急诊分诊与护理评估.ppt

急诊分诊急诊护理评估 急诊分诊 急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重要环节 需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及程序 迅速对所有来诊患者按疾病危险程度进行分诊 对可能有生命危险的患者立即实施抢救 它直接关系到急诊服务的质量 急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度 一 分诊概念 急诊分诊 triage 是指对病情种类和严重程度进行简单 快速的评估与分类 确定就诊的优先次序 使患者因为恰当的原因在恰当的时间 恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程 亦称分流 stream 含义 狭义 是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征 对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断 安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术 广义 是在综合各种因素的基础之上 最大限度地合理利用医疗资源 使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程 起源与发展 战争的作用20世纪50 60年代20世纪80年代 二 分诊的作用 1 安排就诊顺序2 病人登记 医疗信息和挂号 3 治疗作用4 建立公共关系5 统计资料的收集与分析 三 分诊区 处 的设置 1 地理位置在急诊科的明显位置 一般在入口处 有明显标志 病人进入能立刻看到分诊区 分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人 分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人 以便主动提供服务 2 物品设置1 基本评估用物 如体温计 血压计 听诊器 手电筒 压舌板等 2 办公用物 如 计算机 电话 病历 记录表格等 3 病人转运工具 如 轮椅 平车等 4 简单伤口急救用物 如 止血带 口咽通气道 无菌辅料等 5 其他 如便民设施和备品 科室设置介绍 相关疾病健康教育信息等 3 人员设置 1 急诊护士2 职员 文员 3 护理辅助人员4 保安人员 四 分诊程序 一 急诊常用分诊方法1 交通指挥分诊法 trafficdirector 此类分诊方法通常由非医护人员负责 2 现场检查分诊法 spot checktriage 通常适用于就诊患者人数较少的急诊科 3 综合分诊法 comprehensivetriage 由急诊科护士根据患者生理 心理 社会等综合需要进行分诊 二 病情严重程度分类系统1 三级分类 危急 紧急和非紧急 2 四级分类 危急 紧急 次紧急和非紧急 3 五级分类 危殆 危急 紧急 次紧急和非紧急 自2000年以后 大部分发达国家和地区已采用五级分类系统 三级 级 分类 1 级 危急 emergent 是指危及患者生命或肢体的急重症 如不立即抢救与治疗 患者将失去生命 肢体或视力 例如 心搏呼吸骤停 剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等 如应用颜色标识为红色 2 级 紧急 urgent 患者病情紧急 但可能不严重 如不尽快治疗仍存在生命危险 例如 高热 体温 40 腹痛但生命体征平稳等 如应用颜色标识为黄色 3 级 非紧急 nonurgent 患者常患有一般急症或轻度不适 需要常规处理 无生命危险可等待就诊 例如 上呼吸道感染 皮疹等 如应用颜色标识为绿色 五级 V级 分类 1 级 危殆 critical 生命体征极不稳定 如得不到紧急救治 有生命危险 须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗 例如 心搏呼吸骤停 严重创伤 多发伤伴大出血或低血容量性休克等 如应用颜色标识为红色 2 级 危急 emergent 随时可能出现生命危险 生命体征临界正常值 但可能迅速发生变化 需要立即将患者送到抢救区域 在15分钟之内给子紧急处理与严密观察 例如 胸痛怀疑急性心肌梗死 外科危重急腹症 严重创伤或骨折 中度呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病患者SpO285 90 心律失常 P 140次 分或 50次 分 收缩压 90mmHg伴有代偿症状 心率 120次 分 皮肤湿冷 等 如应用颜色标识为橙色 3 级 紧急 urgent 病情有潜在加重的危险 但生命体征稳定 必要时需要给予及时诊治 可暂时等候就诊 等待时间不超过30分钟 例如 闭合性骨折 轻度气促 无慢性阻塞性肺疾病患者SpO290 95 高血压 血压 220 120mmHg伴头晕 头痛 发热伴寒战 急性尿潴留等 如应用颜色标识为黄色 4 级 次紧急 semiurgent 急性发病但病情 生命体征稳定 预计没有严重并发症 可等待就诊 必要时给予治疗 患者等待时间以不超过2小时为宜 例如 轻度呼吸困难 SpO2正常 呼吸频率 20次 分 无症状的高血压 非严重的骨折 脱位 呕吐 腹泻 无脱水 严重扭伤 持续发热 5天 等 如应用颜色标识为绿色 5 非紧急 nonurgent 轻症 病情 生命体征稳定 预计病情不会加重 可安排患者在急诊候诊区等候 但等候时间以不超过4小时为宜 必要时给予治疗 病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊 例如 失眠 便秘 皮疹 尿路感染等 如应用颜色标识为蓝色 注意 五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关的资历 专科知识以及问诊 体检 沟通技能 急诊科要定期对分诊护士进行分诊相关规定等方面的培训 评价和考核 同时加强对外宣传分诊制度 三 分诊程序 应及时而简洁 包括 分诊问诊 测量生命体征 分诊分流 分诊护理和分诊记录 1 分诊问诊首先要热情问候来诊患者和家属 主动介绍自己 询问患者不适 目的是了解患者就诊的原因 可应用以下模式进行问诊 1 SAMPLE 是六个英文单词首字母组成的单词 主要用于询问病史 S Signandsymptom 症状与体征 A Allergy 过敏史 M Medication 用药情况 如询问 有无服过药 P Pertinentmedicalhistory 相关病史 如 有无慢性疾病 L LastmealorLastmenstrualperiod 最后进食时间 对育龄女士询问最近一次经期时间 E Eventsurroundingthisincident 围绕患病前后情况 如询问 是什么令你不适 2 OLDCART 亦为英文单词首字母组成的单词 用于评估各种不适症状 0 Onset 是发病时间 即 何时感到不适 L Location 部位 即 哪儿感到不适 D Duration 持续时间 即 不适多长时间了 C Characteristic 不适特点 即 怎样不适 A Aggravatingfactor 加重因素 即 是什么引起不适 R Relievingfactor 缓解因素 即 有什么可舒缓不适 T Treatmentprior 来诊前治疗 即 有没有服过药 接受过治疗 3 PQRST 是五个英文单词首字母组成的缩写 主要用于疼痛评估 P Provoke 诱因 即疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素 Q Quality 性质 即疼痛的性质 如绞痛 钝痛 针刺样痛 刀割样痛 烧灼样痛等 R Radiation 放射 有无放射 放射部位 S Severity 程度 疼痛的程度如何 可应用疼痛评估工具 如0 10数字评分法 进行评估 T Time 时间 疼痛升始 持续 终止的时间 分诊护士亦可运用眼 耳 鼻 手等感官配合快速收集患者的客观资料 如 用眼观察气道通畅和呼吸情况 有无外出血 意识状态 疼痛表现 皮肤颜色状况 有无慢性疾病 营养状态 活动状况以及行为举止与衣着是否清洁 得体 用耳听有无异常呼吸音 语音 语气 语调以及与其他人交流情况 用鼻嗅便 尿 呕吐物 酮体 酒精 吸烟 感染 化学物以及不洁卫生等气味 用手触摸患者脉搏了解其频率 节律及充盈度 同时还可了解体温等情况 通过以上快速评估 迅速对病情严重程度做出判断 及时进行分诊分级和分科 2 测量生命体征问诊时同时测量生命体征 作为就诊的基本资料 包括血压 脉搏 体温 呼吸 血氧饱和度 格拉斯哥昏迷指数评分等 如果发现生命体征不稳定或不正常 应立刻将患者送往抢救室 3 分诊分流根据患者的主观和客观的数据 进行简单的医疗体检 然后进行分诊分类和分科 按照分诊分类结果 安排患者就诊或候诊 4 分诊护理在日常工作中 分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊 按患者所需给予适当的处理和帮助 有需要时 再次分诊分类 对病情复杂难以确定科别者 按首诊负责制处理 危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救 之后再办理就诊手续 任何需要紧急处理的危重患者 分诊护士都必须及时通知医生和护士 必要时配合抢救护士酌情予以急救处理 如CPR 吸氧 心电监护 建立静脉通道等 5 分诊记录不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式 如应用计算机或纸质病历 但分诊记录的基本要求是清晰而简单 基本记录内容包括 患者到达急诊的日期与时间 分诊时间 患者年龄与性别 生命体征 病情严重程度分级 过敏史 分诊护士签名等 亦可根据SOAPIE格式进行记录 S Subjectiveassessment 为主观数据评估 应简单 0 Objectiveassessment 客观数据评估 为快速重点体检 A Analysisofdata 为数据分析 包括病情严重程度分级 P Planofcare 护理计划 I Imple mentation 实施分诊时所提供的护理 包括诊断性检查 现场救治措施 或启动的感染控制措施 E Evaluation 评价或再评估 记录对救治措施的任何反应或病情变化情况 注意 初次评估中 全面评估患者的整体情况 如出现气道 呼吸 脉搏不稳定 不清醒 须立刻送往抢救室抢救 实行先抢救后补办手续的原则 不是每一名患者都必须经过分诊处 才可进入抢救室 如严重创伤或生命危在旦夕 事前已由相关救援单位 如院前急救 120 通知急诊科 即可不经过分诊处 直接送入抢救室 保证分诊准确 定期评价急诊分诊系统 合理利用急诊科资源 定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要 注意 如有分诊错误 应按首诊负责制处理 即首诊医生先看再转诊或会诊 分诊护士应做好会诊 转科协调工作 遇成批伤员时 应立即报告上级及有关部门 同时按所在医疗单位规定进行快速检伤 分类 分流处理 遇患有或疑似传染病患者 应按规定将其安排到隔离室就诊 遇身份不明的患者 应先予分诊处理 同时按所在医疗单位规定进行登记 报告 并做好保护工作 神志不清者 应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物 签名后上交负责部门保存 待患者清醒或家属到来后归还 五 分诊护士的资质 分诊护士是急诊科的重要成员之一 扮演着 守门员 把关员 的角色 急诊分诊工作是一项要求高 工作量大 工作节奏快 具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作 并不是所有的急诊护士都能胜任 接受急诊分诊系统的培训 且至少具有一定的急诊临床护理工作经验 善于沟通 具有良好的沟通技巧 具有良好的心理素质 决策果断 应变能力强 善于提问 急诊分诊护士基本要求 急诊分诊护士基本要求 拥有丰富的急诊常见疾病 相关的人体解剖 病理和生理知识 熟练掌握和应用护理评估技能评估患者 掌握疾病控制和感染预防的相关知识 善于学习 能够不断提高急诊分诊水平 掌握急诊相关的法律医学知识 并具有较强的急救能力 急诊护理评估 概念 急诊护理评估 亦称急诊患者评估 patientassessment 是常规收集患者主观和客观信息的过程 系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况 判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要 急诊护理最初评估 initialassessment 分为两个阶段 初级评估 primaryassessment 和次级评估 secondaryassessment 一 初级评估 初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者 评估内容包括 气道及颈椎 呼吸功能 循环功能 神志状况和暴露患者 可简单记忆为ABC DE 1 气道及颈椎2 呼吸功能3 循环功能4 神志状况5 暴露患者 环境控制 二 次级评估 次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征 评估内容包括 问诊 测量生命体征和重点评估 可以同时进行 在3 5分钟内完成分诊级别的确定 一 问诊 目的是了解患者就诊的原因 问诊需要护士具备良好的沟通技巧 自信心 友善和关心 态度中立平和 随机应变 问诊时应与患着有适当的目光接触 以示尊重 问诊前 先称呼患者 后介绍自己 如有陪诊者 亦应打招呼 留意其与患者的关系 尽量用开放性的问题问诊 但如果求诊者答非所问 则需用引导性的问题进行提问 缩小范围 有效控制时间 要尊重患者的隐私和秘密 交谈时避免应用医学术语 注意患者用词 细致记录 如有疑问 及时澄清 需要时作概述总结 留意陪诊者是否抢答问题 如情况允许 应先倾听患者的回答 再听陪诊者回答 注意比较参考 儿童 老人 外地人士表达能力稍差时 应允许陪诊者或翻译帮助回答 注意患者及陪诊者的情绪反应 面部表情 灵活提问 如为创伤 认真询问受伤过程 以评估直接 间接和相关伤势 二 生命体征 包括体温 脉搏 呼吸 血压和血氧饱和度 是反映患者当前生理状况的重要指标 应按照患者需要进行测量 生命体征的测量可在次级护理评估之前进行 特别是同时救治危重或受伤患者的时候 1 体温所有急诊就诊患者均应测量体温 因为有时体温异常可能是患病的唯一线索 2 脉搏注意评估脉搏次数 强弱 是否规律 心率和脉率的差异等 对电子技术的依赖往往削弱了触摸脉搏评估心律失常的作用 应注意避免 排除心理或环境因素 正常范围以外的脉搏可能是异常生理情况的迹象 3 呼吸对主诉呼吸系统问题 如哮喘 COPD 肺炎 创伤 气胸 血胸 胸或肋骨骨折 肺栓塞 药物中毒等患者 应评估呼吸次数 节律 深度 对称程度 辅助呼吸肌应用等 准确的评估有时需要观察完整1分钟的呼吸状况 4 血压如果就诊患者为出血 休克 创伤或药物中毒等 必要时测量左右上肢血压 计算脉压差 收缩压 舒张压 休克指数 收缩压 脉搏 如脉压差降低 说明心排出量降低 周围血管阻力代偿性增高 而休克指数 0 9可能意味着休克 5 血氧饱和度 Sp02 脉搏血氧饱和度测量可有助于评估呼吸或血流动力学受损 意识改变 严重疾病或损伤等 有助于判断疾病的严重程度或治疗的有效性 三 重点评估 重点评估内容主要是采集病史和 从头到足 headtotoeassessment 的系统检查 不同的病变可能具有相同的症状 分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见 必要时应用其他检查结果 进行综合分析和判断 分诊问诊的目的是为了判断疾病的严重程度 而不是为了诊断 明确这一点非常重要 病情变化或有疑问时应重新评估和分诊 1 精神评估内容包括 精神状态 清醒 不清醒 混乱 不合作 有敌意 昏睡 歇斯底里 说话能力 有条理 没有条理 文静 不流利 不清楚 哭泣 行为 有暴力倾向 自杀 伤人 自闭 抑郁 躁狂 强制性重复 自大 外表 清洁 不修边幅 衣着不恰当 2 脑检查头 面和颈部是否对称 有无损伤 评估意识状况 AVPU法 格拉斯哥昏迷分级评分 GCS 失去知觉时 事后记忆如何 注意有无四肢无力 头痛 发怍频率 程度和形式 头晕 恶心 呕吐 步态 稳定 不稳定 血肿 位置 大小 等 3 眼 耳 鼻 喉评估内容包括 眼 观察瞳孔大小和对光反射是否受影响 瞳孔内有无出血 眼部有无红 肿 痛 流泪 眼部活动是否受阻 影响视力 或有无视物模糊 复视 感觉是否有漂浮的浑浊物或异物等 耳 评估有无外伤 耳痛 耳漏 耳聋 耳鸣 眩晕等 鼻 评估有无鼻塞 鼻漏 鼻出血 喷嚏 异物等 喉 评估有无咽喉痛 异物感觉 声音嘶哑 说话困难 吞咽困难 异物 气管移位等 口腔 评估口腔卫生情况 有无张口困难 牙痛 齿龈红肿或出血等 4 心脏评估有无胸痛 气促 出汗 心率或脉搏强弱度 有无恶心 面色苍白 颈静脉怒张 下肢水肿 舌下是否含服过硝酸酯类等药物 5 胸 肺评估有无呼吸或气促 出汗 呼吸费力 喘鸣 咳嗽 咳痰 颜色 性状 评估呼吸频率 过慢 过快 呼吸深浅 胸廓起伏是否对称 外伤者应注意有无伤口或胸壁挫伤 开放性气胸及大范围连枷胸等 6 胃 肠评估有无恶心 呕吐 次数 颜色 腹泻 次数 颜色