张仲景木防己汤的学术思想和对后世影响的研究.doc

北京中医药大学基础医学院2007级硕士研究生开题报告张仲景应用木防己汤的学术思想以及对后世影响的文献研究专 业:金匮 研究方向: 学 生: 导 师:教授2008年 月 日 目 录一、立题依据二、研究的目的和意义三、研究内容和方法四、创新性五、可行性分析六、预期成果七、经费预算八、课题进度安排一、立题依据（一）研究背景 1.人神概念研究木防己汤是一张治疗支饮的名方，首见于金厦要略痰饮咳嗽病篇。其云:“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”膈间有支饮留伏，饮邪迫于肺，肺气上逆，则气喘胸满;饮邪滞于胃，胃失和降，则心痞闷，甚或坚实胀满;饮聚隔间，营卫不利，故面色黑而晦暗。其脉沉紧者，乃寒饮留伏于里，结聚不散之象。病程已达数十日之久，又经前医吐下不愈，应考虑到虚的一面。此时病情虚实错杂，故用木防己汤补气化饮。服药之后，其虚者，外虽痞满，而中无结聚，气化水行，病即可愈;实者乃水停气阻，木防己汤不能尽除坚实之根蒂，故于原方去寒凉滞气之石膏，加茯苓导水下行，芒硝咸寒软坚，下夺其水饮结聚，则阳气可通。 针对上述复杂的证候，仲景选用了木防己、石膏、桂枝、人参四药组合成方。本方之功效正如尤在径金匾要略心典所说:“木防己桂枝一苦一辛，并能行水气而散结气。而痞坚之处必有伏阳，吐下之余定无完气，故又以石膏治热，人参益虚，。”可见木防己汤是配伍谨严，功具温清补利的合方，用于痰饮郁结化热，而又兼阳气虚弱的证候，甚为合拍。其疗效之卓著，己为古今临床所证实。诚然，木防己汤并非痰饮病的主方，更不是痰饮病的通用方。换言之，临床治疗痰饮病，并不要求都象木防己汤那样的配伍施治，但是该方的特殊结构及其肯定的疗效，却为我们揭示了痰饮病治疗中的一些规律性问题，现予分析如下: 一、温阳化饮，重在“和之” 痰饮之成，总与人体阳气虚弱，肺、脾，肾、三焦、膀胱气化功能失调有关。痰饮即淡饮，与水湿同类，其性属阴，饮成之后，亦必更伤人阳气，故仲景在痰饮篇提出:“病痰饮者，当以温药和之。”所谓温药，是指能生少火，复阳气，化阴邪的一类药物，如木防已汤中的桂枝、人参以及痰饮篇中的麻黄、半夏、生姜、白术、厚朴、五味子、细辛等。这些药物运用于痰饮病证，一般说可以收到三大功效，即:振奋阳气以扶阳，开发腠理以发汗，化气行水以利尿。总之，既能温阳扶正，亦能蠲饮祛邪，显然这些作用都是治疗痰饮病所必须的。因脾为湿土，赖阳气以健运，饮为阴邪，得阳则易化，故治疗痰饮总以温阳化饮为其大法。据统计，痰饮篇共20方，用药34味，其中温药16味，约占全篇用药的47%，可见温药的使用在痰饮病治疗中占有十分重要的地位。 但是，温阳化饮法决不是单一的，重点还在于“和之”。所谓“和”，有温和，调和之意。温和指温之不可太过，这是因为脾主湿，胃主燥，若温燥脾阳过度，势必伤及其阴，转成胃热亢盛之证，饮邪虽属阴，但停聚日久，气机阻滞，亦必郁而生热，过度使用温燥之药，必然助热耗阴。所以在痰饮病的治疗过程中，如何恰如其分地掌握温性药物使用的时间、剂量，使之不致于温燥过度，确是一个关键问题。调和，就是补偏救弊，协调平衡。脾与胃，阴阳相配，其生理功能的协调需要和;病理上，痰饮病多见寒热错杂，虚实互见之证，故要求医者补虚不得碍邪，攻邪不得伤正，清热固然不宜常用，温阳也不可过分，唯以邪去正复为最佳效果，可见“和”的实质即是辨证施治。仲景以“和”治饮的思想，在木防已汤及痰饮篇中都有充分的体现，如桂枝配防己，一升一降，桂枝配石膏，一温一凉，如其气虚而里结成实者，又当用人参配芒硝攻补兼施。痰饮篇所用诸方，虽以温药为主，但也有不少苦寒攻逐之品，如大黄、葶苈、甘遂、大戟、芫花等。 总之，“温药和之”是仲景针对痰饮病阳气虚弱的本质而提出的一个治疗原则，它在肯定以温补阳气为主的前提下，如果痰饮郁结成实，病势急骤，或者化燥生热时，也不排除使用寒凉攻下药物的可能性，正如魏念庭所说: “不耑事温补，即有行消开导之义。”这种深含哲理的论点，对临床治疗痰饮病具有十分重要的指导意义。二、扶正祛邪，当分标本 痰饮本为正虚邪实之证。所谓正虚，主要指阳气虚(或阴阳气血俱虚)，其理已如前述。阳气根于肾，源于脾，故温阳益气是痰饮病扶正固本的大法，而温补脾肾的阳气，则是法中之法。木防己汤必伍人参，意在甘温补中，化饮而不伤正，痰饮篇提出的苓桂术甘汤与肾气丸两方，更是健脾温肾的代表。前方茯苓淡渗利水，桂枝温阳化气，白术健脾燥湿，甘草益气和中，四药相投，温阳健脾，利尿化饮之功颇强。若阳气之虚，由脾及肾，又非苓桂术甘汤所能胜任，则用肾气丸温肾化气行水。上述二方均属温阳化气治本之方，“缓则治其本”，故条文着重点出“短气有微饮”的主证，即正虚邪不盛、病情缓慢者适宜。如阴阳俱虚，左归、右归或巴戟、羊藿、菟丝、枸杞等温养精气之品，也可酌情使用，这是一方面。 另一方面，痰饮为有形之物，既成之后，留蓄体内不去，一则损阳，二则阻滞气机，化热伤阴，故常变证百出。当饮邪日积月累，由少而多，正气被困，无力排邪外出之际(正气并非大虚)，祛邪逐饮就显得十分必要。木防己汤用防己苦泄导饮，木防己去石膏加茯苓芒硝汤用芒硝软坚破结，即有此义。痰饮篇用甘遂半夏汤攻逐欲去不去之留饮，用十枣汤治水气癖积胸胁之悬饮、支饮，用厚朴大黄汤泄支饮胸腹胀满，用葶苈大枣泻肺汤破支饮邪实气闭，用己椒苈黄丸治痰饮腹满，口舌干燥等，充分体现了“急则治其标”，祛邪以复正的方法。有人在论述痰饮与水气的治疗区别时认为，痰饮以攻邪为主，水气以扶正为主，是很有见地的。由此不难看出，扶正与祛邪两法，各有不同的针对性，它们之间相辅相成，相互为用，应该说都是治疗痰饮病的常规大法，临床不可偏废，但分缓急而已。 三、表里同治，并行不悖 痰饮病有不兼外感者，当治其在里之饮，也有素患痰饮，复感外邪，内外相合而病者。此时若单纯解表或仅治其饮，均不能达到祛邪的目的，必须解表与化饮同时配合使用，才能使外邪得解，里饮得除。木防己汤用桂枝配防己具有表里同治之义，惟不及青龙汤体现明显。金匮述:“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。” “病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”此因外感风寒，内有停饮，肺气失宣或脾气不运，饮入之水不能下输膀眺，反而泛溢四肢或渗入肌肤，水湿过盛，卫阳被遏，玄府闭塞，汗液当出而不能出，故身体疼重而肿。如属表寒里饮，病在表而又可表者，则当发其汗。表寒偏重而兼郁热的，证见恶寒发热，身体疼痛，不汗出而喘，烦躁等症，宜用大青龙汤发汗散水清郁热;表寒里饮俱盛无郁热者，宜用小青龙汤发汗解表化里饮。这种表里同治之方，其药物作用看似相违，其实相反相成，并行不悖，因此应该说也是痰饮病常见的治法之一，但一般只适用于表里证俱不甚急的证候，若表证急或里证急者，又当别论。 四、温清补利，调和气机 痰饮病是一种日积月累而逐步形成的慢性疾患，在其产生和发展的过程中，由于种种原因，常致正气日耗，邪气留恋不去。如饮留日久，素体阳虚，心肺气弱，营卫不利，水饮滞于膈间，不仅肺气受阻，心阳也不能展布;水饮内结，脾失转输，肝失疏泄，气郁化热，最终造成寒热错杂、虚实互见，阴阳混淆的的复杂局面。此时纯攻纯补，纯清纯温都无济于事，惟有全面兼顾，缓调气机，扶正祛邪并重，或有转机可图。气，是人体生命活动的能量源泉，举凡人身精血津液的生化、演变、运行、无不靠气为其动力。痰饮病从根本来讲，既是气滞的结果，也是导致气滞的原因之一。气机滞涩，有虚实寒热之别，虚则气馁，实则气壅，寒则气凝，热则气耗，故调畅气机的途径应是多方面的。去其气机所以不畅的原因，即可达到气机畅通的目的。木防己汤正是为解决支饮病既有心肺气虚，又有饮热互结这种复杂证候而创制的一首调畅气机的合方。方中桂枝辛温通阳，化气而调气;防己疏通水道，使饮邪下走膀胱，水行气亦行;二药相配，其行气散结，温阳化水之功更彰。人参补益心脾，资助正气，能补土制水;石膏清其郁热，以免“壮火食气”。桂枝之辛合人参之甘，辛甘化阳更速;防己之苦伍人参之甘，苦甘更能益阴;石膏桂枝，寒热相制，气化冲和，若邪气过实，饮结不散者，又宜去石膏加茯苓、芒硝利水软坚，等等，临床还可根据其证候的偏颇作出众多的相应加减，总以切合证情，调和气机为度。 综上所述，金匮木防己汤的配伍乍看起来似乎杂乱无章，但正如唐容川谓仲景用药之法所指出的，“全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药”，药随证转，证杂药亦杂，全方就是通过这种“杂乱”的配伍，既针对了痰饮病本质性的病机，又兼顾了支饮复杂的变局，故不失为治痰饮当以“温药和之”的典型代表方剂。纵观金匮全书，类似木防己汤“杂乱”配伍的方剂何止一首，诸如治疟母的鳖甲煎丸，治中风的候氏黑散，治“虚劳诸不足，风气百疾”的薯蓣丸，以及治产后中风的竹叶汤，治产后虚热烦乱呕逆的竹皮大丸，治妇人冲任虚寒兼有瘀血的温经汤等。深刻领会这些方剂的组方原理及其主治证候特点，对掌握内伤杂病的治疗用药规律，无疑具有重要的理论和实践价值。金匮痰饮咳嗽病脉证并治云:“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防已汤主之。虚者即愈，“实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之.”对于条文中“虚者”、“实者”所指历代多有分歧，证之属性寒、热也有值得辨析。在此，笔者结合古今文献及临床体会，讨论如下。 一、虚实所指 对于文中“虚”、“实”所指，综合各家注解，概之有三: 1.“虚”以正言，“实”以邪言:因方中有人参补虚，故有注家按“正气夺则虚，邪气盛则实”来释之。如金鉴引李彣语:“木防己汤补虚散饮，虚者受补即愈，实者饮邪固结不解，故复发不愈。”病得之数十日，医又用吐下之法，正气损伤无疑存在，但据此认定“虚者”为正气虚，则有失原旨.从症状看，隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，脉沉紧，为支饮重证，邪气盛实，言“虚者”于理难通。从用药言，若以木防己汤中有人参而言“虚者”，那么，木防已去石膏加茯苓芒硝汤中亦有人参，为何仲景却言“实者”?可见，二方证均存在邪气盛实和正气受损两个方面，而不能将“虚者”、“实者”以正、邪而论。 2,虚以饮在气分，实以饮在血分:王旭高医书六种云:“支饮在气分者，服木防己汤即愈。若饮在血分，深连下焦，必愈而复发。以其既散复聚，则有坚物留作澼囊。”王氏言饮在血分的根据有二:一则“面色黧黑”为瘀血之象;二则芒硝有消积破血之用。但笔者认为不足为凭，因“面色黧黑”并非瘀血所固有，痰饮水气也可见之;再“芒硝”虽历代本草载其有破血的作用，但从仲景在伤寒杂病论中用该药方剂分析，如大陷胸汤、大承气汤、调胃承气汤、柴胡加芒硝汤，皆取其软坚去实热。木防己汤去石膏加芒硝，其义亦此，非破血也. 3.以“胃中之虚实”言:高注金匮要略云:“虚、实，即胃中之虚、实而言，非指正气也”。金匮心典也说:“其虚者，外虽痞坚，而中无结聚，其实者，中实有物。”对“木防己汤去茯苓加芒硝汤”证，结合症状与用药，“中实有物”已无疑义，但言木防己汤证“外虽痞坚，中无结聚”则牵会难解。“坚”者，坚硬、结实、郁满之意。饮邪充塞隔间，证见喘满，心下痞坚，实亦“中实有物”，非虚可言。 综上所述，三说对“虚者”、“实者”，不管是从正、邪而论，还是从气分、血分以及胃中之虚、实而分，无一不是从病理方面去认识。但笔者认为，仲景于此是以服木防己汤后的“心下”变化而言虚、实，即心下虚软为“虚者”，心下续痞坚为“实者”。患者膈间支饮，心下痞坚，服木防己汤，能得痞坚虚软，这是水去气行，结聚已散，病即可愈。若仍痞坚为实，是水停未散，就不能用原方治疗，故加芒硝以软坚破结，茯苓以导水下行。这样解释可顺理成章，前后贯通。 二、证之寒热 木防己汤证为支饮重证。对其病理，历代医家多认为寒热错杂，以寒为主。如全国统编教材金匾要略选读云:“寒饮留伏于里，结聚不散，所以其脉抓紧”。但笔者认为，本证是饮热聚于胸隔，理由如下: 1.以方测证:木防己汤由四味药组成;木防己三两，石膏十二枚，桂枝二两，人参四两。木防己其性苦寒，善于行水;石膏辛寒，重在清热降逆;佐以二两桂枝，旨在与木防己相伍，苦辛相合，行水气而散结;人参扶正。可见本方要在化饮清热，而非主于温通。综观仲景用石膏，常据热邪的轻重而变其用量。大青龙汤治溢饮有邪盛于表而兼郁热，仅用石膏如鸡子大;小青龙加石膏汤治寒饮挟热，取石膏二两;白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤治气分热盛之证，则重用石膏一斤;而木防己汤用石膏(如鸡子大)达十二枚，其义显然在于加强清热之力。 2.以方加“芒硝”论之:芒硝为咸寒软坚清热之品。仲景用芒硝，有治胃肠实热者，如大承气汤、柴胡加芒硝汤，有治水热互结者，如大陷胸汤，但未有用于病证属寒者。正如本草思辨录所云:“仲圣用芒硝之方，皆阳证无伏阴。芒硝者，逐阳证之热结也”。由此可见，木防己汤之所以重用石膏，是由于饮热结聚隔间，偏中、上二焦;而木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤证，则饮热连及胃肠，偏中、下二焦，故取芒硝软坚，茯苓渗下，而达到涤热蠲饮之目的。 3.以“脉沉紧”论之:至于“其脉沉紧”，亦非专主寒饮里实。唐容川说过: “凡紧脉，今法只断为寒，不知紧是绞结迫切之形，无论寒热，但是绞结迫切等证，皆能见此脉形”。联系大陷胸汤证，“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，其沉紧之脉为饮热结聚所致，不辨自明。2.人神禁忌源流研究人神禁忌又称人神避忌，其内容包括五行命人的行年宜忌、九部行年避忌、十二部行年避忌、四季人神避忌、 逐月避忌、逐日避忌、六甲日神游舍避灸刺法、每月内忌日、逐时避忌、十二支人神避忌、十干人神忌日、男女避忌日、每日时段避忌。明确提出人神禁忌的最早文献是在隋巢元方的诸病源候论,在“卷之三十三痈疽病诸候”中明确地说:“人年三十、十九、二十三、三十五、三十九、五十一、五十五、六十一、八十七、九十九,神皆在两耳下,不可见血,见血者死。”由此可见人神禁忌在此时已有了较成熟的理论，那么关于人神避忌理论的提出应该在更早。至于唐孙思邈的千金要方卷二十九针灸上太医针灸宜忌第七则是将散见于各处的有关人神避忌的内容收集在一起的一个综合。此时唐王涛的外台秘要卷三十九孔穴主对法也收集了关于人神禁忌的内容，其内容与千金要方卷二十九针灸上太医针灸宜忌第七中的内容大同小异，更说明了在唐之前人神禁忌理论就已经有发展并已比较成熟。后世明杨继州的针灸大成中关于人神禁忌的内容也就是对千金要方和外台秘要中相关内容的综合。针灸人神禁忌的内容还见于黄帝蝦蟇经、黄帝明堂灸经、神应经扁鹊神应针灸玉龙经、针经指南、铜人腧穴针灸图经、针灸资生经、类经、针灸聚英等书籍中，其主要内容大都相似。自隋唐以后，各针灸著作中皆对针灸人神禁忌理论进行记载，内容相仿，说明了古人对此的重视。以下两则医案说明了这点。针灸大成中就记述了一则运用人神禁忌的医案 ：原文壬申岁,四川陈相公长孙,患胸前突起,此异疾也。人皆曰:此非药力所能愈。钱诚翁堂尊,推予治之,予曰:此乃痰结肺经,而不能疏散,久而愈高,必早针俞府、膻中,后择日针,行六阴之数,更灸五壮,令贴膏,痰出而平。乃翁编修公甚悦之。按本案为胸前痰核,其治疗颇具特色。首先是在取穴方面。既然病机为痰结肺经,并未取肺经之穴,而取了肾经的俞府、任脉的膻中,道理何在?此乃局部近取法,况肺主一身之气,膻中穴又称上气海,为一身宗气之会,故取之可鼓动宗气,宣畅肺脉之气,以消散积聚之痰。其次是在治疗操作方面,针行六阴之数自然是泻法,意在祛除痰邪,更灸五壮可以温气行血以散结,外用药膏贴敷者,乃豁痰拔毒之法,三法合用,其功益著。第三是择日针刺方面。本案痰核之治有赖于气血之运,故针灸时机的把握也应遵循气血流注规律。针灸大成人神禁忌云:“初六十六廿六同,手掌胸前又在胸。”结合此案病在胸前,所言“择日针”者,当指一月之中尾数为6之日禁针5。说明古人运用到了针灸人神禁忌理论。还有一则医案也是针灸大成中的，原文辛未,武选王会泉公亚夫人,患危异之疾,半月不饮食,目闭不开久矣。六脉似有如无,此疾非针不苏。同寅诸公,推予即针之,但人神所忌,如之何?若待吉日良时,则沦于鬼录矣。不得已,即针内关二穴,目即开,而即能食米饮,徐以乳汁调理而愈。同寅诸君,问此何疾也?予曰:天地之气,常则安,变则病,况人禀天地之气,五运迭侵于外,七情交战于中,是以圣人啬气,如持至宝,庸人妄为,而伤太和,此轩岐所以论诸痛皆生于气,百病皆生于气,遂有九窍不同之论也。这则医案说明杨继州在患者急重时不避人神禁忌大胆用针而取得良效，但从侧面正说明了当时大多医家还是很遵从人神禁忌理论的，在遇到禁忌时不敢用针。至于以上历代书籍中记载针灸人神禁忌理论内容的异同，将在下表中列出。以上对现有人神禁忌理论资料的研究，我们发现人神禁忌理论在隋唐时期已经成熟，而其理论渊源和发展脉络我们不得而知。人神概念最早见于黄帝内经，黄帝内经现在公认为成书于汉初，亦即是说从汉代至随唐这段时期至少是人神禁忌理论的发展时期，人神禁忌理论的起源可能比汉代还早，而现有资料中没有人论及此项内容。或是我们所能看到的古籍文献鲜有论述这方面的，所以我们也很难弄明白人神禁忌理论的渊源和发展。3.针灸人神禁忌理论部位研究从千金要方和外台秘要所载人神禁忌的内容来看，记载的禁忌部位有些是不同的，如千金要方卷二十九针灸上太医针灸宜忌第七日辰忌载：六日足小趾，而外台秘要是手小指；在十干十二支人神忌日中，子日目，丑日耳，寅日口，而外台秘要寅日胸面， 类似这种不同还有多处。不仅千金要方和外台秘要所载人神禁忌的内容不同，在黄帝蝦蟇经、铜人腧穴针灸图经、针经指南、针灸大成等书籍中其所记载的部位都不是完全一致的。以下就黄帝蝦蟇经、铜人腧穴针灸图经、针经指南、黄帝明堂灸经、神应经扁鹊神应针灸玉龙经、千金要方、千金翼方、外台秘要针灸大成、针灸聚英典籍列出部分人神禁忌部位：推十二部人神所在法部位 部位心喉头眉背腰腹项足膝阴股年一二三四五六七八九十十一十二十三十四十五十六十七十八十九二十二一二二二三二四二五二六二七二八二九三十三一三二三三三四三五三六三七三八三九四十四一四二四三四四四五四六四七四八四九五十五一五二五三五四五五五六五七五八五九六十六一六二六三六四六五六六六七六八六九七十七一七二七三七四七五七六七七七八七九八十八一八二八三八四八五八六八七八八八九九十九一九二九三九四九五九六上十二部人神所在，并不可针灸损伤，慎之。 注：以上部位是据千金要方所载，此十二部人神部位中第五列作眉，明堂灸经也作眉，而在千金翼方、外台秘要、针灸大成中作肩，在针灸聚英中作颈。 逐日人神禁忌部位表一日在足小阴至足心 黄帝蝦蟇经足大趾 余书部位同此二日在足内踝后足小阴 黄帝蝦蟇经外踝 余书部位同此三日股内余书部位同此四日腰及髀 外台秘要腰 余书部位同此五日口齿舌根咽悬壅及足指 外台秘要口内 余书部位同此六日手小指及脐下 外台秘要足小趾 黄帝蝦蟇经千金要方手阳明 余书部位同此七日内踝 余书部位同此八日足腕 蝦蟇经千金要方外台手腕 余书部位同此九日在阳明足趺交脉 黄帝蝦蟇经尻 余书部位同此十日腰背 余书部位同此一一日口齿鼻柱 黄帝蝦蟇经鼻柱及眉 千金翼方外台鼻柱 余书部位同此一二日发际 余书部位同此一三日人气在头，遂当两乳间黄帝蝦蟇经牙齿 余书部位同此一四日阳陵泉又胃管又手阳明黄帝蝦蟇经胃脘咽喉足阳明 外台胃脘阳明 余书部位同此一五日在巨虚上下廉 黄帝蝦蟇经遍身 余书部位同此一六日在足太阳目眦 黄帝蝦蟇经胃 明堂灸经 胸乳 余书部位同此一七日脊膂 黄帝蝦蟇经气冲及胁 千金翼方外台气冲 余书部位同此一八日在肾募下至髀股 黄帝蝦蟇经腹内 千金要方股内 余书部位同此一九日在委阳 黄帝蝦蟇经足跗阳明 余书部位同此二十日在外踝后京骨 黄帝蝦蟇经膝下 内踝少阴 余书部位同此二十一日足少阳目外次及耳后 黄帝蝦蟇经唇舌足小指 外台手小指 余书部位同此二十二日在缺盆、掖下 黄帝蝦蟇经伏兔 千金要方伏兔外踝 外台足外踝 余书部位同此二十三日在髀厌中 黄帝蝦蟇经肝 余书部位同此二十四日在脚外踝陷者中 黄帝蝦蟇经手阳明 余书部位同此二十五日在大阴至绝骨又太陵 黄帝蝦蟇经足阳明 余书部位同此二十六日在足厥阴大敦丛毛 黄帝蝦蟇经手足 千金要方手足胸 外台胸太阴