连云港中医院肾内科急症处理常规.doc

连云港市中医院肾内科急症处理急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒。急性肾功能衰竭是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征，包括由肾前性氮质血症、肾源性和肾后性原因引起的急性肾衰。一、积极治疗原发病或诱发因素，纠正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可预防急性肾小管坏死的发生。 二、少尿后2448小时内补液试验或加利尿剂，可用10%葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同时用血管扩张剂，如钙拮抗剂、小剂量多巴胺等。若排除肾前性氮质血症应以“量出为入，宁少勿多”的原则控制液体入量，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。给予优质蛋白质0.6g/kg.d，热量3035kca/kg.d。轻者经积极有效的药物治疗，可推迟或不透析即能渡过少尿期，若出现急性左心衰、高钾血症及严重酸中毒时应立即透析。三、少尿期的治疗：早期可试用血管扩张药物，如无效，可用速尿。保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。饮食与营养。注意钾平衡。纠正酸中毒。积极控制感染。血液净化疗法。三、多尿期要防止脱水和电解质紊乱，部分病人需继续治疗原发病，降低尿毒素，应用促进肾小管上皮细胞修复与再生的药物，如能量合剂、维生素E及中药等。随着血肌酐和尿素氮水平的下降，蛋白质摄入量可逐渐增加。血尿素氮17.9mmol/L、肌酐354mol/L，症状明显改善者，可暂停透析观察。 多尿期的治疗：开始12天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的1/32/3，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。四、恢复期无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，防止高蛋白摄入，逐渐增加活动量。 五、其它处理：合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的治疗。高钾血症1. 轻度高血钾：限钾饮食，除去病因如停用保钾利尿剂，纠正酸中毒等即可纠正。2. 血清钾6mmol/L或出现心血管症状时，应采取措施迅速降低血钾：（1）促进钾进入细胞内：可采用克分子乳酸钠和碳酸氢钠钠液。具体方法：克分子（11.2）乳酸钠溶液60ml100ml，或45碳酸氢钠溶液100ml200ml，快速静脉滴注，病情严重者亦可静脉缓慢注射。在注射过程中，宜密切观察病情变化，以防诱发肺水肿。其作用机理是造成细胞外液暂时性碱中毒，使钾离子进入细胞内。也可用胰岛素和葡萄糖，以2550葡萄糖溶液100ml，或10葡萄溶液500ml，按3g4g葡萄糖用1U胰岛素的比例加入普通胰岛素，充分混匀，静脉缓慢注射或滴注。（2）拮抗钾的作用：常用10葡萄糖酸钙10ml20ml以2550葡萄糖溶液等量稀释，静脉缓慢注射。钙能减轻钾对心肌的毒性，但不能长期使用，对已用或拟用洋地黄治疗的病人不宜使用，对于已有心律失常的病人宜在心电监护下使用。（3）促进钾排泄：有几种方法可促进钾的排泄，一是肠道排钾，利用阳离子交换树脂在肠道内与钾交换，从而使钾排出。二是肾排钾，可通过高钠饮食、排钾利尿剂和盐皮质激素等进行治疗，但对肾功能不全的病人效果不佳。三是透析疗法，病情较重者需紧急使用，以确保多余的钾排出体外，特别适用于肾功能不全排钾困难的病人。低钠血症1. 急性低钠血症 指在48小时内发生的低钠血症。少见而危重，应迅速治疗，否则易引发急性脑水肿，甚至死亡。治疗目标为每小时升高血钠2mmol/L。可采用3氯化钠溶液静脉滴注，滴速为1ml/(kgh)2ml/(kgh)。同时注射袢利尿剂以加速游离水的排泄，使血钠得以更快的恢复。如果有严重的中枢神经系统症状可加快滴速至4ml/(kgh)6ml/(kgh)，甚至采用29.2氯化钠溶液50ml滴注，但期间应严密监测血清电解质变化。2. 慢性低钠血症 对慢性无症状者应首先找出病因，进行病因治疗。对于暂不能去除病因者，可采用限制水分摄入，抑制ADH释放，或增加溶质摄入，或促进水分排泄。抑制ADH采用地美环素，首剂1200mg，以后300mg/d900mg/d。但此药对神经和肾有毒性作用，且可发生光敏感，有肝功能损害者禁用。口服尿素30g/d60g/d可引起渗透性利尿，增加自由水排泄，但口感不佳。对于慢性有症状者的治疗措施为补充钠和袢利尿剂增加自由水的排泄，应当注意血钠纠正速率不要超过1mmol/(Lh)，肾水丢失率为250ml/h。3. 失钠性低钠血症 常见于胃肠道和肾脏丢失钠，此状态可导致血容量不足和末梢循环衰竭，而无神经受损和颅内高压症状。治疗主要是补钠。轻者口服盐水或氯化钠片即可，同时饮水，使血容量得以恢复。严重者则需静脉补充生理盐水或高浓度盐水。机体缺钠量可按以下公式计算：缺钠量(mmol)=(正常血钠-病人所测血钠)0.6病人体重（kg），1g氯化钠=17mmol钠+，据此算出应补生理盐水或高浓度盐水的毫升数。注意此类病人不可输葡萄糖水，否则会加生低钠血症。在最初的24小时内补充补缺钠总量的1/31/2较为安全，然后根据治疗效果再行调整。如同时有缺钾须同时补充。如果患者已发生循环衰竭提示缺钠严重，此时在补充盐水的同时，应及时补充胶体溶液以扩容。4. 稀释性低钠血症的治疗 本症主要原因是肾脏排泄功能障碍及心、肝功能受损而致水钠潴留，故治疗措施以限制水的摄入和利尿排水为主，原则上每日摄入水量要少于每日尿量和不显性失水之和。适当限水，适当使用袢利尿剂以增加水的排泄。但利尿过度可加重钠的丢失。此类病人既要限水，也要限钠，一般每日氯化钠摄入量不超过3g。低钙血症治疗原则是寻找低钙血症的病因，针对病因进行治疗，同时纠正低血钙。纠正低血钙包括以下措施：1. 补充钙剂 急性严重低钙血症者伴有神经肌肉症状者，治疗开始时可静脉注入钙剂，改善症状。常用10葡萄糖酸钙或10氯化钙加于2550葡萄糖液20ml40ml中缓慢注射，每分钟不超过2ml。症状反复者，数小时后可重复注射或静脉持续滴注，15mg/kg体重，4小时6小时。对于慢性低钙血症或低钙血症症状不明显者可予口服补钙。常用制剂有乳酸钙(含钙量13)、葡萄糖酸钙(含钙量9)、碳酸钙(含钙量40)等，一般每日需补充元素钙1 g2g。2. 维生素D治疗 因维生素D缺乏、抵抗所引起的低钙血症、肾功能衰竭、甲旁减或维生素D依赖性佝偻病均可选用适宜的维生素D制剂进行治疗。剂量应人而异，治疗期间应严密监测血、尿钙，及时调整剂量，避免高钙血症及其危害。 3. 纠正低镁血症 对存在的低镁血症应予以补镁治疗。可将25硫酸镁5