、患者管理与设备管理（20分）1. 有血透患者接诊、登记制度（1分），实行患者实名制管理，有透析患者病历档案（1分）。2. 患者签署透析治疗知情同意书（1分），有患者教育与培训（1分）。3. 透析病例包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录，血液净化病历完善、书写规范（2分），每次透析具有完整的治疗记录单，透析记录单完整清晰、执行者签名及时（1分）。4. 每月检查血常规（1分）；每3月查血液生化（1分）；有条件单位每3个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（1分），检查iPTH（1分）。5. 网上直报及时真实（1分），数据完整（1分）。6. 透析机保养检修记录完备（1分），水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录（1分）。7. 有完整的水质量的监测记录：透析用水每天电导率（1分）每周残余氯（1分）、每周硬度（1分）记录；透析液内毒素和反渗水每3个月内毒素检测达标（1分），每年化学污染物检测达标（1分）。五、安全管理与质量改进（22分）1. 具有安全管理和保证医疗服务质量的规章制度：除有医院感染管理、消毒隔离的相关制度外，至少有血透室工作制度（1分）、医疗和护理制度（1分）、库房及一次性物品的管理制度（1分）、医务人员职业安全管理制度（1分）等。2. 有岗位职责，相关人员知晓其履职要求（1分）。3. 有相关诊疗技术规范及操作规程（2分）有常见并发症的紧急处理流程（2分）有紧急意外情况（停水、停电、火灾等）的处理预案（1分）。4. 由科主任、护士长等相关人员组成管理质量小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录（1分）。科室质量管理小组定期活动，每季至少一次（1分）。5. 血液透析室有运行数据收集的流程，有基础数据记录：血液透析机台数/专职医师/专职护理人员； 年度血液透析（简称“血透”）总例数；年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）；年度维持性血透患者的死亡例数；年度维持血透患者透析 1 年内死亡率；年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并