体温单的书写内容与格式.doc

一、体温单的书写内容与格式：1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求：用黑笔填写。楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（000000123456）。转科/床的填写格式：例如：病区：消化内科胃肠外科；床号：1530入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日如“2007-3-27”，其余6天，只填写日期；如到新的月份，应填月-日如“4-3”；遇到新的年度，填写年-月-日，如：“2008-1-1”住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。手术或产后日数:(用红笔填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为-0，依次填写到手术后10天止。依次类推2、40横线以上的内容填写：用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分”。3、40横线以下的内容填写：体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“”，液温“X”，肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在横线上也要连接。物理降温记录：红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中如体温低于35，则在35以下用黑笔写“体温不升”。患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。脉搏记录法：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。呼吸记录法：呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。用黑笔以圆点表示4、时间具体到分钟；特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写：下栏内容包括：总入量（ml)、总出量(ml)、大便次数(次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmHg)、体重（kg)、皮试等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。总入液量、排出量记录法：每24小时总结一次出入量（700），并将总量具体数字记录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”栏中。尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”记录，小便失禁时用“”字表示。大便记录法：每24小时统计一次，统计前一天15：00时至当天15：00时的大便次数或量，并记录在相应栏目内。大便失禁或假肛，用“”字表示。灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便1次，记录为：1/E；灌肠后无大便，记录为：0/E；灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：12/E清洁灌肠后大便多次，记录为：/E。血压栏要求：入院当天应有血压的记录；预手术病人当天早晨应测量血压并记录；每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除护理记录单上填写外，把700及1600的血压填入体温单相应栏内。没有特殊要求时每周至少一次血压。体重栏要求：病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”。病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。住院周数：用阿拉伯数字依次序填写。5、测量体温及绘画要求：每天普查体温时间为1400时；危重病人每天测体温四次；预手术病人当天测体温四次；新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一次；发热病人体温在37.5-38.9之间，每天测量体温四次，体温在39以上，每天测量体温六次，待体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写“手术”二字；填写血压分上午、下午栏记录（800、1600），超过2次以上的血压，记录在护理记录单；新入院病人，当天应记录大便次数；药物皮试阴性，可不在体温单下栏注明。二、护理记录的书写内容与格式：1、评估单书写要求：必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经评估而逐项填写；尽可能反映患者真实、客观的情况。经过评估发现患者生理、心理、社会问题及解决途径、办法应在护理记录中加以概括和描述。入院评估在4小时完成，住院评估在24小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要时护士长审阅，作出补充并签名。入住ICU病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。入院评估中家庭图表示法：子女由左向右，由大到小排列表示。营养指数体重（）身高的平方（）。2、一般护理记录：首次护理记录内容（入院）：主要包括入院原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，必要的宣教内容，需要向下一班交代的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点。病程护理记录：指病人住院期间护理过程的经常性和连续性记录。护理程序的思路专科疾病护理病情观察重点内容记录所观察到的病情采取的护理措施效果评价。内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果、技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求。手术前后护理记录：术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备工作，术前访视时向病人交代的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化。术后护理记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况。动态的观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。转科护理记录：主要包括内容患者转出的时间、生命体征、病情变化、当天治疗落实情况、专科护理落实、各管道护理情况及有关注意事项。书写要求：护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，书写前须按时观察患者病情；及时与医生、患者及其家属沟通信息；注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。书写字迹清楚，记录完整，使用医学术语，语言简洁、流畅，记录后及时签全名。当病人病情危重，停用“一般护理记录单”，在病情观察栏写：改用“危重患者护理记录单”并在相应时间栏填写月、日、时间。填写页码顺延。取消“以下空白”；转科病人记录单的页码按时间顺序排序；死亡护理记录应注明死亡具体日期及时间，记录时间应当具体到分钟。护理记录频次：病情稳定的患者每周记录1-2次；病情变化时随时记录；特殊检查、治疗、用药、随时记录；手术病人连续记录三天后，依病情决定记录的频数。3、危重护理记录：书写要求：必须每班记录。病情变化或加重，或特殊检查、治疗