广西壮族自治区二级综合医院评审细则.doc

广西壮族自治区二级综合医院评审细则（试 行）广西壮族自治区卫生厅医政处二九年六月目 录一、说明 3二、广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表 4三、广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标6四、广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标71.医院功能与任务7 2.科室设置83.医院管理104.医疗质量管理与持续改进185.医院安全486.教学科研管理与水平507.医院服务518.医院绩效549.技术水平5710.主要统计指标57附件： 技术项目59 81 说 明一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。二、本评审标准是自治区卫生厅在总结我区开展医院评审工作以来所取得经验的基础上，根据卫生部1997年下发的综合医院评审标准、医院管理评价指南（2008年版）的要求， 结合广西壮族自治区二级综合医院评审细则（1997年版）等有关内容而制定。三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。五、评审结论：甲等：总分达到900分以上，各一级指标得分达到该项指标分值的80%以上。乙等：总分达到750分至899分。合格：总分达到600分至749分。不合格：总分在600分以下（不含600分）。六、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。七、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表项 目分值扣分得分项 目分值扣分得分最后得分：（五）信息管理10评审指标总分1000（六）财务与价格管理25一、医院功能与任务50（七）后勤保障管理10（一）医疗服务20（八）医疗仪器设备管理15（二）教学科研10（九）院务公开管理10（三）业务技术指导10四、医疗质量管理与持续改进452（四）预防保健10（一）医疗质量管理组织20二、科室设置30（二）全程医疗质量管理和持续改进30（一）临床科室20（三）医疗技术管理20（二）医技科室及其他业务科室10（四）主要专业部门质量管理与持续改进282三、医院管理1701.非手术科室35（一）依法执业352.手术科室40（二）组织机构和管理203.门诊10（三）人力资源管理304.急诊30（四）应急管理155.感染性疾病科7项 目分值扣分得分项 目分值扣分得分6.临床检验20（一）教学科研管理157.病理质量7（二）教学科研水平158.医学影像23七、医院服务309.药事管理25（一）维护患者合法权益1010.输血质量管理20（二）服务行为和医德医风1011.医院感染管理45（三）服务环境和服务流程1012.病案质量管理20八、医院绩效30（五）护理质量管理与持续改进100（一）社会绩效10五、医院安全30（二）工作绩效10（一）医疗服务安全12（三）经济运行状态10（二）建筑、设备、设施安全10九、技术水平140（三）危险物品及要害部门安全8十、统计指标38六、教学科研管理及水平30广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标项 目检 查 方 法检查记录结果1.医院核定并实际开放床位数应100张查阅卫生行政部门或编制部门文件，并实地检查，达不到要求不能参加二级医院评审。2.医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上达不到要求为不合格。3.医院消毒供应室必须验收合格，取得自治区卫生厅发放的医院消毒供应室合格证未取得医院消毒供应室合格证即为不合格。4.医院无发生重大安全生产责任事故查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格。广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分一、医院功能与任务50（一）医疗服务20能提供全面连续的医疗护理，预防保健和康复医疗服务。1.承担地区的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务，抢救危重症，开展双向转诊。1.急诊科承担辖区内急诊病人抢救工作。年急诊量排在当地同级医院前两名2.提供评审三年内辖区内危重病人抢救成功的病例和疑难病例。3.查评审前三年内与一级医院或社区卫生服务中心（站）双向转诊（含产科急救转诊）的登记及病历。222不在前两名内不得分。任一年缺资料不得分。任一年缺资料不得分。2.在综合性医疗服务的基础上，提供专科服务。1.各专科必须每周定期开展专科门诊，每周不少于两次。2.各病区专科会诊记录，随机抽查内、外科某一病区专科会诊情况。22专科门诊少于每周两次不得分。任一科室无专科会诊记录不得分。3.按国家有关规定开展日常院前急救，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心做出应急反应，承担意外灾害事故的现场急救，并能接受成批病员进行院内急救。1.抽查急诊科医生、护士2人提问其对院前急救措施熟悉情况。2.辖区设有120者必须自觉接受其所送的病人，或接受应急指挥中心的派遣。3.有意外或灾害现场急救记录或有抢救措施，并配备有必要器材及药品。4221.任一人不及格扣2分。2.拒绝接收或推诿危重病人，每次扣1分。3.无现场记录或抢救措施，各扣0.5分；未配备必要的器械及药品，口0.5分。4.参与、支持社区医疗、护理和康复医疗服务工作。1.各医院应按照卫生行政部门文件要求，开展社区卫生服务工作，或支援社区卫生服务工作。21.未按卫生行政部门的要求开展社区卫生服务工作不得分。（二）教学科研101.能承担中等临床教学和医学院校的临床实习。能培养临1.各医院必须主动承担卫生厅承认并指定的高等医学院校和中等卫生学校（含成人教育）实习生的带教工作。3拒绝承担带教或擅自提高收费标准扣3分。部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分床医学人才。并承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床专业进修任务。2必须承担一级医院或社区卫生服务中心（站）医护人员进修。内、外、妇、儿等一级科室每年必须有进修生。2查评审当年资料，内、外、妇、儿科缺进修生，每科扣0.5分。承担省级或市级科研课题评审前三年内必须有卫生厅或地市科委科研立项至少一项，或县、市局级2项（立项或成果鉴定）5不达标不得分（三）业务技术指导10对下级医院进行业务技术指导是医院的职责和义务，应与指定的一级医院建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目、解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才，完成当地卫生行政部门的卫生支农工作。1.每个医院必须与一个以上乡（镇）卫生院或中心卫生院建立业务合作关系。按照卫生厅制定的广西二级以上医疗机构对口支援乡（镇）卫生院实施方案开展对口支援工作。2.各医院必须执行桂卫1997217号文，自1997年6月起凡申报晋升相当于主治医师、副主任医师资格的人员，在晋升前必须到县以下医院工作半年以上，才能申请晋升。46未开展对口支援工作不得分，工作开展不好酌情扣分。凡查出1名未按文件规定同意申报者扣1分，扣完为止。（四）预防保健101.开展健康教育2.开展并指导社区预防保健工作。3.承担当地卫生行政部门交办的主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作，参与初级卫生保健工作。1.病房、门诊的健康教育宣传栏、每月必须换一次，查记录；现场提问病人对版报知识了解情况，2.查社区内法定预防接种登记卡，妇女、儿童健康普查的资料（除职能移交社区卫生服务中心、站承担外）。3.查阅开展慢性非传染病（至少两种）流行病学调查。监测工作的有关资料和有关防治方案的实施情况。3341.少一次扣1分2.本院承担的辖区内计免低于85%不得分。3.未开展不得分，少一种扣2分，监测资料不全扣1分，实施不好扣1分。二、科室设置医院科室设置应与其功能任务和规模相适应，职能科室的设置应符合精简、高效的原则， 30部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分适应管理工作的需要，业务科室应在医疗机构设置规划的指导下和整体发展的基础上加强专科建设。（一）临床科室201.一级专业科室应符合医疗机构基本标准及当地医疗机构设置规划的规定，有条件的可设家庭病床科（组）等。1.应设有急诊科、内科、外科（含皮肤科）妇产科、儿科、五官科（眼科、耳鼻咽喉科、口腔科）、感染性疾病科。2.麻醉科须单独建科。3.预防保健科功能健全并开展工作，家庭病床科可单独建科或设在预防保健科（预防保健和家庭病床职能移交社区卫生服务中心、站除外）。7111.任一科缺者扣1分。各科必须单独建科，应有一个护理单元（20张）以上床位，否则不记分，除感染性疾病科、急诊科外。皮肤科床位不少于5张，否则扣1分。2.未单独建科扣1分3.无预防保健科扣1分；无家庭病床科扣0.5分。2.二级专业科室内科：应设消化、循环、呼吸等专业科室（专业组）外科：应设普外、泌尿外、骨科等专业科室（专业组）妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）每个专业组至少有床位10张，并有专科门诊。11缺任一专业组扣1分。（二）医技科室及其他业务科室10应符合医疗机构基本标准，有条件可设统计室、图书室等。应设药剂科、检验科、放射科、功能检查科（包括超声室、心电图室、内镜室）、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室、图书室。10任一科不健全者扣1分。部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分三、医院管理170（一）依法执业351.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。1医院有国家、自治区和医院颁布、制定的诊疗、护理规范和常规。51.医院未制定诊疗护理规范和常规扣5分；不全面，扣2分；抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣1分。2.发现因违反诊疗规范和常规，发生任何级别医疗事故的不得分。2医院应当组织全体医务人员学习、掌握与其相关的法律、法规和规章。查阅有关组织学习的记录资料。3无资料扣1分；抽考10名行政、医务人员了解法律法规和规章掌握情况，1人不合格扣1分。2按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。1.医院应按照省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动；开设有婚前医学检查、产前筛查、助产期保健助产技术、结扎手术、终止妊娠手术的，应获得卫生行政部门颁发的母婴保健技术服务执业许可证，严禁超范围执业；外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册。51对照医院所有开展的科别、诊疗范围，未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件，每发现一项，扣2分，最多扣4 分；未在医院醒目位置（门诊或住院大厅）悬挂医疗机构执业许可证的，扣1分；超诊疗科目行医的，不得分。2.未经自治区卫生厅审批，不得以“中心”等冠名；非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。42未经审批擅自冠以“中心”等命名的，每起扣2分；有出租、承包等行为不得分，不得评等；3不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；国外医务人员短期行医需经地市级卫生行政部门审批；区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。现场抽查3个科室，查阅医务人员的执业资格资料，抽查人员花名册及医师资格证书、执业证书。5发现聘用非卫技人员执业及未经审批聘用国外卫技人员不得分；异地行医的医务人员未办理执业注册变更的扣3分（会诊除外）。部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分4专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。1.专业技术人员应具备相应岗位的任职资格；从事婚前医学检查、产前筛查、助产期保健助产技术、结扎手术、终止妊娠手术的，应获得卫生行政部门颁发的母婴保健技术考核合格证，不得超范围执业。抽查本院医、护、技人员10人执业证、产科5人的母婴保健技术考核合格证。2.严格执行医师外出会诊管理暂行规定。61. 1人不具备执业资格扣3分；超注册范围执业，每人扣2分。2.发现有专家违规私自外出会诊、手术等每起扣3分。5按照规定申请医疗机构校验。医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记和注册、定期校验。4查医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务许可证及其他许可证，不依法校验扣4分。6按照规定发布医疗广告。严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。3咨询自治区、市卫生监督所有无虚假广告和被查处情况，查报纸或可能刊发的媒体，有违规现象不得分。（二）组织机构和管理201.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要。有承担行政、后勤、医疗、护理、人事、财务、等职能的管理部门，分工合理并起应有作用。查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、工作人员花名册等资料。 4职能部门设置或分工不合理，各扣1 分。2有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。1医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；抽考10名行政、临床、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况。2医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。51未制定相关制度和岗位职责，各扣2 分；制度和职责不符合本院实际，扣1分。抽考1人未掌握扣1分。2职工不能方便得到上述文件，扣1 分。3实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。1院级领导分工明确、各负其责；2重大事项必须经集体讨论；3医院应制定相应规定，采取切实有效措施保证院级领导将主要精力用于医院管理；抽查2位院级领导工作日程安排和工作记录等。4院级领导不得兼任科室行政职务。41.院领导班子分工不明确扣1 分；2.重大事项未经集体讨论，扣1分；3. 1位院领导从事原专业工作超过年工作时间的50%以上，或主持召开分管领域的专题会议少于6次/年，扣2分；4.院领导兼任科室行政职务，每人扣1 分。部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分4建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平1医院应当制定并实行院、科两级目标管理责任制。2院、科两级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。41.未实行院、科两级目标管理责任制的，扣2 分；2.培训达不到，每人扣0.2分5制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。1医院中、长期（3-5年）发展规划应符合实际，经职工代表大会充分讨论，并向全院公布；2医院有年度工作计划，并下发执行；3医院应按照发展规划和年度工作计划要求组织实施，并定期组织监督检查和落实；31.无规划，扣2分。未通过职工代表大会讨论，扣1分，未向全院公布，扣1分；2.无年度工作计划，扣2分；3.未按发展规划和年度工作计划要求组织实施，每半年未进行一次检查、监督的，扣1分。（三）人力资源管理301有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。1医院应制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案；2医院实行岗位职务聘任制，评聘分开、按岗聘用；3建立和完善高、中、初三级医师岗位制度，其数量比例合理，与上级卫生行政部门的岗位设置文件相吻合。2221.未制订各科室人力资源配置原则与具体实施方案，扣1分；2.未实行岗位职务聘任制，扣1分；3. 未按配置标准聘任高、中、初三级医师、护理和医技人员，每个类别扣0.5 分。2建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法和医务人员医德考评制度，建立专业技术档案。1医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容。重点检查资质认定程序、日常工作评价等内容。 2贯彻执行医师定期考核暂行办法、医务人员医德考评制度，医院应成立考核组织,制定考核管理制度,做好考核工作。321无管理办法，每项扣1 分，不完善，酌情扣0.5-1 分。2缺管理组织、制度每项扣1分；未开展医师考核和医务人员医德考评工作不得分。3建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。1.建立与完善卫生专业人员岗前培训、梯队建设和继续教育制度，并有切实可行的实施方案；2.医院设有专项资金提供支持.51.无岗前培训制度、梯队建设制度、继续教育制度，每项扣1分；无实施方案扣1分；实施不完善扣0.5分； 2.无经费保证，扣1 分；缺乏必要设施，扣0.5 分；部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分4加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。1重点专科建设应符合医院实际，实行动态管理，按重点专科技术项目开展工作；2全院应有1个以上重点科室，每个重点科室应有15张病床。3有专业人才培养制度4医院应根据专科发展的需要，选聘具有副高以上职称的学科带头人。23231.无重点专科建设的措施规定、无倾斜措施，每项扣1 分。2.无重点专科，扣1分，每个重点转科无15张病床，各扣1分。3.无制度扣2分；4.无选聘制度，扣1 分；1个重点学科带头人未达到副高及以上职称，扣1 分。5建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。1制定既有激励又有约束的分配制度，将工作岗位、工作技术和风险程度、工作数量、服务质量与效率、医德医风等作为分配要素纳入综合目标考核体系。向10位职工了解医院科室分配情况。2分配方案不得有对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等医疗服务实行“开单提成”的办法， 41人员开大处方、滥检查、滥用药、乱收费等内容规定，扣2分；2将药品收入与分配挂钩的扣1分；有开单提成现象扣1分。（四）应急管理151有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。1医院应制定的突发公共卫生事件、灾害事故等应急预案，并组织实施；2应急预案应明确设定启动条件、信息报告与情况反馈等程序；3应急预案应方便所有工作人员获取，每年组织一次培训和演练。2221.无应急预案，扣2分；2.未设定启动条件，扣1 分。未设定信息报告与情况反馈程序，各扣0.5 分；3工作人员未能方便获得突发事件应急预案，扣0.5 分；医院未组织培训和演练各扣1分。2承担突发事件紧急医疗救援任务。1.医院应建立应急组织领导机构,统一协调指挥医院应对突发事件；2.医院应按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣；3.医院应做好应对突发事件的物资储备工作。1211.未组建突发事件应急领导机构，扣1 分；2.未组建医疗救援队伍，不能完成上级交给的紧急医疗救援任务。各扣1分；3.突发事件的物资贮备（药品、器械等），不符合国家规定，扣1 分。3及时、妥善处理医院突发事件。1.制定医院内突发事件应急预案，并组织实施；2.医院工作人员都应掌握医院突发事件的处理程序、基本知识。抽查5名医务人员掌握医院突发事件应急预案情况。231未制定医院突发事件应急预案，扣2 分；21人不掌握扣1分。部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分（五）信息管理101医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管理和临床工作需要。医院信息系统基本功能规范是医院进行信息化建设的指导性文件以及用于评估医院信息化建设程度的基本标准。建立医院信息系统，必须结合本医院的具体情况，做好需求分析，制定出系统建设的总体技术方案，有计划、有步骤、分期分批实施，医院要有信息化建设的五年规划，规划要包括时间、目标任务内容21.无文件扣1分2.无信息化建设得五年规划，不得分；规划有缺陷，减0.5分2信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。1.查看门诊收费系统、药库管理系统、出院结算系统、病案首页管理系统。诊疗目录的药品信息与医保目录有对照表，符合物价标准要求 2.网络直报卫生统计数据41.缺一个系统扣1分：诊疗和药品信息不符合要求，扣子1分；2.未实施网络直报卫生统计数据，不得分；直报统计数据有故障，减0.5分3严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。1.查看安全网络管理制度：括网络安全管理、网络计算机设备使用管理等；2.查看系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等；3.查看系统运行维护管理的规定应包括：系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、数据安全、备份以及灾难恢复、系统故障时临床应急措施。41.无网络管理制度，不得分；制度有缺陷，减0.5分；2.无系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等，缺1项，每项扣0.5 分。3.缺1项内容，每项扣0.5 分。（六）财务与价格管理251贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。1医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得有账外账。2按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表如实反映医院的各项收支和往来款项；现金日记账做到序时记账，日清月结；医院计提修购基金的正确性。41.医院设置2个以上财务机构，扣3分；设立帐外账、部门、科室设有“小金库”的不得分。2抽查会计凭证、账簿、会计核算、报表、债务债权核算等资料，发现未按国家规定执行的，每1处扣0.5分。部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分2建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。1制定重大经济活动集体决策制度和责任追究制度；2医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论。31.未建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度的，各扣1分； 2.无集体讨论扣1分，未按规定程序报批扣1分，有一项重大经济活动违反决策和程序，造成医院重大损失此项不得分。3实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。1.医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，稽核、内部控制制度到位。2.核查财务开支的审批流程管理及实施情况。41未制定内部财务管理和内部稽核、控制制度，扣1 分。未开展内部稽核工作的（见相关内审报告），扣1 分。未进行成本核算和成本分析的，各扣1分。2.审批流程不符合国家财务管理规定，扣1分；不能严格执行审批流程，扣1分。4无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。奖金分配符合国家政策，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。4查阅医院奖金分配办法，发现科室承包、医务人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。5按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。实行国家药品价格政策,和执行自治区制定的医疗服务收费标准，不得擅自设立新的收费项目，不得分解项目、比照项目收费和重复收费。4查出院病历10份，对照自治区物价、卫生部门制定的收费标准：有自立项目收费1项/1次扣1分；有分解项目收费者1项/1 次扣1分；有比照项目收费者1项/1 次扣1分；有重复收费者1项/1 次扣1分；有提高标准收费者1项/1 次扣2分。6执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。执行国家和自治区有关药品、耗材、器械集中招标采购的规定，采购并使用中标药品、耗材。2未采购中标药品、器械每个品种扣0.5分；未建立完善的药品、材料的领用、保管等制度扣1分。部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分7实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。1向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，向患者提供费用查询服务，并指导患者或家属如何进行查询。2主动接受社会和病人对医疗费用的监督，及时处理患者对违规收费的投诉，定期开展收费督查工作，向社会公开投诉电话，设立举报箱并定期开箱处理，处理意见在15日内答复，努力减少医疗收费投诉。31公开的项目与现行的标准不相符扣1分；公开、公示的项目不足收费项目的80%扣1分；实地抽查3个科室，各2名患者或家属，未提供规范的清单一人扣1分，患者对发生费用不了解的，一人扣1分。2查看医院内部监管制度：无专人监督检查收费工作扣1分；未设举报电话扣1分；未设举报箱扣1分；未及时处理投诉1次扣1分。8费用结算方式便捷。费用结算方式便捷，安排有序，采取措施缩短等候时间。1实地检查，发现缺陷酌情扣0.5-1 分。（七）后勤保障管理101有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。1.有后勤保障管理组织，岗位职责和工作制度。2.有院领导分管总务工作；3.总务科配有专职工作人员；4.有完善的制度，下发至有关科室；5.对制度的执行过程有监督，有检查，有记录资料。2少一项各扣0.5分2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。1.主动及时为全院各临床科室服务，基本做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。2一项做不到各扣0.5分2一般物资实行定额管理，有健全的购入验收、入库、发放、报废制度。21无物资保管制度，扣0.5分；2无物资验收、出、入库记录，各扣0.5分3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。1.要有基本膳食、治疗膳食、诊断膳食，配合临床开展特殊饮食治疗；对临床病人能进行营养状况评价。2.查阅医院营养食堂有关资料并现场查看以及通过病人座谈，重点了解1-2种治疗饮食情况。2 基本膳食、治疗膳食、诊断膳食每缺一种，各扣0.5分；未进行营养评价扣0.5分。部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分4医疗废物和污水管理和处置符合规定。污水处理、医疗废物等重点岗位工作应符合相关管理部门的规定。1现场考察，了解重点岗位工作是否符合相关管理部门的规定。管理存在缺陷，每发现1处，扣0.5分；5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。有安全保卫组织，岗位职责和工作制度。人员、设备、设施满足本院要求。11无保卫组织、职责、制度扣0.5分；2人员、设备、设施不能满足本院要求扣0.5分。（八）医疗仪器设备管理151有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。1医院应建立有设备管理组织和维修组织，配备一定的工程技术人员；2制定有仪器设备管理的规章制度与人员岗位制度。31无管理及维修组织各扣1分；2无规章制度及人员岗位制度各扣1分。2建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。1医院有设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度；2万元以上设备购置应有可行性论证。3查阅制度、抽查3件10万元以上设备档案、维修记录，要求有保养记录，设备维修记录。41.缺任一项制度扣0.5分；2. 无可行性论证，每件扣0.5分；3.一件不合格扣1分。3按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。购置大型设备必须有可行性论证，并建立设备档案，属于甲、乙类大型医疗设备的必须具有配置许可；41无配置许可证该项不得分；2无大型设备无可行性论证报告每件扣1分；4有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。1.有保障设备处于完好状态的制度与规范，医疗设备、仪器完好率95。2.有全院应急调配机制。41.医疗设备、仪器完好率小于95扣2分。2.无全院应急调配机制扣2分。部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分（九）院务公开管理。101建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。主要查看医院执业许可证、相关制度,如院务公开工作领导小组的文件、院领导接待日制度及落实、用人制度、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序、薪酬体系、财务管理等制度的民主、公开情况以及医务人员依法执业注册提供查询服务等情况。5现场查看公开专栏、宣传橱窗、专家简介、工作人员工作牌、服务价格公示:无，每项扣0.5分；随机询问门诊、医技、病房工作人员各2人，了解他们对院务公开的内容和项目知晓情况，1人不知晓扣0.5分。2动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。院务公开内容符合规定。按照卫生厅关于院务公开工作的要求,做好向社会、向患者、向内部员工公开相关院务内容,实行科学、民主化管理，自觉接受社会监督。31.重大事项未经职代会讨论，每项扣1分；2.医院财务管理情况未在职代会通报，扣1分。3院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。院务公开形式多样，群众及职工能及时知晓。2不能方便群众及职工知晓，视情况扣分。四、医疗质量管理与持续改进450（一）医疗质量管理组织201建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。1.医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，建立定期专题研究医疗质量的工作制度；（1）院长担任医疗质量管理委员会主任；（2）每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议；61.未建立院、科二级质量管理组织，扣2分；2.未建立院领导定期研究医疗质量的工作制度，扣1分；（1）院长不是主任扣2分；（2）查工作记录，医疗质量管理委员会会议缺1次，扣1分。3.由科主任担任科室质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作；每月进行一次质量自查。4对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实、整改。23.科主任对本科室医疗质量管理情况不了解，扣1分；查台帐每月未进行一次质量自查扣1分；4.查科室质量改进相关记录，未落实、整改，扣1分。部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分2医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。医院各职能部门应相互配合，落实责任追究制度。医院医疗质量管理职能部门职责明确：1应对各诊疗环节的质量管理工作进行必要的指导；2适时组织医疗质量检查工作，落实规章制度的执行情况；3每月对各科室的医疗质量进行考核；4每月对各科室的医疗质量进行评价、反馈，监督整改。4查有关文件、开展工作的相关记录资料，了解医院医疗质量管理职能部门职责以及工作开展情况，14各项工作未开展，各扣1分；3建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。1医院应建立健全医疗质量管理相关委员会，每半年召开工作会议至少1次，研究质量改进意见，有记录。质量管理组织能切实对医疗质量进行监督，建立质量控制信息月反馈制度，认真落实整改措施，并为加强医院质量管理提供决策依据。医院要建立质量评价长效管理办法，把质量管理效果与经济利益挂钩。51.查各个委员会组成及分工、工作制度等文件，各组织的会议记录及相关职能部门贯彻具体措施的文件资料（即质量督查、质量信息反馈处理的原始记录）等。每少一次工作会议扣1分，每少一次质量信息月反馈扣1分，质量管理部门对质量问题反馈处理不到位一处扣1分。抽查5个委员及3个科室了解质量管理制度及质量整改措施是否到位，对有关制度及开展工作情况不知晓或知晓不够扣1分/人。2各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。32.科室未成立质控小组，扣1分；随机考核三个科室各1名质控员，1人不能按要求履行职责、开展工作的，扣1分。（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进301制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。1医院制定的医疗质量管理方案，应体现持续改进的原则和具体措施；2通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。21未制订医疗质量管理方案，扣2分；为体现持续改进的原则和具体措施扣1分；2未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科室，体现持续改进，扣2分。2定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与1医院每半年应进行一次全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识。2制订有医务人员“三基”“三严”培训管理制度、培训计划并组织实施，保证人人达标，优良率达到85。101每半年未进行一次全员医疗质量和安全教育，少一次扣1 分；2抽查医院、科室“三基”培训教材或相关记录，无培训管理制度扣2分；部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分能力。强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。3随机抽考10名临床医生基本技能，1人不合格扣0.5分；4现场考核医、护、技各10位医务人员的“三基”掌握水平，1人不合格扣1分。3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。1医院应有各项核心制度，并便于医务人员查阅；2医务人员应掌握并认真执行各项核心制度；121缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员查阅扣 1分；2现场抽考3个科室各1名医务人员，对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；3抽查内、外科归档病历各5份、2个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分；4完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定。严格执行医师外出会诊管理暂行规定。3查会诊审批记录资料或相关投诉情况，发现有专家违规私自外出会诊、手术等每起扣3分。5建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。1医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警制度；2医疗纠纷处理应由专门部门负责、多部门配合，体现“以病人为中心”的服务理念；3按规定上报医疗事故和重大医疗过失。31未制定预警制度，扣1 分；2未设立专门部门处理医疗纠纷，扣3分；投诉渠道不畅通，出现推诿现象，扣 1 分；3未按规定上报医疗事故和重大医疗过失扣3 分。（三）医疗技术管理201医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。医疗技术管理符合国家有关规定。1医院开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持；2医院对每一项新技术、新项目均应制定安全方案；51新技术、新项目开展应有的技术力量、设备与设施，达不到要求，扣3分；2未制定安全方案，发现一项扣2分；部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分2医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。1建立、健全并认真贯彻落实医疗技术、和人员资质准入制度。2医院对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。31.无制度扣1分；2.检查新技术档案资料，缺一项资料，扣0.5分。3建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。1建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。并建