不动杆菌那点事儿.ppt

不动杆菌的那些事儿一个小医生的改编剧本 浙大一院呼吸科周华 为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗 根据循证医学的原则 专家在2011制定了 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略 不动杆菌检出率逐年增加 2005 2010年CHINET细菌耐药监测提示 不动杆菌检出率逐年增加 1 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2952 汪复等 2006年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 93 汪复等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 检出率 菌株 株 227743394536001362164367047850 4 汪复等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3295 汪复等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 3346 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 未发表 CHINET2012革兰阴性菌分布 CHINET2012 非发酵菌成为HAP最主要分离菌 刘又宁中国14家大型教学医院HAP临床调查 AnywhereintheICU 无处不在 鲍曼不动杆菌易在院内播散 Jawadetal JCM1996 34 2881 87 Jawadetal JCM1998 36 1938 41 体外生存能力强 定植 感染 未感染耐药菌患者 感染耐药菌患者 个体因素 抗生素使用年龄原发疾病定植免疫系统合并疾病 医疗机构因素 洗手手套 隔离衣 口罩的使用患者 家属对隔离的态度病房拥挤定植患者的隔离护士 患者比率环境清洁护工的依从 arrisetal CID2006 43 Suppl2 鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 NEnglJMed 2008 358 1271 81 宿主 免疫受损 屏障破坏菌群 广谱抗生素使用环境 医院环境尤其ICU 不动杆菌的皮肤粘膜定植 EurJClinMicrobiolInfectDis1999 18 179 83 JClinMicrobiol1997 35 2819 25 鲍曼不动杆菌感染死亡率高 鲍曼不动杆菌血流感染ICU患者死亡率 35 颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达70 湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP死亡率约50 CID2005 41 848 54 JAC2007 60 197 9 Chest2006 129 102 9 CID2007 45 409 15 BrazJInfectDis2010 14 437 440 合适的起始治疗能够降低死亡率 4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势 CHINET2006 2010 鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率 刘又宁中国14家大型教学医院HAP临床调查 鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样 鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶 KarageorgopoulosDEetal Currentcontrolandtreatmentofmultidrug resistantAcinetobacterbaumanniiinfections LancetInfectDis 2008 8 12 751 62 鲍曼不动杆菌比较基因组学 A baumanniiSDF fullsusceptibility A baumanniiAYE MDRABEuropeanclone AbaR 86 Kb45个耐药基因 同源相似区域20 Kb无耐药基因 PLoSGenet2006 2 e7 ATPaseORF可能的整合热点区域 MDR ZJ06的耐药岛 ZhouH etal AAC 2011 55 4506 4512 ZhouH etal AAC 2011 55 4506 4512 不动杆菌属细菌的耐药率 CHINET2010 不动杆菌感染的药物选择 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物其他 中国鲍曼不动杆菌诊治和防控专家共识2011 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗方案 21 XDR MDR 多重耐药 3类抗菌药物耐药 广泛耐药仅1 2种药物 一般指多粘菌素和替加环素 敏感 全耐药所有抗菌药物均耐药 广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加 XDR鲍曼不动杆菌 CHINET监测 2006 2010年 PDR XDRAB感染 常采用联合治疗方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合 米诺环素 或多西环素 多粘菌素E 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素E 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 FASSRJ etal AAC1990 34 11 2256 2259 舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性 舒巴坦联合制剂临床队列研究 LancetInfectDis2008 8 751 62 含舒巴坦与含碳青霉烯类的联合治疗对MDR所致术后脑膜炎疗效相当 头孢哌酮 舒巴坦较亚胺培南治疗MDR所致菌血症死亡率更低 舒巴坦联合制剂临床队列研究 LancetInfectDis2008 8 751 62 氨苄西林 舒巴坦与亚胺培南治疗对MDRAB所致VPA 死亡率分别为7 和19 氨苄西林 舒巴坦 亚胺培南 头孢他啶治疗MDRAB所致血流感染 治愈率分别为88 83 和43 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂 国外常使用氨苄西林 舒巴坦 国内多使用头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4 0g 天对MDR XDR PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6 0g 天 甚至8 0g 天 分3 4次给药 CRAB治疗 含舒巴坦制剂 国外报道对于严重感染者 舒巴坦的推荐剂量为6g d 甚至在12g d时仍有较好的安全性 但在治疗效果上与9g d组并无统计学差异 ClinMicrobiolRev2008 21 538 582 LancetInfectDis2008 8 751 762 ScandJInfectDis2007 39 38 43 按照舒巴坦计算MIC分布 头孢哌酮提高舒巴坦对不动杆菌抗菌活性 InternationalJournalofAntimicrobialAgents41 2013 393 401 头孢哌酮 舒巴坦治疗MDRAB感染疗效显著 百分比 头孢哌酮 舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70 石岩中华医学杂志2012年10月 对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻 单中心研究 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染 或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1 0gq8h或1 0gq6h 静脉滴注中枢神经系统感染治疗时 美罗培南剂量可增至2 0q8h 亚胺培南为基础的联合 DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease70 2011 380 386 亚胺培南联合舒巴坦对产OXA 23酶CRAB无协同作用 SoutheastAsianJTropMedPublicHealthVol42No 4July2011 OXA 23是我国CRAB最主要的碳青霉烯酶 342株CRAB产OXA 23酶322株 94 1 JCM 2007 124054 4057 高MIC亚胺培南无协同作用 AntimicrobialsynergismwasabsentinthehighlyresistantCRABisolatesandintheoneAcinetobactergenospecies3and13TUisolatewithMICsofimipenem 32mg L DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease70 2011 380 386 CRAB亚胺培南MIC值分布 亚胺培南MIC 菌株数 JCM2007 12 4054 4057 ClinicalPractice ClinicalStudies AgainstAB 研究表明使用含舒巴坦制剂治疗MDRAB 包括CRAB 能够取得较好的疗效 是限制碳青霉烯类抗生素过度使用的有效途径 CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS July2008 p 538 582 多粘菌素 临床应用的多为多粘菌素E 可用于XDRAB PDRAB感染的治疗推荐的多粘菌素E的剂量为每天2 5mg kg 5mg kg或每天200万U 400万U 分2 4次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高 对于老年人 肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测另外 多粘菌素E存在明显的异质性耐药 常需联合应用其他抗菌药物 多粘菌素E对CRAB体外抗菌活性强 多粘菌素E对CRAB耐药率为10 8 舒巴坦合剂与多粘菌素治疗CRAB疗效比较 JAC 2008 61 1369 1375 多粘菌素杀菌曲线 IJAA40 2012 332 336 多粘菌素的异质性耐药 适应性代价 AAC 2010 5316 5322 适应性代价 对常见抗菌药物敏感性改变 AAC 2010 4971 4977 四环素类抗菌药物 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂 100mgq12h 与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染 头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素对MDRAB具有协同和相加作用 百分比 中华医院感染学杂志 2008 18 10 1431 1433 中华医院感染学杂志 2011 21 3 554 556 头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素有效治疗多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎 头孢哌酮 舒巴坦联合米诺环素有效率高达68 8 替加环素 甘胺酰环类抗菌药物 抑制细菌蛋白质合成米诺环素结构基础上衍生而来 结构未见于以往任何天然或半合成四环素避免受四环素两类耐药机制影响 核糖体保护 外排泵未发现与其它抗菌药物存在交叉耐药 ExpertRevAntiInfectTher 2006 4 1 9 25 替加环素的抗菌谱广 G 菌葡萄球菌 包括MRSA MRCNS肠球菌 包括VRE链球菌G 菌肠杆菌科细菌 包括产ESBLs AmpC酶细菌 CRE鲍曼不动杆菌 包括MDR及大部分XDR菌株嗜麦芽窄食单胞菌厌氧菌非典型病原体 ClinInfectDis2005 41 S303 14 JAntimicrobChemother2005 56 470 80 替加环素的药代参数和药敏折点 ClinInfectDis2005 41 S303 14 JAntimicrobChemother2005 56 470 80 替加环素体外敏感性 DiagnMicrobiolInfectDis 2011 69 223 7 替加环素 抗菌谱广 副作用小FDA适应症 cIAI cSSSI 2005 CABP 2008 探索适应症 HAP VAP 糖尿病足 HA UTIs MDR挽救治疗 难治性艰难梭菌感染 内酰胺过敏患者 脏器功能损害患者 DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75 2013 331 336 HAP替加环素组有效率低于亚胺培南组 4 90 P 0 001 DMicrobioloInfectDis 2010 68 2 140 替加环素组 头孢他啶 考虑铜绿时 亚胺培南组 万古霉素 考虑MRSA时 11 30 替加环素和亚胺培南组死亡率差别来自VAP DMicrobioloInfectDis 2010 68 2 140 替加环素vs亚胺培南 不同病原体HAP的临床治愈率 DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2010 68 140 151 替加环素在HAP中的疗效整体与亚胺培南相当在鲍曼不动杆菌组替加环素疗效优于亚胺培南 替加环素与不动杆菌 22个研究包括2384不动杆菌 包括MDRandCRAB 90 菌株敏感42重症感染患者 32例替加环素治疗有效 其中28例联合其他药物治疗 JAC 2008 62 44 45 Infection2011 39 515 8 替加环素与不动杆菌 替加环素治疗不动杆菌 替加环素治疗29例鲍曼不动杆菌感染 其中24例肺炎 17例 59 为联合治疗 平均疗程11天25例可评估微生物疗效 11例清除 清除率44 AnnPharmacother2008 42 1188 94 替加环素MIC值与预后相关 18例MDR阴性菌接受替加治疗 其中9例鲍曼不动杆菌 5例不动杆菌替加环素中介 MIC2 8mg L 其中4例死亡 3例VAP 1例菌血症 4例替加环素敏感的菌治愈观察到替加环素治疗鲍曼 大肠 肺克的持续菌血症存在 ClinInfectDis2008 46 567 70 联合治疗效果优于单药治疗 临床应慎重替加环素单药治疗MDRAB感染 YonseiMedJ53 5 974 984 2012 替加环素与不动杆菌 Infection2011 39 515 8 EmergedresistanceofAcinetobacterspp andlimitedtherapeuticoptionsleftphysiciansnochoicebuttousetigecyclineforoff labelindications 多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加 TheLancetInfectiousDisease 2009 9 245 255 2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位 不动杆菌 高危因素 手术或外伤 留置引流管 碳青霉烯 亚胺培南 出现抽搐风险在儿童细菌性脑膜炎为33 成人有研究发现为20 美罗培南 IDSA推荐 剂量2gq8h美罗培南延时用药多利培南目前无证据 JournalofAntimicrobialChemotherapy2005 602 3LancetInfectDis 2009 245 55 舒巴坦 生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1 脑膜炎时增加到血药浓度的32 舒巴坦使用剂量4 6h碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2008 61 908 913LancetInfectDis 2009 9 245 255IntJAntimicrobAgents2003 21 58 62 舒巴坦 有报道使用氨苄西林 舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌脑膜炎7例 剂量3gQ6h 6例治愈有报道加量氨苄西林 舒巴坦至6gq6h 3d 替换成3gq3h 21d治疗成功 并未出现明显毒副反应有病例报道与多粘菌素联合应用取得治疗成功 ClinInfectDis1997 24 932 35 Pharmacotherapy2002 22 527 32 JHospInfect2004 56 328 阿米卡星 脑脊液浓度低 小于血浓度1 体外敏感 体内失败率高达60 以上主要地位在于脑室内给药或鞘内注射IDSA剂量 5 50mg d 常用30mg d 脑脊液浓度可达到100ug ml庆大霉素 4mg d ClinInfectDis2004 39 1267 84 LancetInfectDis 2009 9 245 255 多粘菌素 脑脊液浓度低 最高为血浓度25 常规剂量血浓度5mg