医药学论文-肝癌伴门静脉癌栓的治疗进展

作者：张宁宁【摘要】 肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率很高，而门静脉癌栓的出现表明肝癌已近中晚期，预后很差。随着对门静脉癌栓认识的深入和手术技术的改进，肝癌伴门静脉癌栓患者临床疗效有了较大幅度的提高。本文就近年来临床常用的手术治疗，肝动脉、门静脉置泵术，肝动脉栓塞化疗，肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗术，癌栓内无水酒精注射，门脉血管支架放置，超声消融术，放射疗法等治疗方法的进展及疗效等作一阐述。 【关键词】 肝肿瘤 门静脉 癌栓 治疗 综述文献肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国是居于第二位的癌 手。 于肝癌 病 ， ， 现 已近晚期， 中有 的患者伴有肝细胞癌及门静脉 第一 支 门静脉癌栓(portal vein tumor thrombi，PVTT)，常 认 手术治疗， 对 用消的方法 放治疗，大患者在内死，currency1 ，PVTT是“ 患者门静脉高、肝恶化、肝内fifl 及术后 ，进而疗效及预后的 要 。近年来国内者在治疗方法进 了”的， 了一进展，现 述。1 手术治疗”的治疗 患者 期和提高 。 要方法是在 HCC的currency1 ，肝 的门静脉 癌栓 有癌栓的门静脉进 栓，术后 动脉栓塞化疗、 治疗等”的综 治疗。等1 道，手术 ： 患者一 较 ，无明 等 要 性病肝于Child? Pugh A B 肝癌 在 肝，无肝 的 的currency1 一 支癌栓 门静脉 癌栓。 是： 癌， 癌栓 入门静脉降低门静脉力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险 作 术中肝癌 癌栓脱落进入门静脉的补救措施使后 治疗肝动脉栓塞化疗等顺利进 ， 患者的 期。Fukuda等2 道19 肝癌 门静脉癌栓 腔静脉癌栓患者， 手术治疗 仅 肿瘤，而currency1 门静脉癌栓、腔静脉癌栓， 化疗有效提高患者 期。 手术后总体活率 48.5%。Konishi等3认 ，果肝 耐受，肝 瘤 术联 门静脉 癌栓清是一有效的治疗方法， 患者 期， PVTT的根治性 、 早期肝癌 作了一个有益的尝试。近年来PVTT的手术治疗进展大致有 几方： 门静脉 栓术气囊导管栓术 静脉搭桥术门静脉 吻 术腔静脉 癌栓。目前临床常用的方法 肝 后，控制门静脉 ，放肝 门静脉，用铗钳 吸“ 头插入腔内等方式将 吸出， 用导管插入 理盐水冲吸。门静脉阻 放松后见血流喷出呈扇 ，提示癌栓已 去，缝 门静脉。术毕用B超即 检测门静脉 及 支，观察癌栓是否已完全清 。余业勤等4 用此法，患者术后 年、1年和2年 率 95.4%，47.0%和20.0%。但在实际操作中，用此方法有 难 将癌栓清 ，留癌栓 微小栓子肝内播散而导致 ，远期疗效 理想。随着认识的逐步深入，此法现已 再单独使用。2 肝动脉、门静脉置泵(drug delivery system，DDS)灌注化疗手术栓有 很难清 ，留癌栓 微小栓子肝内播散 导致 。 此，在肝癌 门静脉栓术的基础附加肝动脉、门静脉双插管埋置皮泵灌注化疗， 但 了肝肿瘤，清了门静脉癌栓，而 肝动脉、门静脉双灌注化疗有效地治疗余癌、癌栓， 余微小癌栓 肝内播散，减少 ，从而获 较 的近、远期疗效。DDS的指征 5： 术中 现 手术 者病 进 根治性 者根治性 倾向较大者 术后 间大于2年者。对于部 耐受剖腹查手术的肝癌 门脉癌栓患者，术中查 现肝内有fifl播散，肝硬化严 ，余肝体”小， 术后肝难 代偿的， 考虑 肝动脉、门静脉置泵术。目前DDS一 用术中胃十二指肠动脉 胃网膜 静脉插管 肝动脉 门静脉， 插管 肝动脉(HAI) 门静脉(PVI)，皮埋置 (DDS)， 用联 化疗和( ) 治疗， 向门静脉内灌注 化疗 和细胞 子，此方法有效地治疗门静脉癌栓， 的PVTT患者提 一 有效的治疗手 。Ando等6等 用低 顺 和5? FU对48 HCC PVTT的患者 皮置肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC)泵进 化疗。 中14 PVTT位于门静脉第二支，而 余34 PVTT位于门静脉第一 支 位于门静脉 ， 肝动脉灌注化疗，完全 者及 完全 者 4 和19 ( 率=48%)。手术后 1，2，3和5年的活率 45%，31%，25%和11%， 中位 间对于23个 者和25个无 者， 31.6( 8.3 76.9)和5.4( 1.9 29.0)，有 疗效(P<；0.001)及肝 作用(P=0.021)。 等7根 currency1的治疗方法将138 肝 于代偿期、术前 手术 的门静脉癌栓患者 4 ： 治疗 14、化疗 41 、手术 19 、手术 加化疗 64 术后 皮 肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE) 术中肝动脉置管(hepatic artery infusion，HAI)和( )门静脉置管(portal vein infusion，PVI)。手术 加化疗 中位 间13.4，术后0.5，1，2，3年 率 53.7%，37.6%，30.7%，14.0%而 治疗 中位 间3.5化疗 中位 间7.1手术 中位 间10.3手术 加化疗 中位 间明高于 3 (P<；0.05)。 于微小癌栓及微小 术前已在， 无法检查出来， 导致术后肝癌早期 ，疗效， 此， 作者认 在 肝癌和摘癌栓术后常化疗是要的。3 肝动脉栓塞化疗术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)对于无法 的肝癌病，肝动脉栓塞化疗术 认 是有效的治疗方法，但 对于肝癌 PVTT， 是门静脉 癌栓者， “ 肝 全，TACE currency1。近年来“者认 性肝癌 要 肝动脉 血，而门静脉癌栓血 要来于肝动脉及管 的fi细血管fl，肝动脉栓塞化疗术 但阻 肝肿瘤的血 ，currency1 对PVTT 栓塞化疗作用，从而 控制肝肿瘤、消癌栓的目的。门静脉癌栓 伴有的门静脉支 ，而 肝 本有 血死的力8， 此 性肝癌伴门静脉癌栓 TACE治疗是全的。Chung等9用TACE治疗110 肝癌 PVTT患者， ”加 TACE治疗， 果示有31 患者的瘤体癌栓完全性 部 性消 ，无一 出现严 1，2年 率 30%和18%。但有者10认 ，对伴有门静脉 支癌栓者 栓塞的进 ，而伴有门脉 癌栓者 currency1”的 用， 加 肝。 此 TACE 进一步小栓塞 ，减少对肝癌 的， 肝 ，已 减少 、提高 率的关键。即 肝动脉化疗栓塞 ， 超插管 瘤肝 的 血动脉，进 性栓塞。 性栓塞 阻 了肝动脉 血，currency1 阻 了肿瘤 的门静脉 血， 使肿瘤本及 膜 完全地死，减少了肿瘤 的几率。currency1 减少了” 癌 流 癌肝 ，对癌肝 微11。Katsumori等12 性化疗栓塞治疗HCC PVTT，0.5，1，2年 率 67%，44%和22%。TACE治疗 性肝癌伴门静脉癌栓的疗效已 fifl的 ， 有使肿瘤 血动脉栓塞、 部化疗 度高、全 小、 使对肝代偿性 大等。 手术病理 实TACE治疗 仅“ 瘤的死，“ 门静脉癌栓的死13。但 于支 及门脉血 等 ，单 TACE治疗效果 理想，难 完全栓塞肿瘤控制癌栓， 此，有要综 治疗方法 进一步提高疗效。4 肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗术肝 肿瘤血 90%来于肝动脉，但在瘤体的 ， 有门静脉 ，PVTT 门静脉肝动脉双血。 此，对肝 肿瘤及PVTT 肝动脉门静脉联 栓塞治疗， 阻 肝 肿瘤PVTT的双 血 ， 使肿瘤 及PVTT 于高 度的 癌 中， 控制肿瘤消癌栓的目的。目前肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗方法大体有 ：一是用 腹手术 肝动脉、门静脉双插管，皮埋置注 泵化疗二是在肝动脉栓塞化疗术的基础联 用皮肝 性门静脉栓塞化疗。 等14对38 肝癌 PVTT患者在 肝动脉栓塞化疗术的基础，联 用B超“导皮肝性门静脉化疗栓塞术，门静脉癌栓消 和小率 68.4%，肿瘤小率 76.3%1年，3年 率 73.7%，18.4%，远 单 肝动脉栓塞化疗术治疗 高，认 双灌注栓塞化疗是治疗肝癌 PVTT的有效方法，于单 肝动脉栓塞化疗术。 国 等15对47 肝内单个 2个 病 有门静脉癌栓者，对肝内肿瘤和门静脉癌栓进 TACE及 动脉间门静脉化疗灌注治疗。 果示联 患者6，12，24，36的总 率 98.9%，84.3%，46.7%和4.2%， 高于单 化疗 灌注 (P<；0.01)无门静脉癌栓 患者的总 率 近(P>；0.05)。5 癌栓内无水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)皮 PVTT PEI术，使无水酒精散入肿瘤细胞，“ 性 性、细胞脱水，导致 性死currency1 “ 化和小血管血栓 ，进了肿瘤的死。等16认 PEI对于小肝癌的疗效近于手术 ，5年 率大于90%对于大肝癌， TACE，在TACE间 期进 的PEI 治疗。PEI B超“导进 ，用细针 技术无 ，currency1 进 活检， 观察PEI疗效。礼务等17用此法治疗18 PVTT患者，38.9%的癌栓消 ，44.4%小 停 展，另有16.7%无效，认 只要 是散 填满型 严 肝硬化伴严 门静脉高 门静脉高度曲张的， 在超声“导 PEI治疗。Chan等18对1 术后余肝癌 PVTT的患者肝实部 肝动脉栓塞治疗及门脉癌栓的无水酒精注射治疗，随访18后未见肿瘤 现象。Yantamoto等19 道50 HCC伴PVTT的患者，用常TACE 治疗后12，再 B超 导向，皮肝 癌栓， 于癌栓内注射无水乙醇。 果示， 的准确度 100%，无严 ，癌栓部 /完全性死率 90%，狭窄闭塞的门静脉于术后再 ，1，2，3年的 率 92.5%，57.5%和20%。PEI是目前常用治疗PVTT手 之一，有一疗效，但 要副作用是较明的疼痛。 此，掌握 要要的 痛是 技术的关键， 部 门静脉已 癌栓填满 肝内出现个病 ，临床常见 注射的酒精 在癌栓内 留 持久的 作用，所 法的 用较窄，用于术后的 助治疗。 作者：张宁宁 6 门脉血管支架放置位于门静脉 的PVTT 对于 满型的PVTT，患者 表现急性肝门静脉高、急性消化道大出血，“ 顽性腹水，导致肝。此 门静脉梗阻 支架置放， 降低门脉。有者认 门脉血管支架放置 建门脉血流，改善门脉高， 患者 期，是一个 对全、 及有效的治疗方法20。Yamakado等20对21 PVTT的患者实施支架置放术，全部 。门静脉力 （25.37.4）mmHg降 （22.46.6）mmHg(P<；0.01)，消化道出血和腹水 状 明改善。1患者 门静脉出现肝动脉假性动脉瘤，无 严 。支架平 间 12.4。15术后进 TACE，0.5，1，2年 率 64.2%，29.2%和29.2%。7 超声消融术超声消融术( ultrasonic disruption)是利用低频高强度超声波作用于癌细胞，“ 的细胞效 ，改细胞膜的 透性，“ 细胞 态和化，DNA 裂、染色体畸、细胞融解等21-22。程群等23建立兔异 门静脉癌栓模型，超声消融术治疗肝癌门静脉癌栓的 性。 果消融前后，门静脉 畅度 0恢 100%，门静脉力 23.2 cmH2O降 14.3 cmH2O。兔活 间 1.8 h 8.0 h。体实验 现超声消融 死大部 癌细胞。程群等24利用体超声消融Walker? 256癌细胞后， 电镜观察 现：癌细胞膜破裂、细胞 紊乱 清、核染色碎裂，提示细胞已受 严 的。流式细胞仪检查 现，随着超声 的增大，细胞S期降，G2+M期增加，提示细胞 抑制，放射敏感性增加。但 了排超声消融术后癌细胞的 ， 彻底 死癌细胞，还须配 治疗（化 治疗、放射治疗 疫治疗）来 理想的疗效23。8 放射疗法门静脉 满癌栓的肝癌若 手术 ， TACE治疗25，用放射治疗 一的疗效。曾昭冲等26对11 手术的肝癌 门静脉 支癌栓 腔静脉癌栓患者 放射治疗，总放射 4060 Gy， 果5 (45%)癌栓完全消 ，中位 期12，1年 率55%。近年来有者对门静脉癌栓进 立体向三 放射治疗， 联 TACE治疗PVTT 了较 的疗效。Yamada等27用 PVTT 靶 进 三 放疗(总 60 Gy)联 TACE 治疗19 HCC PVTT患者，客观有效率 57.9%1，2年 率 40.6%和10.2%，中位 期7.0，PVTT 有currency1程度的小。Huang等28对41 手术 的HCC PVTT患者 TACE加PVT部位放射治疗，对所有患者而言， 中位 间 从 始照射 10而对于放疗完全 者， 中位 间17 完全者中位 间8而无 者，中位 间仅 4，而中 析表明，PVTT对放疗的 者 期明提高(P=0.001)。综所述，HCC PVTT患者的治疗是临床的一个难。PVTT 是导致肝癌肝内 和患者 的最 要的 。纵观PVTT患者的总体预后，目前 于较低水平，无法手术治疗的患者， 3年 率几乎 0。手术后 各 综 治疗的门静脉 PVTT患者，3，5年 率仅 20%，029。 此，肝癌 PVTT的治疗 ”的综 治疗 ，加之新的治疗方法 治疗、基 治疗的 用，希望进一步提高肝癌 PVTT的疗效， 患者的 期。【参考文献】 1 ，黄 . 肝癌治疗进展J. 四川医，2005，26(3)：273-275.2 Fukuda S， Okuda K， Imamura M， et al. 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