EMR11.00电子病历基础模板：住院医嘱数据集- 广东医院信息管理专业委员会.doc

WS/T XXX-2009ICS 备案号：-中华人民共和国卫生部2009-发布 2009-实施中华人民共和国卫生行业标准13EMR11.00电子病历基础模板：住院医嘱数据集EMR basic template: the dataset of inpatient medical orders （征求意见稿）目 次前 言II1 范围12 规范性引用文件13 数据集元数据14 数据元目录14.1 数据元属性14.1.1 公用属性14.1.1 其他属性24.1.2.1 长期医嘱子集的其他属性34.1.2.2 临时医嘱子集的其他属性64.2 数据元值域代码表95 数据元索引11前 言住院医嘱数据集是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中医嘱记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出医嘱基本记录内容，实现医嘱信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证医嘱信息的有效交换、统计和共享。本标准以医疗服务活动中医院中各种住院医嘱记录为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。住院医嘱数据集包括长期医嘱子集和临时医嘱子集两部分，其中长期医嘱子集包含37个数据元，临时医嘱子集包含37个数据元，共包含74个数据元，4个数据元值域代码表。本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位： 本标准的主要起草人： WS/T XXX-2009住院医嘱数据集1 范围本标准规定了住院医嘱数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。电子病历基本数据集编制规范（试行）3 数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表（1）。表1 数据集元数据元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称住院医嘱数据集数据集标识符EMR11.00数据集发布方单位名称中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会关键词医嘱数据集语种中文数据集分类类目名称住院医嘱内容信息子集数据集摘要患者在医疗机构住院时，医师在医疗活动中下达的医学指令数据集特征数据元文档标识-名称，文档标识-管理机构名称，姓名-标识对象,姓名,性别代码, 开医嘱日期时间，医嘱执行日期时间，医嘱停止执行日期时间4 数据元目录4.1 数据元属性4.1.1 公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中华人民共和国卫生部统计信息中心注册状态提交机构WS/T XXX-20094.1.2 其他属性4.1.2.1 长期医嘱子集的其他属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR11.00.01.001HR20.00.001.001 文档标识-名称 1.1 与电子病历相关文档标识的名称SAN.20长期医嘱MEMR11.00.01.002HR20.00.001.002文档标识-类别代码0.1 与电子病历相关文档标识的类别代码SN2文档标识类别代码EMR11.00.01.003HR00.00.001.03文档标识-管理机构名称1.1 与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构名称SAN.70患者所住医院的名称（参见GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构）EMR11.00.01.004HR00.00.001.04文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0.1 与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构代码SN22患者所住医院组织机构代码EMR11.00.01.005HR00.00.001.05文档标识-号码 0.1 与电子病历相关文档标识的编号SAN.20长期医嘱编号EMR11.00.01.006HR00.00.001.06文档标识-生效日期 1.1 与电子病历相关文档标识开始生效时的日期DD8长期医嘱全部签字完成日期MEMR11.00.01.007HR00.00.001.07文档标识-失效日期 0.1 与电子病历相关文档标识失效时的日期DD8长期医嘱失效日期EMR11.00.01.011HR01.01.002.01标识号-类别代码 1.* 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2患者本人的住院号,床号MEMR11.00.01.012HR01.01.002.02标识号-号码 1.* 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30患者本人的住院号号码,病床号码MEMR11.00.01.013HR01.01.002.03标识号-生效日期 1.2 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8患者入院日期MEMR11.00.01.014HR01.01.002.04标识号-失效日期 0.2 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8患者本人住院号,床失效日期EMR11.00.01.015HR01.01.002.05标识号-提供标识的机构名称 1.* 提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN.70患者所住医院名称，科室名称、病区名称MEMR11.00.01.016HR02.01.001.01姓名-标识对象*1.* 姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20患者本人（参见CV0100.01姓名类别代码）MEMR11.00.01.017HR02.01.001.02姓名-标识对象代码0.1 姓名的标识对象代码S N2标识患者本人的代码（参见CV0100.02姓名标识对象代码）EMR11.00.01.018HR02.01.002姓名* 1.1 本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30患者本人姓名MEMR11.00.01.021HR21.01.100.01机构名称1.1 卫生服务机构的组织机构名称SAN.70患者所住医院名称MEMR11.00.01.022HR21.01.100.02机构组织机构代码0.* 卫生服务机构的组织机构代码SN22患者所住医院机构组织机构代码EMR11.00.01.023HR21.01.100.03机构负责人（法人）0.* 卫生服务机构负责人的姓名SA.30患者所住医院负责人（法人）EMR11.00.01.024HR21.01.100.04机构地址0.* 卫生服务机构的地址SA.100患者所住医院地址EMR11.00.01.025HR21.01.100.05科室名称1.1 卫生服务机构内就诊科室的名称SAN.50患者所住医院科室名称MEMR11.00.01.026HR21.01.100.06机构角色0.* 标识机构在某项活动中的角色，如转出机构、转入机构SAN.50患者所住医院角色EMR11.00.01.027HR21.01.100.07机构角色代码0.* 标识机构在某项活动中角色的代码SN2患者所住医院角色代码EMR11.00.01.031HR22.01.100服务者姓名*2.* 卫生服务提供者的姓名SA.30医师姓名,护士姓名MEMR11.00.01.032HR22.01.101.01服务者职责（角色）*2.* 标识服务者在某项活动中的职责和角色，如接诊医师、收费员、化验员SA.30医师,护士MEMR11.00.01.033HR22.01.101.02服务者职责（角色）代码0.* 标识服务者在某项活动中的职责和角色的代码SN2医师,护士（角色）代码EMR11.00.01.034HR22.01.102服务者医师资格标志*0.1标识服务者所具备的医师资格,如主任医师、副主任医师SA.30医师资格标志,护士资格标志EMR11.00.01.035HR22.01.103服务者学历*0.1标识服务者求学的经历，如本科、大专SA.30医师学历,护士学历EMR11.00.01.036HR22.01.104服务者所学专业*0.* 标识服务者所学的学业门类，如公共卫生专业、卫生管理专业等SA.30医师所学专业,护士所学专业EMR11.00.01.037HR22.01.105服务者专业技术职称*0.* 标识服务者的专业技术等级，如高级、中级等SA.30医师专业技术职称,护士专业技术职称EMR11.00.01.038HR22.01.106服务者职务*0.* 标识服务者所担任的职务工作SA.30医师职务,护士职务EMR11.00.01.041HR42.02.203医嘱开嘱日期时间1.1 开嘱医嘱的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15长期医嘱中的开医嘱日期时间MEMR11.00.01.042HR42.02.204长期医嘱停嘱日期时间1.1 停嘱长期医嘱的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15长期医嘱中的停医嘱日期时间MEMR11.00.01.043HR42.02.205医嘱执行日期时间1.1 医嘱开始执行的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15长期医嘱中的医嘱执行日期时间MEMR11.00.01.044HR42.02.206医嘱执行时间类别代码0.1 标识执行时间类别的代码SN1长期医嘱中的医嘱执行时间类别代码EMR11.00.01.045HR42.02.207医嘱取消日期时间1.2 取消医嘱的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15长期医嘱中的停止执行日期时间MEMR11.00.01.046HR52.02.106医嘱类别1.1 医嘱的类别SAN.100长期医嘱MEMR11.00.01.047HR52.02.107医嘱内容1.1 医嘱内容的详细描述SAN.200长期医嘱中的医嘱内容M4.1.2.2 临时医嘱子集的其他属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR11.00.02.001HR20.00.001.001 文档标识-名称 1.1 与电子病历相关文档标识的名称SAN.20临时医嘱MEMR11.00.02.002HR20.00.001.002文档标识-类别代码0.1 与电子病历相关文档标识的类别代码SN2文档标识类别代码EMR11.00.02.003HR00.00.001.03文档标识-管理机构名称1.1 与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构名称SAN.70患者所住医院的名称（参见GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构）EMR11.00.02.004HR00.00.001.04文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0.1 与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构代码SN22患者所住医院组织机构代码EMR11.00.02.005HR00.00.001.05文档标识-号码 0.1 与电子病历相关文档标识的编号SAN.20临时医嘱编号EMR11.00.02.006HR00.00.001.06文档标识-生效日期 1.1 与电子病历相关文档标识开始生效时的日期DD8临时医嘱全部签字完成日期MEMR11.00.02.007HR00.00.001.07文档标识-失效日期 0.1 与电子病历相关文档标识失效时的日期DD8临时医嘱失效日期EMR11.00.02.011HR01.01.002.01标识号-类别代码 1.* 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2患者本人的住院号,床号MEMR11.00.02.012HR01.01.002.02标识号-号码 1.* 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30患者本人的住院号号码,病床号码MEMR11.00.02.013HR01.01.002.03标识号-生效日期 1.2 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8患者入院日期MEMR11.00.02.014HR01.01.002.04标识号-失效日期 0.2 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8患者本人住院号,床失效日期EMR11.00.02.015HR01.01.002.05标识号-提供标识的机构名称 1.* 提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN.70患者所住医院名称，科室名称、病区名称MEMR11.00.02.016HR02.01.001.01姓名-标识对象*1.* 姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20患者本人（参见CV0100.01姓名类别代码）MEMR11.00.02.017HR02.01.001.02姓名-标识对象代码0.1 姓名的标识对象代码S N2标识患者本人的代码（参见CV0100.02姓名标识对象代码）EMR11.00.02.018HR02.01.002姓名* 1.1 本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30患者本人姓名MEMR11.00.02.021HR21.01.100.01机构名称1.1 卫生服务机构的组织机构名称SAN.70患者所住医院名称MEMR11.00.02.022HR21.01.100.02机构组织机构代码0.* 卫生服务机构的组织机构代码SN22患者所住医院机构组织机构代码EMR11.00.02.023HR21.01.100.03机构负责人（法人）0.* 卫生服务机构负责人的姓名SA.30患者所住医院负责人（法人）EMR11.00.02.024HR21.01.100.04机构地址0.* 卫生服务机构的地址SA.100患者所住医院地址EMR11.00.02.025HR21.01.100.05科室名称1.1 卫生服务机构内就诊科室的名称SAN.50患者所住医院科室名称MEMR11.00.02.026HR21.01.100.06机构角色0.* 标识机构在某项活动中的角色，如转出机构、转入机构SAN.50患者所住医院角色EMR11.00.02.027HR21.01.100.07机构角色代码0.* 标识机构在某项活动中角色的代码SN2患者所住医院角色代码EMR11.00.02.031HR22.01.100服务者姓名*2.* 卫生服务提供者的姓名SA.30医师姓名,护士姓名MEMR11.00.02.032HR22.01.101.01服务者职责（角色）*2.* 标识服务者在某项活动中的职责和角色，如接诊医师、收费员、化验员SA.30医师,护士MEMR11.00.02.033HR22.01.101.02服务者职责（角色）代码0.* 标识服务者在某项活动中的职责和角色的代码SN2医师,护士（角色）代码EMR11.00.02.034HR22.01.102服务者医师资格标志*0.1标识服务者所具备的医师资格,如主任医师、副主任医师SA.30医师资格标志,护士资格标志EMR11.00.02.035HR22.01.103服务者学历*0.1标识服务者求学的经历，如本科、大专SA.30医师学历,护士学历EMR11.00.02.036HR22.01.104服务者所学专业*0.* 标识服务者所学的学业门类，如公共卫生专业、卫生管理专业等SA.30医师所学专业,护士所学专业EMR11.00.02.037HR22.01.105服务者专业技术职称*0.* 标识服务者的专业技术等级，如高级、中级等SA.30医师专业技术职称,护士专业技术职称EMR11.00.02.038HR22.01.106服务者职务*0.* 标识服务者所担任的职务工作SA.30医师职务,护士职务EMR11.00.02.041HR42.02.203医嘱开嘱日期时间1.1 开嘱医嘱的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15临时医嘱中的开医嘱日期时间MEMR11.00.02.042HR42.02.204长期医嘱停嘱日期时间0.1停嘱长期医嘱的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15NAEMR11.00.02.043HR42.02.205医嘱执行日期时间1.1 医嘱开始执行的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15临时医嘱中的医嘱执行日期时间MEMR11.00.02.044HR42.02.206医嘱执行时间类别代码0.1 标识执行时间类别的代码SN1临时医嘱中的医嘱执行时间类别代码EMR11.00.02.045HR42.02.207医嘱取消日期时间0.1取消医嘱的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15临时医嘱中的停止执行日期时间EMR11.00.02.046HR52.02.106医嘱类别1.1 医嘱的类别SAN.100临时医嘱MEMR11.00.02.047HR52.02.107医嘱内容1.1 医嘱内容的详细描述SAN.200临时医嘱中的医嘱内容M 4.2 数据元值域代码表CV0100.01姓名类别代码值值含义说明01报告医师姓名02采血人员姓名03产前筛查医师姓名04调查者姓名05对方姓名06访视人员姓名07父亲姓名08户主姓名09家长姓名10监护人姓名11检查（测）人员姓名12建档人员姓名13接种者姓名14结案医师姓名15居委会联系人姓名16联系人姓名17母亲姓名18配偶姓名19社区管理医师姓名20省级审表人姓名21手术者姓名22首诊医师姓名23随访医师姓名24填报人姓名25通知到达人姓名26通知者姓名27新生儿姓名28本人姓名29医院审表人姓名30责任医师姓名