小儿腹泻病的诊断与治疗 .ppt

1 儿科学 PEDIATRICS InfantileDiarrhea 婴幼儿腹泻 2 3 4 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 5 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 6 一 总论 概念 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病 临床上主要是腹泻和呕吐 严重病例伴有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 季节 四季均可发病 病毒性 秋末 春初 细菌性 夏季 非感染性腹泻 各季节 7 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 8 分类 按病因分 感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫等非感染性 饮食性 气候性 其他因素 按病程分 急性 2周迁延性 2周至2个月慢性 2个月按病情分 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 9 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 10 二 易感因素 1 消化系统发育不健全胃酸分泌低 消化酶量分泌少 酶活性低 婴儿饮食质和量变化较快 婴幼儿水代谢旺盛 对缺水的耐受力差 一旦失水容易发生体液紊乱 婴儿时期神经 内分泌 循环 肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊乱 11 12 2 免疫系统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 13 14 3 正常肠道菌群未建立 肠道菌群失调 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入 15 4 婴儿生长发育较快 所需营养物质较多 胃肠负担较重 易发生消化不良 5 人工喂养比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍牛乳营养成分的破坏 乳具的消毒 16 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 Howieetal1990 人工喂养婴儿易肠道感染 17 易肠道菌群失调 18 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 19 肠道内感染 病原经粪 口途径 三 病因 20 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 21 5岁以下儿童死于轮状病毒感染者 22 全球轮状病毒感染状况 23 美国每年轮状病毒感染状况 24 轮状病毒的结构与功能 1973年澳大利亚BishopRF电镜发现人类humanrotavirus轮状病毒 RV 属呼肠病毒科RV属 电镜下 65 75nm的20面体 核心45 50nm 周围包绕二层壳体 内壳有22 24个辐射状结构亚单位 伸出与外壳汇合成车轮状 故称轮状病毒 常温下存活7个月 耐酸 不能被胃酸破坏 20 C可长期保存 25 PhotoCredit F P Williams U S EnvironmentalProtectionAgency AdaptedfromParasharetal EmergInftDis199814 4 561 570 粪便中的轮状病毒颗粒 26 27 细菌 致腹泻大肠杆菌致病性enteropathogenicE coliEPEC产毒性enterotoxigenicE coliETEC侵袭性enteroinvasiveE coliEIEC出血性enterhemorrhagicE coliEHEC粘附 集聚性enteroadherentaggregativeE coliEAEC 28 真菌 fungi 白色念珠菌 原虫 protozoa 梨形鞭毛虫 阿米巴原虫 空肠弯曲菌 campylobacterjejuni 耶尔森菌 Yersiniaenterocolitica 其他 沙门菌 鼠伤寒 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯菌等 29 抗生素相关性腹泻 antibiotic associateddiarrhea AAD 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调 肠道正常菌群减少 耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎 30 非感染性因素 饮食因素 食物质和量的变化 过早喂淀粉和脂肪食物 过敏性腹泻 对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶 主要是乳糖酶缺乏或活性降低 31 非感染性因素 气候因素 冷 肠蠕动增强 热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 32 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 33 四 发病机制 渗透性 腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性 腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性 腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常 性腹泻 肠道运动功能异常 不少腹泻并非由某种单一机制引起 而是在多种机制共同作用下发生的 34 35 RV由11个基因片断组成 分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白 NSP4 非结构蛋白4 与发病机制关系密切 RV引起腹泻的机制 研究进展 36 A组RV病毒基因组功能 37 NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂 通过以下方式发挥作用 作用于固有层细胞 激活Cl 分泌和水的外流 改变上皮细胞的完整性 从而影响细胞膜的通透性 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2 激活通道 导致分泌增加 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞 扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染效应 直接作用于肠道神经系统 ENS 类似于霍乱毒素引起的腹泻 38 39 40 侵袭性细菌在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变 充血 肿胀 炎性细胞浸润 渗出和溃疡 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制 41 42 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 43 五 临床表现 按病程分类 急性腹泻 连续病程 2周迁延性腹泻 2周至2个月慢性腹泻 2个月 根据腹泻的严重程度 轻型腹泻重型腹泻 44 脱水 dehydration 由于呕吐 腹泻丢失体液和摄入量不足 使体液总量尤其细胞外液减少 导致不同程度脱水 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同 造成体液渗透压变化 导致不同性质脱水 按脱水程度分 轻 中 重度脱水按脱水性质分 低渗 等渗 高渗性脱水 45 46 47 口唇干燥 皲裂 48 皮肤弹性下降 49 脱水程度及表现 轻度中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 50 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种 等渗性脱水 isotonicdehydration 常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na等比例丢失 血Na在130 150mmol L之间 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 1 51 2 低渗性脱水 hypotonicdehydration 细胞外液减少 渗透压下降水向细胞内转移 脑细胞内水肿 头痛 嗜睡 抽搐 昏迷 细胞外液明显减少血容量明显减少休克 四肢凉 脉弱 尿少或无尿 52 高渗性脱水 hypertonicdehydration 常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 3 53 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 54 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 原因 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少 热卡不足 肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 55 代谢性酸中毒 分度 正常PH 7 35 7 45HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 56 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 kussmaulsbreathing 呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心 呕吐 代谢性酸中毒 57 低钾血症 hypokalcemia 血清K 3 5mmol L 正常血清钾 3 5 5 5mmol L原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少 入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾 58 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 59 低钾血症 临床特点 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 表现心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降碱中毒 60 低钙和低镁血症 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 61 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 62 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 63 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 64 轮状病毒肠炎病原体 人类轮状病毒 HRV 发病季节 秋冬寒冷季节多见 发病年龄 多见于6个月 2岁婴幼症状 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 呕吐常先于腹泻出现 全身感染中毒症状较轻 六 几种常见类型肠炎的临床特点 1 65 大便性状 稀水蛋花汤样 无腥臭味 少量白细胞 脱水 多为等渗性脱水 伴酸中毒和电解质紊乱 并发症 可侵犯肠道外脏器 引起惊厥 心肌受累等 预后 自限性疾病 病程3 8天 病毒抗原检测 感染后1 3天既有病毒从大便排出 最长可达6天 可检测出病毒抗原 66 产毒性细菌引起的肠炎发病季节 多发生在夏季 症状 起病较急 腹泻和呕吐 无明显全身感染中毒症状 大便 水样或蛋花样 无粘液脓血 镜检无白细胞 脱水 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 预后 自限性疾病 自然病程3 7天 2 67 侵袭性细菌引起的肠炎 可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病 伴有高热 腹泻频繁 大便呈粘液状 带脓血 有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克 粪便培养可以找到相应的致病菌 3 68 不同病原腹泻病临床特点 69 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 70 七 迁延性腹泻急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 人工喂养 营养不良婴幼儿患病率高 其原因为 胃黏膜萎缩 胃液酸度降低 使胃杀菌屏障作用明显减弱 细菌和酵母菌大量繁殖 肠黏膜变薄 绒毛萎缩 变性 细胞脱落增加 双糖酶活性降低 吸收面积减少 引起各种营养物质的消化吸收不良 71 72 如果腹泻 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 73 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 74 临床诊断 根据病程 根据病情 实验室检查 白细胞 病毒 降低细菌 升高便常规 便培养血气 Na K Cl Mg2 Ca2 病毒分离 病毒抗体检测 八 诊断 75 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 76 九 鉴别诊断 生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿 外观虚胖 常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外 食欲好 生长发育不受限添加辅食后 大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型 77 阿米巴痢疾 暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体 78 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 79 十 治疗 原则 调整和继续饮食 不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理 对症治疗 预防并发症 80 合理用药 抗生素治疗 病毒性肠炎 不需抗生素治疗细菌性肠炎 特别是侵袭性肠炎 应早期应用抗生素 磷霉素钙 黄连素 痢特灵 氨苄青霉素等微生态制剂 调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻 应用助消化性药物 81 黏膜保护剂 吸收病原和毒素 增强黏膜屏障作用 止吐药物 一般不用止泻剂 如洛哌丁醇 鸦片酊等 因为有抑制胃肠动力 可增加细菌繁殖和毒素的吸收 对感染性腹泻有时是很危险的 82 护理和对症治疗 消毒隔离 避免感染性腹泻的传播勤换尿布 预防上行性尿路感染尿布皮炎仔细观察 腹泻次数 尿量 水的补充严密监测出入水量 控制不同阶段的输液速度呕吐的管理腹胀的管理 83 液体疗法 fluidtherapy 84 电解质溶液 0 9 氯化钠 NS 为等渗液 含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 3 氯化钠溶液 用于纠正低钠血症 5 碳酸氢钠 NB 碱性溶液 用于纠正酸中毒 稀释3 6倍的1 4 溶液为等渗液 10 氯化钾 配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症 85 混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB10 KCl2 1等张含钠液 2150030471 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015244 3 2液 2 3张 43250020331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009生理维持液 1 3张 1450097 5 86 口服补液盐 oralrehydrationsalt ORS WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠2 9KCl1 5葡萄糖13 5水1000ml该配方中各种电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol L C1 65mmol L枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 总渗透压为245mOsm L 87 88 口服补液盐 ORS 2 Glucose 保证钠水吸收渗透压接近血浆 2 3张 配方Na K Cl 浓度纠正丢失枸橼酸钠 NaHCO3纠酸 89 口服补液疗法 ORT 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h内将累积损失补足 少量多次 90 口服补液疗法 ORT 注意事项 ORS含K 20mmol L 0 15 若低钾 需额外补钾 ORS中HCO3 30mmol L 若存在酸中毒 需额外纠酸 病毒性肠炎时 应稀释使用 以免电解质过量 因病毒性肠炎大便Na 低 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L 91 静脉补液 适应证 中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐 腹胀严重者 三定 补液总量补液种类补液速度原则 先快后慢 先浓后淡 有尿补钾 抽搐补钙 92 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持量 累积量继续损失量生理维持量总量 ml 轻度脱水5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180 93 累积损失量 等渗性脱水1 2张常用1 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 5 1 3张常用生理维持液 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2张液体 常用1 1液 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液