内科常见病、多发病的急诊处理、诊疗规范及转诊要求.doc

一、发热1 定义：指的是致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。按体温状况，发热分为：低热37.3-38度，中等发热：38.1-39度，高热：39.1-41度；超高热：41度以上。热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。2 伴随症状 起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等。 伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血等。 伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道感染 伴肝脾肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。 伴有出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等。 伴腹痛者：应问清部位、性质、传到及牙痛等情况。 伴皮疹者：应了解出疹顺序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 伴有昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。3 相关检查 （1）常规检查：血、尿、便常规 （2）器械检查：可以根据病情需要选择B超、X线检查等。4 急诊处理 （1）一般处理 （2）降温 （3）病因治疗 （4）防止并发症发生注意：（1） 必须详细询问病史（包括流行病史）、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，做出恰当处理。（2） 一时难以确诊时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理。（3） 合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热。（4） 根据临床特征进行处理，应严密动态观察。5 转诊要求经初步处理后发热反复或者效果差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。二、咯血1 定义：喉部以下的肺组织（气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称为咯血，是一种临床常见症状。2 诊断 结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因 （1）病史性质：经口腔突出的血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血以及上消化道呕血相鉴别。年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者肺癌的可能性较大。咯血量：如肺癌多为血痰或少量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿风心病二狭。 既往史：幼年患麻风或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳浓痰的病人多为支气管扩张；有生食螃蟹与蝲蛄者应考虑肺吸虫病。 （2）伴随症状和体征 咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。 咯血伴发热、咳嗽、可大量浓痰者多见于肺脓肿。 反复咳嗽、咳浓痰，不伴发热者多见于支气管扩张。 原有房颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。 伴有粘膜、皮下出血等全身出血倾向的要考虑血液系统疾病。 肺部听到局限性哮鸣音提示有气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。 慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指。3 相关检查 （1）血液学检查：血常规、肝功能、肾功能 （2）病原学检查（痰液检查） （3）X线胸片：多数肺部疾病常规胸片可见病变。 （4）CT及MRI （5）支气管镜检查： （6）肺血管造影 （7）其他：心电图、肺核素扫描等。4 急诊处理（1）内科治疗：1.药物治疗：止血药治疗（抗纤溶及加强凝血） 非止血药物治疗（垂体后叶素、催产素） 2.亚冬眠疗法 3.经纤维支气管镜止血 4.基础治疗 5.对症治疗及原发病治疗 （2）介入治疗 支气管动脉栓塞术（3）外科治疗 肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术及萎陷疗法。5 转诊要求经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者，给予止血及对症处理维持病人生命体征平稳，再向上级医院转诊。三、气胸1定义和分类：是由于各种原因引起胸膜破裂，使气体进入胸膜腔所致。按裂口特点及胸内压可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三类。2 临床表现： 气胸的症状轻重取决于气胸的发生速度，进气量的多少，以引起气胸的肺病的程度。 （1）胸痛突然发生，可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生在气胸的一侧，咳嗽和深吸气时加剧。 （2）呼吸困难与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显病变，肺功能良好。一侧肺萎缩小于20%者，无任何表现，当一侧肺萎缩超过90%时才出现轻度呼吸困难，原有慢性肺疾病、体弱、年老，肺压缩仅10%，也可出现严重的呼吸困难。有些病人还会出现进行性呼吸困难， （3）咳嗽多为干咳，合并脓胸的咳出脓性痰。 （4）休克多发生于张力性气胸，而未及时抢救的病人。病人出呼吸困难加重外，有紫绀、满头大汗、四肢发凉、脉搏细弱、血压下降，可很快昏迷，甚至死亡。3 相关检查（1）生理学检查：患侧呼吸音减弱，心音偏向对侧，有时颈部有捻发音。（2）X线胸片：患侧胸廓肺野呈高透光性，而且没有支气管显影，旁边甚至对侧肺叶的萎缩，纵膈及心脏向对侧偏斜。（3）胸膜腔造影、CT、心电图、B超等等。4 急诊处理（1）一般处理：各型气胸患者均需卧床休息，限制活动，肺萎缩小于20%时无需抽气，可给予镇咳、止痛等对症治疗。有感染时根据症状选用适当的抗生素。（2）急性气胸的处理：抽气减压促进早复张是气胸急症处理的关键。 抽气：肺压缩大于20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的患者，抽