慢性肾衰竭病人的护理85991.ppt

慢性肾衰竭的护理 慢性肾衰 见于各种肾脏疾病的晚期 由于肾功能缓慢进行性减退 最终出现以代谢产物潴留 水 电紊乱酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征 肾衰竭终末阶段又称尿毒症 概述 BUN与Cr慢性肾功能不全病情分期 255075100 内生肌酐清除率CCr占正常值的 临床表现 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 无症状期 病因 原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病尿路梗阻性肾病 任何能破坏肾的正常结构和功能者 均能引起肾衰 病因 慢性肾炎是我国最常见的病因糖尿病肾病是国外最常见的病因 临床表现 临床表现 早期往往仅表现为基础疾病的症状 SCr 残余肾单位不能调节适应机体要求时 出现肾衰症状肾衰病变十分复杂 可累及人体各个脏器 构成尿毒症表现 临床表现 各系统症状 1 胃肠道 是最早 最常见症状厌食 食欲不振最早 恶心 呕吐 腹胀舌 口腔溃疡口腔有尿臭味上消化道出血等 临床表现 2 血液系统 贫血 是尿毒症病人必有的症状 促红细胞生成素 EPO 减少为主要原因出血倾向 皮肤 黏膜出血等血小板破坏增多 出血时间延长等有关白细胞异常 减少 趋化 吞噬和杀菌能力减弱易发生感染 透析后可改善 临床表现 3 心血管系统 是肾衰最常见的死因1 高血压 大部分病人有不同程度高血压2 心衰 最常见死因 与高血压 心肌病的形成有关3 心包炎 尿素症毒素沉着所致 胸痛 血性4 动脉粥样硬化 进展迅速 主要死因之一 临床表现 4 神经 肌肉系统表现 早期 疲乏 失眠等晚期 周围神经病变 感觉神经 以下肢常见肢端袜套样分布的感觉丧失尿毒症脑病 中枢神经系统异常 淡漠 注意力不集中 焦虑幻觉 癫痫发作 尿毒症不安腿 周围神经异常 下肢灼热感 蚁走感 活动后减轻致不断活动下肢 临床表现 5 肾性骨病 是指尿毒症时骨骼改变的总称 与缺乏活性维生素D3 营养不良 继发甲旁亢等有关可引起自发性骨折有症状者少见 如骨酸痛 行走不便等 临床表现 6 呼吸系统表现 酸中毒时呼吸深而长 Kussmaul呼吸 尿毒症性支气管炎 肺炎 胸膜炎等尿毒症肺 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影 7 皮肤症状 皮肤搔痒 尿素霜沉积 尿毒症面容8 内分泌失调 尿毒症面容 临床表现 9 代谢失调及其他 脂代谢异常 TC正常TG LDL VLDL升高高尿酸血症 GFR 20 对尿酸的清除受损发生痛风性关节炎的少见体温过低 基础代谢率常降低 低于正常人约1 糖代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高 痛风结节 实验室及其他检查 1 血常规血红蛋白 80g L 终末期降至20 30g L2 尿液检查少尿 1000ml d或无尿 晚期 等比重尿 不同程度蛋白尿 尿RBC WBC阳性 颗粒和蜡样管型 有助于诊断 实验室及其他检查 3 血生化低钠和钠潴留 高钾或低钾 代谢性酸中毒 低钙高磷血症 尿毒症的特征性电解质紊乱 血肌酐 尿素氮增高4 肾功能Ccr降低 Scr和BUN升高 血Ca 2mmol L 血磷 17mmol L 六 治疗要点 病因和加重因素的治疗控制感染 解除尿路梗阻 纠正心力衰竭和水电解质紊乱等 延缓慢肾衰的发展1 饮食治疗2 必需氨基酸的应用3 控制全身性或肾小球高压力 ACEI ARB 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化 六 治疗要点 对症治疗水电解质和酸碱平衡失调 维持钙磷平衡 口服活性维生素D3 葡萄糖酸钙 碳酸钙 限磷 维持水钠平衡 水肿 高血压 限盐 3g d 限水 补液量 前一日尿量加400 700ml 六 治疗要点 对症治疗水电解质和酸碱平衡失调 维持钾平衡 低钾 口服K 盐或含K 食物 高钾 限制K 盐摄入 葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推 透析 纠正代谢性酸中毒 口服或静注NaHCO3 注意补钙 六 治疗要点 对症治疗心血管系统 高脂血症低脂饮食 药物治疗 高血压限盐限水 利尿剂 主要 其他首选ACEICCB 受体阻滞剂 透析 六 治疗要点 对症治疗心血管系统 透析心包穿刺切开引流 限盐限水利尿剂 血管扩张剂洋地黄透析 尿毒症性心包炎 心力衰竭 六 治疗要点 对症治疗血液系统 贫血 促红细胞生成素 肾衰性贫血 对症治疗肾性骨病 活性vitD3 骨化三醇 甲状旁腺次全切除 对症治疗消化系统 吗丁啉 西沙比利 西咪替丁 六 治疗要点 感染应用敏感且肾毒性小的抗生素 透析血液或腹膜透析 排出代谢产物 肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂 1 体液过多2 营养失调 蛋白摄入不足 消化功能紊乱3 有感染的危险 WBC功能异常等4 活动无耐力 贫血 心脏病变 护理诊断 1 水肿减轻或消退 肾功能改善2 能摄入足够的营养物质 维持较好的营养状态3 知道引起感染的危险因素和预防感染的措施 无感染发生4 活动耐力增强 护理目标 一 一般护理1 合理安排休息卧床为主 适当活动 防压疮 静脉血栓等的形成2 护理操作集中进行 避免患者过度劳累3 指导病人合理安排活动 护理措施 高热量 富含维生素 低蛋白易消化1 供给富含必需氨基酸的高生物价优质蛋白根据GFR调节摄入量2 高热量 30kcal kg d 护理措施 二 饮食护理 3 高钾血症 严格限制钾的摄入4 其它补充钙 铁 维生素维生素C 维生素B族和叶酸的摄取低磷饮食 600mg d 护理措施 二 饮食护理 限制蛋白饮食 蛋白入量 宜根据GFR作适当调整GFR10 20 0 6g kg d5 10 0 4g kg d 5 0 3g kg d 20 加5g d尽量减少植物蛋白摄入 护理措施 二 饮食护理 高钾血症 中度升高 首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入 K 6 5mmol L 可出现症状 须紧急处理 心电监护首先用10 葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注 继之用5 NaHCO3100ml静注 5分钟注完 然后用50 GS50 100ml 加胰岛素6 12u离子交换树脂口服经上述处理无效应即作透析 是最有效的疗法 护理措施 三 病情观察1 一般症状的观察2 水电酸碱及肾功能的监测3 各系统症状的观察 护理措施 四 防治感染1 安置单人病房 防止交互感染2 协助病人保持清洁3 严格执行无菌操作4 准确留取标本及时送检5 及时发现感染 遵医嘱处理 护理措施 五 用药护理1 遵医嘱使用药物 注意观察药物副作用2 静脉输入必需氨基酸时 注意输液速度并保护好血管 护理措施 六 透析护理肌酐 707 mol L且开始出现尿毒症症状时 应开始透析血液透析腹膜透析 护理措施 1 通过系统的治疗护理 患者水肿是否减轻 尿量 血尿