(输尿管镜在泌尿外科应用.ppt

输尿管镜技术在泌尿外科中的应用 湘雅三医院泌尿外科汤进 概述 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一 在泌尿外科住院病人中占据首位 我国泌尿系结石发病率为1 5 南方高达5 10 是世界上3大结石高发区之一 结石治疗的手段向微创发面发展 诸如体外冲击波碎石术 ESWL 经皮肾镜取石术 PNL 输尿管镜取石术 URL 腹腔镜取石术等广泛应用于临床 在达到治疗目的的同时减轻对患者的创伤 不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大 我们应选择对患者来说最合适 损伤最小 并发症风险最小的诊疗方法 一 输尿管内镜解剖 输尿管是一条细长的肌性管道 位于腹膜后 左右各一 略呈S走行 成人长约20 30cm 临床上常根据X ray将输尿管分为3段 上段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处 中段为骶髂关节上下缘间 下段为骶髂关节下缘至输尿管膀胱开口处 输尿管镜下习惯将输尿管分为上 下和壁内段三段 上段 腹段 指自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处 下段 盆段 指自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁 壁内段 壁内部 长约1 5cm 系输尿管最狭窄处 平均内径约0 2 0 3cm 输尿管的血供 上1 3段主要由肾动脉分支供应中1 3段由腹主动脉 髂总动脉 髂内动脉 精索内动脉或卵巢动脉供应下1 3段由膀胱上下动脉分支 子宫动脉分支供应输尿管的功能 尿液经过输尿管排入膀胱是通过输尿管的节律性自上而下蠕动而实现 输尿管蠕动频率为每分钟2 10次 蠕动速度约每秒3cm 二 输尿管镜手术器械 输尿管硬镜 目前临床上多用直径为8 11F 长度33和41cm的旁视输尿管硬镜 并有完整的镜鞘和两个直径在2 1 6 4F独立的工作通道 视角5 10 输尿管软镜 目前常用的软镜长约70cm 外径为9 9F 内径为3 6F 可通过各种纤细的辅助器械 软镜主要用于观察肾盂盏和上段输尿管 液压灌注泵 1987年Perez Castro等设计出可控液压脉冲式注水装置 它不仅可扩张输尿管口和壁内段输尿管 有利于输尿管插入和通过 而且还可以一定的压力保持持续灌注 使输尿管镜手术视野清晰 导丝 导丝可拉直输尿管 引导控制器或输尿管镜安全进入输尿管腔内 目前多选用145cm长 直径0 035或0 038英寸 2 7F或2 9F 的软头金属导丝 也称斑马导丝 支架管 常用的双J管 直径4 7F 取石器 包括取石钳及套石篮 原则上稍大的结石用套石篮 较小的结石用取石钳 碎石器 1 激光碎石器 钬激光 holmium YAGlaser 是目前众多外科手术用激光中较新的一种 具有以下特点 组织穿透度浅 0 4mm 可用于精确的外科切割和止血 高能脉冲式固体激光 脉冲持续时间仅为0 25ms 远小于组织的传导热时间 1ms 在如此短的时间内 激光的峰值功率高达10 20kW 足以粉碎各种成分的结石 同时其对软组织具有汽化 切割和止血等功能 对输尿管腔内出血 息肉 狭窄可同时进行处理 2 气压弹道碎石器 气压弹道碎石技术的原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体 使子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎 由于气压能转换成机械能的传递中不产生电能 很少产生热能 故气压弹道碎石的效力强 且冲击前后振幅不超过2mm 对黏膜损伤小 无长期影响 三 输尿管镜手术适应症 1 输尿管下段结石2 输尿管中段结石3 ESWL失败后的输尿管上段结石4 ESWL后的 石街 5 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤6 X线阴性的输尿管结石7 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难 四 输尿管镜手术的禁忌症 1 未纠正的全身出血性疾病2 严重心脏疾病和肺功能不全 无法承受手术者3 未控制的糖尿病和高血压者4 服用阿司匹林 华法令等抗凝药物者 需停药2周 复查凝血功能正常才可以进行手术 五 术前准备 与开放手术大致相同 若尿培养有细菌存在 应该选择敏感的抗生素治疗 即使尿培养阴性 手术当天也应该选用广谱抗生素预防感染 六 操作方法 1 患者取截石位 先利用输尿管镜行膀胱检查 然后在安全导丝的引导下 导入输尿管镜 在进镜过程中 利用注射器或者液体灌注泵调节灌注液体的压力和流量 保持视野清晰 2 对于输尿管中 上段结石或者PUJ处结石或较大的结石碎片 为防止或减少结石滑落回肾盂或肾盏 可采用以下方法 应尽量减小灌洗液体的压力 调整体位如头高脚低位 减少碎石的能量和频率 采用套石篮固定结石后 再碎石 碎石从结石的一侧边缘开始 尽量将结石击碎成粉末 结石输尿管粘连的一面留至最后碎石 3 经输尿管镜窥见结石后 利用碎石设备将结石粉碎成3mm以下的碎片 4 术后放置D J管的指征 较大的嵌顿性结石 1cm 输尿管粘膜明显水肿或有出血 输尿管损伤或穿孔 伴有息肉形成 伴有输尿管狭窄 较大结石碎石后碎块负荷明显 需待术后排石 碎石不完全或碎石失败 术后需行ESWL治疗 伴有明显的上尿路感染 一般放置时间1 2周 如同时行输尿管狭窄内切开术 则放置4 6周 七 输尿管镜常见并发症及其防治 总的并发症发生率在有经验和条件好的医院约2 8 术者术中牢记 看不清就退 切勿暴力 和 量出为入 在保证术中视野清晰的前提下 尽量减少水的冲入 时时排水 等原则 可降低手术的并发症 一旦术中出现输尿管损伤 应积极处理 处理原则不仅要恢复正常的排尿通路 还应保护患侧肾脏的功能 术中并发症 1 输尿管粘膜下损伤形成假道最常见 好发部位有输尿管口和输尿管膀胱壁段 输尿管扭曲成角的部位以及结石嵌顿于输尿管处 粘膜下损伤是一种轻微输尿管损伤 如果能及时发现 将导丝或导管抽回 并在输尿管镜下放回到正常的输尿管腔内 对病人使无任何危害的 此并发症的预防可采取如下几种方法 1 逆行插管时 动作要轻巧 要随时体会自己手上的感觉 一旦遇到阻力就应该停止 不要强行上插 2 遇到输尿管口和输尿管行程成角而逆行插管不成功时 不要勉强反复试插 应改用输尿管镜在清楚见到正确的输尿管腔后再插上导丝 3 输尿管镜沿导丝上镜时 要密切注意是否导丝造成粘膜下损伤 如发现导丝不在腔内而在粘膜下 应及时拔出 并将导丝放回正确的腔内 2 输尿管穿孔最常见的是在处理嵌顿的结石时 盲目的用取石钳 套石篮取石 造成输尿管壁的损伤 输尿管穿孔的早期症状是局部外渗和腹胀 术中应该常注意和询问病人是否有腹胀不适 并请助手或麻醉师观察腹部情况 一旦发生输尿管穿孔 应设法找到正确的输尿管腔道 并放入导丝 然后放置内支架管引流 如若不能放入导丝而病人症状明显 估计穿孔较大时 应放导丝于穿孔的部位后立即行开放手术处理 3 输尿管撕裂或粘膜撕脱是输尿管镜手术中最严重的并发症之一 可能发生在过大的结石用网篮套石而强行拉出时 或在发生穿孔后未加注意 再盲目进镜操作而造成更严重的损伤 甚至引起输尿管完全断裂或撕脱 输尿管撕裂伤 在输尿管镜取石术中 只要术者操作谨慎 手术器械齐备是可以避免的 4 输尿管离断或全长脱出是输尿管镜取石术中最严重的并发症之一 常见于输尿管腔细小而用较粗的输尿管硬镜强行挤入 在拔出输尿管镜时 造成输尿管离断或全长拖出 一旦发现输尿管撕脱断裂 应立即改开放手术探查 输尿管离断或全长脱出 只要术者勿用暴力 强行拔出输尿管镜 多可避免 5 输尿管内支架放置错误非常少见 主要有三种情况 导管部分留置到胸腔 导管部分留置到腹腔 导管全长留置到输尿管外膜 导管部分在泌尿道管腔外 可再行输尿管镜检查手术 取出支架管 重新留置内支架管于泌尿道管腔内 后一种情况常需要开放手术或腹腔镜手术取出 留置支架管时 只要术中看清肾盂 输尿管腔 当导丝尖端露出输尿管镜时 固定导丝 后退出输尿管镜2 3cm 然后再推进导丝 常可避免输尿管内支架放置错误 6 肾脏破裂或肾周血肿极罕见 主要是肾脏自身病变或脆性增加 再加上手术时短时间内经输尿管镜灌注的液体量较大 导致肾脏破裂或肾周血肿 一般留置好内支架后 保守治疗有效 切记术中不可为了看清视野 拼命 灌注液体 牢记尽量减少水的冲入 时时排水的原则 术后并发症 1 出血多数患者手术后尿液呈淡红色 活动后尿的颜色加重 一般不需要任何特殊处理 支架管取出后1 3天 常转为正常 2 发热输尿管取石术后引起发热是不常见的 而且由于去除了阻塞输尿管的因素并留置导管引流 本身对治疗泌尿系感染十分有利 但病人原有尿路感染史 在输尿管镜灌流作用下可引起返流性感染 造成术后发热 感染加重 为预防输尿管镜造成的返流性感染 术中应尽量减少液体灌注 灌注压力不超过40cmH2O 术后必须留置较粗管径的引流管 以增加引流效果 3 尿外渗常见术中输尿管管壁的损伤 术中灌注的液体量较大 术后血凝块或脓苔阻塞输尿管管腔所致 一般留置好内支架 充分引流即可 4 输尿管狭窄或闭塞术中操作输尿管镜时损伤了输尿管壁深层 术后疤痕收缩 则易引起输尿管狭窄 发生部位常在输尿管膀胱壁段 预防主要是在操作输尿管镜时 小心谨慎 避免过多损伤输尿管粘膜 另外