温病——汗出异常.doc

国医大师“论汗”汗出是人体内常见的生理、病理现象。现存最早的中医经典著作黄帝内经计162篇，其中涉及汗的竟达60余篇，原则性地讨论了汗的生理、病理、诊断、治疗等各个方面，奠定了祖国医学研究汗的理论基础。后汉张仲景的伤寒杂病论一书，首创麻黄汤、桂枝汤等方剂，以汗法治疗外感热病初期阶段，提出了发汗的具体运用方法、注意事项、禁忌症，并对过汗、误汗所产生的变证、危证的救治有着深入的研究，隐寓了汗证的辨证论治，理法方药俱全，从理论和实践两个方面发展了黄帝内经，祖国医学对汗的认识于是大彰。在整体观念的指导下，祖国医学是通过对人体功能的研究来认识汗的。汗是人体生命活动的产物，同时它又对人体的生命活动产生相应的影响。本文试从中医角度探讨汗的生成和作用，汗出异常的原因与危害，及其临床意义。一、汗的生成和作用我们不能把汗看做人体内排出的废物。它是人体五液之一，属于清液。素问评热病论说：“汗者精气也”。汗是体内精气，由于人体自稳调节功能活动的需要，或因疾病的原因被迫而出。汗在质为阴精，来源于饮食水谷。汗为津液所化，而津液又与血密切相关，所以说血汗同源，汗为心之液。在人体五脏中，汗为心所主，又与其他四脏有密切的关系。如肺气宣通，人体的卫气才能敷布，津液随卫气而至体表。卫气护卫体表，司开合。腠理开，玄府通，汗液外泄；腠理闭，玄府不通，则汗不能出。肺主气属卫，卫气调节汗液，故汗与肺脏相关。脾胃为后天之本，津液生化之源，脾土健运，则汗液有源。肝主藏血，肝血充足，肝气条达，汗液才能外出。肾为水脏，统主五液，肾精充足，则水有下源，汗液乃充。由于汗出涉及到阴阳两个方面，故正常汗出具有调节阴阳，使之恢复平衡的重要作用。汗还具有宣通肺气，祛除病邪的作用。如外感风寒之邪束于肌表，则腠理闭塞，玄府不通而见无汗，肺气失其宣散，则常见咳喘等症状。发汗后，腠理开，玄府通，肺气宣而寒邪解，因而咳喘自止。可见汗与肺气宣通有关，不但肺气宣通可致汗出，汗出亦促进肺气的宣通。汗出能祛除病邪，故临床常用汗法治疗疾病。汗法常用来驱除风邪、寒邪、风湿之邪及在表之水邪。此外，汗具有行荣卫，致津液，以营养皮肤的作用。汗液本身具有润泽皮毛的作用，同时汗出能使荣卫气血运行通畅，津液敷布于体表，以营养于皮肤。临床常见到长期无汗或少汗的病人，皮肤失其润泽濡养，而表现为皮肤干涩，皲裂少泽，甚则产生皮肤病。皮科治疗某些皮肤病，也往往使用汗法。这说明了汗具有行荣卫，致津液，营养皮肤的作用。二、汗出异常的原因与危害汗出异于常人，即是汗的病理状态。其表现一是无汗、少汗；一是汗出过多。二者皆与人体正气、致病的邪气两个方面有关。邪气侵犯人体，即可以导致无汗、少汗，也能造成汗出过多。其所以表现不同，与邪气本身的性质有关。寒邪犯表，多致无汗。寒为阴邪。易伤阳气，寒主收引，故寒邪侵犯体表，卫气被遏，腠理闭塞，临床表现为无汗，兼见恶寒、发热、头疼身痛，脉浮紧等证。而风、暑、湿热之邪侵犯人体，多表现为汗出过多。风为阳邪，其性疏泄，故风邪犯表，腠理开泄，多有汗出，并见恶风、发热、头身痛、脉浮缓等证。暑为阳邪，充斥内外，暑热伤人则腠理汗泄，故见汗大出，多见壮热、烦渴、脉洪数等证。湿热之邪闭郁于内，上薰则见头面汗出，下注可见阴部汗出，并见口苦而粘腻，口干不欲饮，小便短赤，脉濡数等证。凡属邪盛而致，多为实证。人体正气虚弱，同样可以造成无汗、少汗，或汗出过多两种临床表现。正虚无汗、少汗者，或由于阴虚无以为汗，或由于阳虚不能蒸化而成汗。阴虚无以为汗的，有阴、血、津液不足的分别。汗出异常对人体会产生相应的影响。无汗、少汗则影响肺气之宣通，致气机升降失常；阳气不得泄越，郁积而见发热；卫气不能布于体表而见恶寒；荣卫不行，津液不布，则皮肤失养。汗出过多对人体的损伤约有如下几个方面：1.津由汗脱。津液出于腠理为汗，汗出过多则损伤人体的津液。如灵枢决气篇说：“津脱者，腠理开，汗大泄。”临床常见津伤口渴，欲饮水，小便不利等症状。严重者可致津脱危证。2.血因汗减。血汗同源，汗出过多，则人体内的血液因之而减少。灵枢营卫生会篇所谓“夺血者无汗，夺汗者无血”，就是汗出伤血的意思。伤寒论疮家、衄家、亡血家禁汗的原因，也是汗出会伤血。仲景以桂枝新加汤治疗伤寒发汗后身疼痛脉沉迟者，既以芍药益不足之血。汗出伤血，临床常见身体疼痛、麻木、手足抽搐、心悸目眩昏花等症。3.气随汗泄。汗出要通过气化作用，腠理开泄，汗出过多，人体之气亦随汗而外泄。素问举痛论说：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣”，“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。暑病气虚，多因暑热开泄腠理，汗大出所致。临床常见喘促气短，少气懒言，周身乏力，心悸等症。4.阳由汗亡。汗由阳气蒸化，过汗必损伤阳气，甚则亡阳。伤寒论“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”等例，皆汗出伤阳之证明。汗出阳气损伤，临床常见恶风畏寒，肢厥身冷，心悸，叉手冒心等症。所以伤寒以护阳为主。5.阴随汗竭。汗在质为阴精所生，汗出过多伤津亡血，终损及阴精。尤其温热之邪多本易灼伤阴液，温病过汗，则更虚其虚。王履所谓“温病误汗，变不可言”，正是说的这个道理。所以温病以保阴为要。汗出伤阴，临床常见头晕目眩，腰痠膝软，五心烦热，抽搐动风等症。6.卫虚致邪，变生他病。汗出过多，腠理空疏，卫气卫外不固，邪气易乘虚而入。许多病人往往外感反复发作，迁延不愈，其中重要的一个原因是汗后正气虚弱，易于复感所致。治疗宜在驱邪的同时，适当扶正，正复邪祛而病愈者，临床屡见不鲜。可用玉屏风散等方。汗出伤正，也可以变生他病。如产妇汗出，喜中风，易病痊；汗出中气虚馁，脾运不健，若饮水过多则易致水饮停留，造成痰饮；汗出心虚液耗，易病消渴等。汗出过多对人体的损伤，因人体质不同而产生差异。如人平素血虚，则过汗损伤的表现为伤血。进而言之，过汗对人体的损伤往往不是单一的，可以相兼出现，并有所转化。如亡阳之后，亦见阴液随之而亡的现象。三、汗出部位对认识疾病病机具有特殊意义。半身汗出：素问生气通天论说：“汗出偏沮，使人偏枯。”半身汗出，或半身无汗，是气血运行不周的表现，常为中风等病之先兆。心汗：独膻中一片聚而有汗，别处无汗，多由思虑过度，损伤心脾所致，治宜养心血益脾气。阴汗：至阴之处，或两腿夹中，行走劳动则汗出腥秽，是下焦肝肾湿热所致，治宜清利肝肾湿热。液汗：两腋之下，动则汗出，多属肝虚有热，或肝经湿热，治宜养肝血以清虚热，或清肝利湿。鼻汗：凡遇饮食汤饭，则鼻上多汗，是肺虚有热，治宜益肺气而清热。手足汗：手足心多汗，遇天冷更甚，多属阳盛阴虚，或脾蕴湿热，或心阴不足，治宜分别，或清利湿热，或养心阴。头汗：但头汗出，齐颈而还，辨证较为复杂，多属胃热、湿热、或为戴阳证。属胃热者，口干而渴，大便秘结，舌红苔黄，脉数有力，治宜清胃泻热；属湿热者，口苦而粘腻、口干不欲饮、小便不利、舌苔腻、脉濡数；凡戴阳证，汗出如珠，面赤如妆，肢厥身冷，脉沉而微，是阳气上脱之危证，急宜镇摄亡阳，引龙火以归源。小儿头汗，俗称“蒸笼头”，非为病态，不必治疗。汗出部位不同，对认识疾病病机上虽有特殊性，然而上列诸种乃其常见病机，临床应结合其他症状，具体分析，知常达变。名家简介：路志正，1920年12月出生。中国中医科学院主任医师、研究员。1939年2月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“首都国医名师”，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。出汗异常的辩证治疗中医认为，这些都是人体阴阳调节失衡、脏腑功能失调所致。夏季天气热，出汗多，这是人体在体温中枢自动调节下散发多余热量的正常现象。然而，有的人白天稍微动弹一下就全身冒汗；有的人常是半夜醒来发觉汗湿睡衣；有的人就是呆在空调房内仍流汗不止。中医认为，这些都是人体阴阳调节失衡、脏腑功能失调所致。自汗多为气虚阳虚临床表现：白天常自汗出，动辄尤甚，易感冒，伴头晕、气短、乏力、食欲不振等症状。多为气虚引起。治疗：中医认为，正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。人体正气虚弱，难以卫护体表，汗液就容易自行外泄。出汗多，消耗津液，抵抗力下降，易着凉感冒，治宜补脾益气固表。药用玉屏风散加味：生黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦各30克，炒白术、防风各15克，甘草6克。水煎服。如果患者汗多易感冒，又十分怕冷，则属阳虚，宜补气温阳。药用桂枝汤加味：生黄芪、浮小麦各30克，桂枝、白芍、当归身各15克，麻黄根、炙甘草各10克，生姜5片、大枣7枚。水煎服。盗汗多为阴虚火旺临床表现：夜间汗出，醒后即止。有人即使开着空调睡觉，也是汗水淋漓，湿透睡衣，伴有浑身燥热、面部烘热发红、手心脚心发热、口干咽痛、尿少且黄等症状。这皆是由于阴虚火旺所致。治疗：中医认为，盗汗多因阴虚火旺，肌表不固，致使汗液外泄。治宜滋阴降火，药用当归六黄汤加减：当归、生地、熟地各15克，黄柏、知母各10克，生黄芪、鲜芦根各30克，水煎服。若是盗汗，又有头晕心慌，失眠，多为心血不足，以归脾汤加减。另外，小儿皮肤幼嫩，含水分较多，毛细血管丰富，新陈代谢旺盛，植物神经调节功能尚不健全，在睡眠时，皮肤血管扩张，出汗多，有利于散热，属于生理性盗汗。特殊汗出种种临床还见有一些特殊的汗出现象，须详加辨别。头汗：汗出只在头部，多见于阳明热证和湿热证，内热退则汗自止；大病后或老人气喘等往往头部多汗，属于虚证；小儿睡时常常头部出汗，俗称“蒸笼头”，无其他症状，不属病象。胸窝部多汗：胸部多汗，称为“心汗”，多为心气衰弱，可用生脉散加减。手脚多汗：多因脾胃功能失调引起，脾胃虚弱，津液不足，并伴有口干舌燥、心烦不安、舌红少苔等症状，属于虚热症，可用增液汤加减；若是酗酒、喜吃辛辣肥甘食物而导致的脾胃湿热实证，伴有口臭口苦、便秘、尿黄浊、舌苔厚腻等症状，可用三仁汤加黄芩、莱菔子、淡竹叶等。偏汗：左侧或右侧，上半身或下半身出汗。若属营卫不调，气血不和，宜益气养营，用十全大补汤加减。老人出偏汗可能为中风先兆，应及早防治。会阴部汗多：会阴部经常汗多，阴囊潮湿者，可服用金匮肾气丸；梦中汗多，醒来会阴处湿漉漉的，可用